肖秋平 黃衛(wèi)平 林金榮 李庚

(福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市中醫(yī)院肛腸科 福建福州 350000)

由于手術(shù)技術(shù)的日趨成熟與普遍開展，關(guān)注手術(shù)的整體結(jié)局，關(guān)注術(shù)后能否快速康復成為圍手術(shù)期研究的熱點。加速康復外科(Fast Track Surgery,FTS)理念最早于20世紀90年代由丹麥的外科醫(yī)師Kehlet[1]提出,又稱之為術(shù)后促進康復的程序(enhanced recovery after surgery,ERAS), 目的是為了減輕患者生理和心理的應激反應,從而減少并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復[2]。本研究旨在觀察中西醫(yī)結(jié)合快速康復外科技術(shù)對復雜性肛瘺患者術(shù)后康復的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年5月至2013年10月廈門市中醫(yī)院肛腸科收住高位復雜性肛瘺患者80例，均無嚴重心肺疾病,無內(nèi)分泌及代謝疾病，肛門括約肌功能良好，Wexner 評分[3]無失禁。所有患者均詳細告知病情及診治方案，包括目的和注意事項等，得到患者的同意并接受進一步的診治，簽署知情同意書。將病例隨機分成外科康復組(FTS組)和對照組，F(xiàn)TS組40例，男29例，女11例；年齡18～75歲，平均(29±1.08)歲；病程1～30年，平均(5.87±1.43)年。對照組40例，男30例，女10例；年齡19～72歲，平均(30.02±2.06)歲；病程0.5～28年，平均(4.63±1.93)年。兩組患者在年齡、病程、既往史、體格檢查等方面差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

FTS組：(1)術(shù)前宣教(情志療法)。宣教的對象為患者、家屬及陪護人員,詳盡告知患者的病情,可能采取的手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間等。(2)術(shù)前營養(yǎng)支持。手術(shù)前天晚上正常飲食至22：00后禁食水，術(shù)前2～3 h予口服10%葡萄糖200 mL。(3)術(shù)前2 h予甘油灌腸劑清潔灌腸。

對照組：術(shù)前常規(guī)宣教，手術(shù)前天晚上22：00后禁食水。其他措施2組相同。

1.2.2 術(shù)中處理

FTS組：(1)術(shù)中體溫控制。術(shù)中保持手術(shù)室恒溫，采用預先加溫輸注液體等措施，使患者術(shù)中的體溫保持在36℃左右。(2)手術(shù)采用切掛開窗引流術(shù)。

對照組：術(shù)中不采取保溫措施，手術(shù)采用傳統(tǒng)的“低位切開高位掛線術(shù)”。

1.2.3 術(shù)后處理

FTS組：(1)采用墊棉法。術(shù)后1～2周，腐肉已凈、新肉已生時，只要引流通暢，無論有無分泌物，即可除去引流浮線，清洗干凈后用紗布或紗棉或紗袋制成不同形狀的紗墊壓迫傷口包扎(但創(chuàng)面周圍組織有紅腫熱痛炎癥反應時毋用，否則有促使炎癥擴散之弊)。棉墊加壓的部位以稍超出橋洞的范圍為宜，并要求橋洞中間受力較大兩端受力較小以使橋洞由中間向兩端愈合，這樣可防止感染或假性愈合。囑患者坐在床沿或枕墊或沙袋半小時，一日數(shù)次，以患者無特殊不適為宜。該方法不影響高位掛線緊線。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后常規(guī)應用鎮(zhèn)痛泵及肛周克澤普封閉鎮(zhèn)痛。(3)術(shù)后中醫(yī)辨證論治。治宜托里透膿，方用托里消毒散加減。(4)術(shù)后換藥。依據(jù)辨證采用五子倍湯辨證加減便后坐浴薰洗，根據(jù)術(shù)后不同階段及創(chuàng)面生長情況選擇外用提膿祛腐、祛腐生肌、生肌收口等中藥制劑換藥。(5)術(shù)后康復訓練。盡早進行提肛訓練，以增強肛門括約肌的收縮功能，同時要定期復查(指診)，以防止肛門狹窄或失禁，必要時可予擴肛或生物反饋治療。

