潘紅英，朱陳萍，葉志弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

護(hù)理質(zhì)量是指護(hù)理工作為患者提供護(hù)理技術(shù)和護(hù)理服務(wù)的效果和程度，是護(hù)理過(guò)程中的客觀表現(xiàn)，是衡量護(hù)理管理水平、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)水平和工作效果的重要標(biāo)識(shí)[1]。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度是護(hù)理管理的中心任務(wù)，也是醫(yī)院工作的主要目標(biāo)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生改革的深化、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范服務(wù)工程”的全面展開(kāi)，確?；颊叩玫絻?yōu)質(zhì)、安全、滿意的護(hù)理服務(wù)顯得尤為重要。本院在歷經(jīng)3次美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(Joint Commission International, JCI)評(píng)鑒的基礎(chǔ)上，參照美國(guó)磁性醫(yī)院建設(shè)的要求，建立了一套比較全面的護(hù)理質(zhì)量管理體系，現(xiàn)將護(hù)理質(zhì)量管理體系內(nèi)涵及應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 建立護(hù)理質(zhì)量管理體系

1.1.1 護(hù)理質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職責(zé) 成立三級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)，通過(guò)落實(shí)各部門的質(zhì)量改進(jìn)和安全計(jì)劃，完善質(zhì)量保證程序，為臨床護(hù)士提供一個(gè)積極參與護(hù)理質(zhì)量管理的平臺(tái)[2，3]。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量管理的最高組織，由院長(zhǎng)任主席；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)由護(hù)理副院長(zhǎng)任主席，在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)促進(jìn)全院護(hù)理單元質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃在各護(hù)理部門的落實(shí)，完善各護(hù)理單元質(zhì)量保證程序，定期報(bào)告質(zhì)量檢查結(jié)果，設(shè)立護(hù)理相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)小組，了解各小組質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)情況，定期聽(tīng)取匯報(bào)；護(hù)理單元質(zhì)量管理委員會(huì)由護(hù)士長(zhǎng)任主席，護(hù)理單元質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)向護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)負(fù)責(zé)，在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本護(hù)理單元質(zhì)量控制資料的收集和反饋，組織討論，并提出改進(jìn)意見(jiàn)，各護(hù)理單元每年完成1～2個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目，并在全院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)例會(huì)上作匯報(bào)和分享。

1.1.2 制定護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo) 根據(jù)JCI的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)磁性醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)以及美國(guó)質(zhì)量管理論壇質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，制定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)除給藥錯(cuò)誤(全院性的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo))外設(shè)置了護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)(見(jiàn)表1)、護(hù)理核心制度及安全管理指標(biāo)(見(jiàn)表2)、護(hù)理人員管理指標(biāo)(見(jiàn)表3)。各指標(biāo)內(nèi)涵包括監(jiān)測(cè)指標(biāo)名稱、監(jiān)測(cè)內(nèi)容、監(jiān)測(cè)目標(biāo)/基準(zhǔn)值、監(jiān)測(cè)方法，其中各項(xiàng)指標(biāo)基準(zhǔn)對(duì)照來(lái)源于衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳頒布的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心公布的信息，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)公布的信息、文獻(xiàn)，中國(guó)壓瘡網(wǎng)以及內(nèi)部的資料。

1.1.3 制定意外事件上報(bào)制度 意外事件是指與常規(guī)治療、護(hù)理產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果不相符合的非正常事件；重大意外事件是指由于各種原因?qū)е禄颊咭馔馑劳龌蛑饕δ苡谰眯詥适?與患者自然疾病過(guò)程或患者基礎(chǔ)狀況無(wú)關(guān))的事件。醫(yī)院遵循“人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)”“根據(jù)85-15定律,質(zhì)量問(wèn)題的原因,85%是系統(tǒng)設(shè)計(jì)、程序或流程的不合理,而個(gè)體因素僅占15%”的理念和無(wú)懲罰的理念[4，5]，制定意外事件上報(bào)制度和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)流程，鼓勵(lì)員工積極上報(bào)意外事件并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

1.1.4 編制近似錯(cuò)誤報(bào)表 內(nèi)容為日期、近似錯(cuò)誤名稱、如何發(fā)現(xiàn)、采取的措施、你認(rèn)為發(fā)生該錯(cuò)誤的原因、你認(rèn)為應(yīng)如何預(yù)防、發(fā)現(xiàn)人姓名。

