(1 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科 610072;2 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科 610072)

肛瘺是由肛門直腸周圍間隙感染或疾病、損傷、異物等導致肛管或直腸與肛周皮膚之間的一種異常通道，稱為肛門直腸瘺，簡稱肛瘺。國內(nèi)有報道對肛瘺患者流行病學特征分析, 各個年齡均可發(fā)病,但肛瘺患者多見于20～40歲的青壯年,男性患者是女性的4.15倍[1]。本課題經(jīng)過科學論證后選擇放射狀多切口部分縫合加浮線引流術為此次臨床觀察對象。通過臨床實踐，我們認為放射狀多切口部分縫合加浮線引流術式在復雜性肛瘺的手術治療中，治愈率高、肛門括約肌功能保存較好，同時能夠達到術中出血少、病程短、愈合瘢痕少等比較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》[2]:(1)有肛周膿腫病史或病灶有外口，管道，內(nèi)口特征。(2)具有一個以上內(nèi)口，或兩個以上外口或瘺管。 (3)內(nèi)口位于肛竇附近。

1.2 納入標準 (1)除皮下瘺外的高位、低位復雜性肛瘺者。且內(nèi)口明確的非特異性感染的肛瘺。(2)年齡在18～65歲之間。(3)對研究人員觀察和治療有良好的依從性、自愿參加。(4)簽署手術同意書,簽署知情同意書。

1.3 排除標準 (1)年齡在18歲以下或65歲以上者；妊娠或哺乳期婦女。(2)合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病；精神病患者。(3)合并肛管直腸腫瘤，克隆氏病，潰瘍性結腸炎的患者。(4)肛瘺曾手術治療復發(fā)者。(5)排除瘢痕體質(zhì)者。

1.4 病例來源 嚴格按照納入標準和排除標準，選擇病例均來自2010年10月至2012 年10月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科住院病例。

1.5 分組及一般情況 將134例符合納入標準的病例按入院順序編號，隨機分為觀察組和對照組，每組各67例。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對兩組一般情況進行分析，具體情況見表1。

表1 兩組病例性別構成年齡分布情況分析

1.6 治療方法

1.6.1 術前準備(1)完善術前檢查：完成血細胞分析、血型、小便常規(guī)、生化全套、出凝血時間、手術全套、十二導聯(lián)心電圖(必要時作心功能測定)、 腹部超聲多普勒檢查、胸片,必要時行電子纖維結腸鏡、組織病理活檢等，明確手術適應癥，排除手術禁忌證。(2)術前溝通：手術前患者往往比較緊張、焦慮，做好患者的思想工作，消除其手術恐懼心理。告知患者及家屬手術中存在的風險及術后注意事項，簽訂麻醉同意書及手術同意書。(3)飲食：術前照常進食。但應告知患者忌辛辣，選擇清淡飲食。(4)皮膚準備：術前告知患者清洗會陰部，術晨備皮。(5)腸道準備：肥皂水灌腸。采用5%中性肥皂水，混入800～1200 mL溫開水中，通過灌腸器注入直腸，囑患者保留5～10 min后排便2～3次，直至排空下段腸道。若結腸糞塊排空不理想，可反復多次灌腸，直至充分排空為止。

1.6.2 麻醉方法 兩組病例均采用腰俞穴麻醉(低位骶管阻滯麻醉) 。

1.6.3 手術方法 觀察組：采用放射狀多切口部分縫合加浮線引流術。首先于肛緣外放射開切開外口，此為輔助切口，由此探查瘺管走向，深度及與內(nèi)口的關系，在內(nèi)口對應處放射狀切開至肛緣外4～5 cm，充分顯露病灶，徹底清除內(nèi)口及原發(fā)感染灶。由輔助切口進入經(jīng)瘺管管腔實現(xiàn)主輔切口交通，搔刮管壁，擴大管腔，使引流通暢。主輔切口之間以橡皮條浮線引流，7～10 d后拆除。若主輔切口之間的夾角大于90°，則在其中間再做一放射狀輔助切口，遠端輔助切口可部分全層縫合。清除括約肌斷端處的瘺管管壁，對合括約肌斷端縫合數(shù)針，部分修復肛門內(nèi)外括約肌，閉合其下方的腔隙，肛管肛緣處僅留皮膚皮下切口作引流。若瘺管穿行的括約肌較厚，則內(nèi)口處以橡皮筋掛線。