對照組：(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛。依據(jù)患者意愿給予鎮(zhèn)痛泵、克澤普等鎮(zhèn)痛。(2)術(shù)后換藥：排便后均以1∶5000高猛酸鉀液坐浴5 min，然后局部予院內(nèi)制劑一見喜紗條換藥。

以上兩組患者治療期間忌食生冷、油膩、辛辣、醇酒之物，術(shù)前30 min及術(shù)后24 h使用二代頭孢預防傷口感染；術(shù)后前三天，每晚睡前口服石蠟油20 mL，鼓勵患者多食瓜果蔬菜等粗纖維食品，保持大便通暢。每次換藥時用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，轉(zhuǎn)動橡皮筋便于瘺道及支管等腔內(nèi)壞死組織引流。局部創(chuàng)面換藥，紗條必須沿橡皮筋塞至原內(nèi)口處，填塞紗條時注意內(nèi)松外緊，保證肉芽從腔底開始生長，防止假性愈合。

1.3 療效觀察

1.3.1 療效判定標準 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定。愈合：內(nèi)口處創(chuàng)面被肉芽組織填充與周圍皮膚相平且可見新生上皮爬行，各橋洞粘連閉合，且均無假性愈合，創(chuàng)周無炎癥表現(xiàn)。有效：癥狀改善，病灶或傷口縮小。無效：癥狀及體征均無變化。

1.3.2 臨床觀察指標 記錄觀察期間出現(xiàn)的疼痛，采用VAS法，觀察術(shù)后24 h、48 h,72 h,7 d、14 d、21 d；住院時間、傷口愈合時間；治療后的肛門失禁、肛門狹窄情況；痊愈后隨訪病人6個月，觀察其有無復發(fā)。

1.5 結(jié)果 本研究無脫落、剔除病例，最終進入療效性、安全性分析集80例。

兩組術(shù)后均無肛門失禁病例。FTS組一次性治愈36例，4例創(chuàng)面完全愈合半年后復發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)治愈；對照組一次性治愈32例，8例創(chuàng)面完全愈合半年后復發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)治愈，兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 隨訪6個月復發(fā)率

FTS組住院時間14～27 d,創(chuàng)面愈合時間24～43 d，對照組住院時間16～29 d,創(chuàng)面愈合時間24～50 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 住院時間及創(chuàng)面愈合時間

兩組術(shù)后24 h、48 h、72 h、7 d及14 d疼痛積分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后21 d疼痛積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)后24 h～14 d疼痛積分

2 討 論

快速康復外科是圍手術(shù)期處理的發(fā)展方向。外科康復中各項措施的綜合運用較之于傳統(tǒng)的外科流程不僅降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,而且有效地促進了患者的康復，快速康復外科已經(jīng)逐步應用于外科圍術(shù)期。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的中西醫(yī)結(jié)合干預，對于促進手術(shù)患者的快速康復具有一定意義。中西醫(yī)結(jié)合加速康復外科的圍手術(shù)期處理措施可減少圍手術(shù)期的各種應激反應，使各個器官功能盡快恢復,達到加快康復的目的。實際上術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)只是加速康復外科中的手段之一，只有將這些中西醫(yī)結(jié)合加速康復外科的手段融合在一起，才能使患者術(shù)后更快的康復。