表2 護(hù)理核心制度及安全管理指標(biāo)

(續(xù)表2)

表3 護(hù)理人員管理指標(biāo)

1.2 護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施

1.2.1 質(zhì)量管理指標(biāo)監(jiān)控 對(duì)每個(gè)護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)建立標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)清單，由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及各質(zhì)量改進(jìn)小組巡查和護(hù)理單元質(zhì)量管理委員會(huì)自查。各級(jí)檢查人員統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和檢查方法，從而使評(píng)價(jià)同質(zhì)化。檢查結(jié)果匯報(bào)制定統(tǒng)一格式，內(nèi)容有項(xiàng)目名稱、檢查時(shí)間、小組成員、目的、檢查方法、檢查結(jié)果、與基準(zhǔn)值對(duì)照存在的問(wèn)題、改進(jìn)建議、持續(xù)追蹤內(nèi)容及方法。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)和護(hù)理核心制度及安全管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)由相應(yīng)的委員會(huì)和質(zhì)量改進(jìn)小組負(fù)責(zé)，護(hù)理人員管理指標(biāo)由護(hù)理副院長(zhǎng)秘書負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并分析。

1.2.2 意外事件及近似錯(cuò)誤分析 意外事件和近似錯(cuò)誤由發(fā)現(xiàn)者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)審核。護(hù)理質(zhì)量管理辦公室進(jìn)行分類，對(duì)一般意外事件在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行分享和分析，對(duì)重復(fù)發(fā)生的意外事件由相關(guān)人員組成質(zhì)量改進(jìn)小組進(jìn)行改進(jìn)；對(duì)重大意外事件立即進(jìn)行根本原因分析，防止類似錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生；對(duì)近似錯(cuò)誤每半年分析1次，根據(jù)報(bào)告內(nèi)容對(duì)系統(tǒng)、流程的潛在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)行前饋控制，避免發(fā)生意外事件。

1.2.3 護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)監(jiān)控結(jié)果的處理

1.2.3.1 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期分析處理 質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控結(jié)果在每季度1次的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)，分析存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)實(shí)施。全面質(zhì)量保證、患者滿意度等部分質(zhì)量檢查結(jié)果以排行榜形式公布下發(fā)給各護(hù)理單元。

1.2.3.2 護(hù)理單元質(zhì)量管理委員會(huì)分析處理 護(hù)理單元對(duì)自查和上級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在護(hù)理單元質(zhì)量管理委員會(huì)上進(jìn)行討論分析，提供并落實(shí)執(zhí)行改進(jìn)措施，對(duì)措施實(shí)施后的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 對(duì)多部門引起的或復(fù)雜不易解決的問(wèn)題成立質(zhì)量改進(jìn)小組進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)主要采用FOCUS-PDCA模式和醫(yī)院失效模式效應(yīng)分析[5]。項(xiàng)目結(jié)束后在每季度1次的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上用PPT形式匯報(bào)，對(duì)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)并進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

2 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)護(hù)理質(zhì)量管理體系建立并實(shí)施管理2年后全院護(hù)理質(zhì)量巡查指標(biāo)結(jié)果及意外事件上報(bào)數(shù)、近似錯(cuò)誤報(bào)告數(shù)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

2.2 結(jié)果

2.2.1 護(hù)理人員管理情況 2011年1月至2012年12月，本院有護(hù)士989人，男27人，女962人；平均年齡31.4歲；本科及以上817人占82%，大專116人占12%，中專56人占6%；職稱：高級(jí)23人占2.3%，中級(jí)302人占30.5%，初級(jí)664人占67.2%。實(shí)際開(kāi)放床位與病房護(hù)士比1∶0.44，監(jiān)護(hù)室的床位與護(hù)士比1∶2.5，臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士的99.7%。護(hù)士長(zhǎng)上崗管理培訓(xùn)率100%，主管護(hù)師及以上職稱的一類學(xué)分完成率達(dá)到100%。本院實(shí)習(xí)生錄用率為93%。護(hù)士滿意度52.88分(滿分60分)；平均離職率為2.8%，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到目標(biāo)。