對照組：采用切開縫合內(nèi)口引流術。由外口順瘺管走向切開管壁，清除或搔刮管壁，切口與主引流口相連，在內(nèi)口對應處放射狀切開至肛緣外4～5 cm，此為主引流口，充分顯露病灶，徹底清除內(nèi)口及原發(fā)感染灶。若瘺管穿行的括約肌較厚，則內(nèi)口處以橡皮筋掛線。

1.6.4 術后處理 按常規(guī)給予頭孢類加甲硝唑靜脈點滴3～5 d治療，頭孢類過敏者改用喹諾酮類加甲硝唑靜脈點滴3～5 d治療。術后每日用紫草油紗條換藥。

1.7 觀察指標和評價標準

1.7.1 術中出血量 考慮到手術出血的分散及切口出血難以收集計量，采取間接評估出血的方法，利用手術中每塊紗布浸潤后的吸血量(約5 mL)計算術中出血。術中采取的紗布規(guī)格，平鋪面積約為17 cm×30 cm。在本次臨床試驗中，我們分別選取三個分界點(10 mL、20 mL、30 mL)進行統(tǒng)計分析。

1.7.2 術后并發(fā)癥 參見表2。

表2 術后并發(fā)癥評價標準

注：術后疼痛按照WHO的疼痛分級標準[3]劃分；排尿障礙按照成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科臨床排尿障礙

處理方式分級

1.7.3 瘢痕形成及相關并發(fā)癥的發(fā)生情況 術后3個月對瘢痕的形成和相關并發(fā)癥的評估。參照《現(xiàn)代瘢痕治療學》[4]以及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]，制訂評判標準。(1)創(chuàng)面瘢痕形成情況：I度：無疼痛、瘙癢，瘢痕軟化、變平，觸之柔軟、無硬結或索狀條痕；Ⅱ度：疼痛、瘙癢基本消失或較輕，瘢痕較軟、較小，觸之略隆起增厚 ；Ⅲ度 ：疼痛、瘙癢明顯，瘢痕較硬、較大， 觸之有硬結或索狀條痕。(2)瘢痕相關的并發(fā)癥。I度：外觀肛門正常，無位置偏移，無滲液和分泌物；Ⅱ度：外觀肛門有輕度瘢痕或凹陷，無明顯肛門偏移，肛門潮濕經(jīng)常有滲液；Ⅲ度：外觀肛門有明顯瘢痕或凹陷，肛門位置發(fā)生偏移，肛門潮濕滲液不止。

1.7.4 術后肛門功能評價 參見表3。

表3 肛門功能分級

1.8 隨訪 痊愈出院后，兩組術后均隨訪半年，了解其是否復發(fā)、肛門功能及術后瘢痕等情況，并予以評價。

1.9 療效評定標準 選擇《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]作為參照標準，對肛瘺的療效評價作如下制訂。痊愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合；好轉：癥狀、體征改善，病灶或傷口縮??；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.10 統(tǒng)計方法 根據(jù)臨床觀察資料的特點,計量數(shù)據(jù)采取t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗或秩和檢驗,計算P值,采用SPSS17.0軟件進行分析。設定P值<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中出血量比較 參見表4。

表4 兩組術中出血量情況(n)

2.2 術后并發(fā)癥比較

2.2.1 術后疼痛比較 參見表5。

表5 兩組術后7 d內(nèi)疼痛情況(n)

2.2.2 術后當天排尿障礙比較 參見表6。

表6 兩組術后當天排尿障礙發(fā)生情況(n)

2.2.3 術后切口水腫比較 參見表7。

表7 兩組手術后切口發(fā)生水腫情況(n)