本研究針對復雜性肛瘺圍手術(shù)期處理中術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的關(guān)鍵問題，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，在FTS理念指導下，為手術(shù)患者提供中西醫(yī)結(jié)合診療方案，將中醫(yī)“扶正祛邪”貫穿圍手術(shù)期。研究表明術(shù)后12 h至術(shù)后14 d，創(chuàng)口疼痛積分顯著低于對照組(P<0.05)，患者出院時間、創(chuàng)面愈合時間均顯著低于對照組(P<0.05)，隨訪6個月后FTS組4例復發(fā)經(jīng)再次手術(shù)后治愈，與對照組比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究表明中西醫(yī)結(jié)合加速康復外科圍手術(shù)期方案可促進病人恢復生活能力，大大縮短了康復時間，也能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。影響病人快速康復的因素是多方面的，主要與創(chuàng)傷應激、疼痛、心理狀態(tài)、飲食營養(yǎng)、創(chuàng)面護理等因素有關(guān)。術(shù)前予口服葡萄糖，避免低血糖、脫水等發(fā)生，術(shù)中控制體溫和輸液量，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛及鼓勵術(shù)后早期自行排尿，可以顯著降低手術(shù)應激引起的炎癥反應及免疫功能障礙，術(shù)后疼痛較輕，有利于術(shù)后的恢復，縮短術(shù)后住院時間。加速康復外科推薦的麻醉方式為硬膜外麻醉。骶管麻醉是一種硬膜外麻醉，具有操作簡單、損傷小、起效迅速、麻醉效果確切等特點，被廣泛應用于肛腸手術(shù)中，可抑制傷害性刺激的向心性傳導，緩解疼痛；同時對交感神經(jīng)的阻滯有利于減少手術(shù)應激反應，改善預后，縮短住院時間[4]。FTS組患者采用的是多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方式(PCA、肌內(nèi)注射、口服止痛藥等)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)止痛效果良好，有利患者快速康復。FTS組采用切掛開窗引流配合墊棉法治療復雜性肛瘺，具有組織損傷小，創(chuàng)面愈合較快，對肛門功能及肛門、臀部外形影響小，患者痛苦較輕等優(yōu)勢，可以稱之為肛瘺的微創(chuàng)術(shù)[5]。術(shù)中減少手術(shù)創(chuàng)傷以保護肛門功能、縮短創(chuàng)面愈合時間。術(shù)后采用墊棉法，通過創(chuàng)面加壓，使被壓之處的皮膚與肌肉能更好地融為一體；機體在受壓的同時會產(chǎn)生一種自然抗力，使橋洞處的新生肌肉在棉墊與繃帶的壓力之下生長得更加堅實；墊棉加壓使創(chuàng)面間相互緊貼，減少滲液，防止分泌物在創(chuàng)腔的集聚，促進組織粘連閉合，加速創(chuàng)面愈合；周圍間隙受壓，疏松的組織因此而變得相對致密，阻礙了炎癥的侵入及擴散，從而防止了術(shù)后感染的發(fā)生[5]。

另外結(jié)合中醫(yī)辨證論治，以托里消毒散加減內(nèi)服、五倍子湯熏洗及一見喜紗條局部換藥，達到標本兼治之效。

中西醫(yī)結(jié)合加速康復外科可促進復雜性肛瘺患者術(shù)后康復，注重局部治療與全身治療的統(tǒng)一、療效與功能的統(tǒng)一，貫穿于復雜性肛瘺患者圍手術(shù)期，可降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短康復時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻

[1] Wilmore DW,Kehlet H.ManagementofPatiente in fast track surgery[J]. BMJ, 2001,322(7284): 473-476.

[2] Wilmore DW.From Cathbertson to Fast-Track Surgery:70 years of progression in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg, 2002, 236(5): 643-648.

[3] Dalvid EB，Patricia LR，Theodore JS，et al.The ASCRS textbook of colon and rectal surgery[M].2nd ed. New York：Springer Science and Business Media LLC，2011：310-310.

[4] Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia:results from overview of randomized trials[J].BMJ,2000,321(7275):1493-1495.

[5] 耿學斯，趙斌.切掛開窗引流配合墊棉法治療復雜性肛瘺46例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008.14(1):25-27.