2.2.2 指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果 2年度護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表4、護(hù)理核心制度及安全管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表5。

2.2.3 意外事件及近似錯(cuò)誤情況 2年度發(fā)生意外事件1 677起，均為主動(dòng)上報(bào)，無(wú)重大意外事件發(fā)生。藥物近似錯(cuò)誤攔截率從7.95/千床日升至9.89/千床日，給藥錯(cuò)誤發(fā)生率從0.51次/千床日降至0.42/千床日。

2.2.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目 2011年完成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)31項(xiàng)，其中多部門合作項(xiàng)目占51.61%；2012年完成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目45項(xiàng)，其中多部門合作項(xiàng)目占77.78%。

表4 護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果

表5 護(hù)理核心制度及安全管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 體 會(huì)

3.1 三級(jí)管理體系是護(hù)理質(zhì)量管理的組織保障 在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)戰(zhàn)略性計(jì)劃所確定的目標(biāo)指導(dǎo)下，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)結(jié)合臨床工作實(shí)際，制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)并組織實(shí)施、監(jiān)測(cè)，護(hù)理單元質(zhì)量管理委員會(huì)執(zhí)行質(zhì)量監(jiān)控，定期為相關(guān)部門提供質(zhì)量改進(jìn)和患者安全方面的信息。三級(jí)質(zhì)量控制組織架構(gòu)的整體功能，使醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量形成嚴(yán)密的“自我控制”“同級(jí)控制”“逐級(jí)控制”的質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施前饋質(zhì)量控制、環(huán)節(jié)交叉控制、終末全面控制[6]，為全面開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量控制提供組織保障。

3.2 結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式是護(hù)理質(zhì)量控制的理論基礎(chǔ) 結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式包括結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)[7]。本院采用該理論模式將護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分為護(hù)理人員管理指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)、護(hù)理核心制度及安全管理指標(biāo)，實(shí)踐表明，這些質(zhì)量指標(biāo)實(shí)現(xiàn)了組織管理科學(xué)化、工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

3.3 應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量管理體系的優(yōu)勢(shì)

3.3.1 提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立有助于提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)最早由美國(guó)醫(yī)療健康研究與質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)(the agency for healthcare research and quality,AHRQ)提出，包括預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)(prevent quality indicators,PQIs)、住院患者質(zhì)量指標(biāo)(inpatient quality indicators,IQIs)、患者安全指標(biāo)(patient safety indicators,PSIs)和兒科質(zhì)量指標(biāo)(pediatric quality indicators,PDIs)[8，9]。參考護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)內(nèi)容結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況建立本院護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，用于監(jiān)測(cè)安全實(shí)踐和推動(dòng)改進(jìn)，最終目的在于消除和減少不良事件的發(fā)生。護(hù)理核心制度和安全管理指標(biāo)的建立有助于過(guò)程質(zhì)量的管理，提高核心制度的落實(shí)率，從而保障患者安全。本文資料顯示，建立護(hù)理質(zhì)量管理體系后，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率、跌倒/墜床發(fā)生率等敏感指標(biāo)逐年下降，基礎(chǔ)護(hù)理、應(yīng)急護(hù)理及?？谱o(hù)理質(zhì)量逐年提高。

3.3.2 提高了護(hù)士的工作積極性和管理能力 護(hù)理質(zhì)量管理體系的實(shí)施，按目標(biāo)合理配置護(hù)理人力資源，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，有利于護(hù)理學(xué)科發(fā)展及護(hù)理人才隊(duì)伍的培養(yǎng)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種以追求更高的過(guò)程效果和效率為目標(biāo)的持續(xù)活動(dòng)，注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，通過(guò)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，護(hù)理管理者在工作中能夠用科學(xué)的方法主動(dòng)尋找問(wèn)題并解決問(wèn)題，分層次及參與式管理方式能最大程度發(fā)揮護(hù)士的積極性、創(chuàng)造性，提高了護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)和管理能力，利于全院范圍內(nèi)資源共享，形成了人人參與質(zhì)量管理的質(zhì)量文化，提高管理效率[10,11]。本文資料顯示，護(hù)士對(duì)工作滿意度評(píng)分52.88分(滿分60分)，完成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目76項(xiàng)。

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