2.3 術后恢復情況比較

2.3.1 切口愈合時間比較 參見表8。

表8 兩組術后切口愈合時間比較

2.3.2 切口瘢痕形成及并發(fā)癥的發(fā)生情況 參見表9。

2.3.3 術后肛門功能比較 參見表10。

2.4 隨訪比較 對兩組患者隨訪半年，兩組未出現(xiàn)復發(fā)病例。

2.5 療效比較 參見表11。

表9 切口瘢痕形成及并發(fā)癥的發(fā)生(n)

表10 兩組患者術后肛門功能情況(n)

表11 兩組患者療效情況(n)

3 討 論

3.1 放射狀多切口部分縫合加浮線引流術的特色與創(chuàng)新之處在于：①清除病灶。首先于肛緣外放射切開外口，此為輔助切口，由此探查瘺管走向，深度及與內(nèi)口的關系，在內(nèi)口對應處放射狀切開至肛緣外4～5 cm，充分顯露病灶，徹底清除內(nèi)口及原發(fā)感染灶。由輔助切口進入經(jīng)瘺管管腔實現(xiàn)主輔切口交通，搔刮管壁，擴大管腔，使引流通暢。主輔切口之間以橡皮條浮線引流。②部分縫合。若主輔切口之間的夾角大于90°，則在其中間再做一放射狀輔助切口，遠端輔助切口可部分全層縫合。清除括約肌斷端處的瘺管管壁，對合括約肌斷端縫合數(shù)針，部分修復肛門內(nèi)外括約肌，閉合其下方的腔隙，肛管肛緣處僅留皮膚皮下切口作引流。術后5～7 d拆線，斷端縫合處均能順利粘連愈合，恢復了肛門內(nèi)外括約肌正常功能和肛管的正常形態(tài)。③紫草油紗引流。紫草油主要成分：紫草、白芷、當歸、血竭、乳香、沒藥、黃連、甘草、菜油。主要功能為：清熱解毒、活血化淤。主輔切口交通處施以紫草油紗引流，用于術后換藥，除了普通的引流作用外，還具有清除余毒，消腫止痛，生肌收口的作用。同時所含油劑可在創(chuàng)面形成油膜，阻隔腸內(nèi)容物對創(chuàng)面的污染，有利于創(chuàng)口生長。約7～10 d引流創(chuàng)面及浮線上無明顯分泌物后，拆除拖線。④縮短療程。切口創(chuàng)緣部分縫合后，既可保證內(nèi)口的引流，又縮短了傷口愈合時間。同時縫合后的括約肌還可以阻礙直腸內(nèi)容物直接污染括約肌外側的切口，有利于外側切口的生長愈合。⑤適應證廣。除了皮下瘺(常規(guī)手術不損傷括約肌)外，幾乎可用于所有肛瘺病例。⑥操作簡便，易于推廣。該術式在多切口引流術的基礎上，僅增加擴大管腔，拖線引流，對創(chuàng)面及括約肌斷端予以部分縫合，基本不增加手術操作難度，易于臨床推廣應用。

綜上所述，該術式操作簡便，易于掌握，適應癥廣泛，其優(yōu)勢在于不影響對肛瘺內(nèi)口及瘺管的徹底清除情況下，術中即對創(chuàng)口及切斷的括約肌進行部分縫合修補，術后配合紫草油引流，在保證治療效果的同時，避免了術中創(chuàng)面全部全層縫合殘留死腔的機會，術后肛門缺損和失禁的發(fā)生，最大限度保護了肛門功能。同時該術式還可以縮小傷口，縮短切口愈合時間,減輕術后并發(fā)癥及后遺癥，有望替代目前常用的切開引流術及切開縫合引流術。

參 考 文 獻

[1] 劉昭業(yè).肛瘺病人的流行病學特征分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學,2011：20.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準[M].南京:南京大學出版社,1994:132.

[3] 陳建東.應用克澤普與亞甲藍治療混合痔術后疼痛比較[J].當代醫(yī)學,2010,16(25):140.

[4] 蔡景龍，張宗學.現(xiàn)代瘢痕治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:106-107,161.