黃玉寶 黃學(xué)軍 鄧俊暉 張志健

(惠州市中心人民醫(yī)院肛腸外科 廣東惠州 516001)

結(jié)腸癌是臨床中常見的一種消化道惡性腫瘤，目前結(jié)腸癌的治療仍以傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)為主，其治療失敗的主要原因是術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而結(jié)腸癌根治術(shù)中規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作及淋巴結(jié)清掃的程度是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高術(shù)后存活率的關(guān)鍵，因此如何解決這些問題是結(jié)腸癌根治術(shù)發(fā)展的瓶頸[1]。完整腸系膜切除術(shù)(CME)作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)首先在德國被提出，同時(shí)CME對(duì)手術(shù)操作者也提出了更高的要求，以腫瘤學(xué)為原則，精細(xì)解剖、精準(zhǔn)手術(shù)的理念要貫穿整個(gè)手術(shù)過程，以達(dá)到高質(zhì)量的根治[2]。CME是在直視的條件下，以解剖學(xué)生理結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，將結(jié)腸及其系膜臟壁層間的筋膜間隙銳性分離，同時(shí)應(yīng)保證臟層筋膜的完整性，分離至血管根部，并高位結(jié)扎營養(yǎng)血管。CME要求保證結(jié)腸系膜的完整性和連續(xù)性，可減少腫瘤細(xì)胞播散的發(fā)生率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，同時(shí)CME可根據(jù)淋巴結(jié)具體的轉(zhuǎn)移區(qū)域，對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行有效的清掃，并通過對(duì)營養(yǎng)血管高位結(jié)扎減少腫瘤細(xì)胞的播散，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生。為了深入了解和探索完整腸系膜切除術(shù)對(duì)結(jié)腸癌治療的效果，為其在臨床的廣泛應(yīng)用提供理論支持，本研究將在我院肛腸外科接受CME手術(shù)治療和接受傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的結(jié)腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較了其術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)指標(biāo)，分析了完整腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年6月期間在我院肛腸外科接受CME手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者40例(CME組)，同時(shí)取2011年1月至2012年12月間行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的結(jié)腸癌患者40例(對(duì)照組)，兩組患者經(jīng)腸鏡檢查確診，且均為首次診斷的結(jié)腸癌患者，排除合并腸梗阻需急診、術(shù)前輔助化療或Ⅳ期結(jié)腸癌患者。兩組患者在性別、年齡、疾病類型及分期方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者具有較好的均衡可比性，如表1所示。

1.2 研究方法 兩組患者均給予相同的術(shù)前準(zhǔn)備，均進(jìn)行氣管插管和硬膜外全身麻醉，并采用仰臥位的手術(shù)方式。其中CME組行完整腸系膜切除術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)切除病變部位結(jié)腸，切除腸管遠(yuǎn)近切緣距腫瘤至少10 cm。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，清掃范圍主要有腸周、中間及供血血管根部的淋巴結(jié)。

表1 兩組患者一般資料分析

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目來自于病理科的常規(guī)結(jié)果報(bào)告單。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況 排氣排糞時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、腹腔引流液、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間等。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo) 術(shù)后短期死亡、吻合口漏、腹腔膿腫、切口感染、腹腔出血等。術(shù)后短期死亡指出院之前或術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)死亡；腹腔出血指需要再次進(jìn)行手術(shù)止血的腹腔出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)分析 CME組的術(shù)中出血量呈少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(h)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個(gè))CME組(n=40)128.35±60.052.69±0.4032.04±4.65對(duì)照組(n=40)159.65±63.282.73±0.4628.74±3.88t值2.2690.4153.446P值0.0260.6790.001

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 CME組的腹腔引流液量高于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)兩組患者的排氣時(shí)間、排糞時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況分析 兩組患者均未出現(xiàn)短期死亡病例和腹腔膿腫病例；CME組吻合口漏、腹腔出血、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率為12.50%；對(duì)照組為17.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

結(jié)直腸癌是僅次于胃癌和食管癌的常見消化道惡性腫瘤，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)病率迅速上升，以結(jié)腸癌尤甚，其危險(xiǎn)因素主要有高脂低纖維飲食、家族病史、長期的慢性結(jié)腸炎、便秘、吸煙及精神心理壓力等[3]。結(jié)腸癌好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，40歲以上高發(fā)，男性發(fā)病率高于女性。結(jié)腸癌按發(fā)病部位和臨床癥狀的不同可分為右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌 ，右半結(jié)腸癌因?yàn)榻Y(jié)腸腔大，其癥狀會(huì)出現(xiàn)腹瀉，且右半結(jié)腸容易潰爛出血，患者表現(xiàn)出貧血和惡病質(zhì)，而左半結(jié)腸癌由于腸管較小更容易發(fā)生急、慢性腸梗阻。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，目前結(jié)腸癌的治療已發(fā)展為手術(shù)根治為主，化療、放療及免疫治療等多種治療手段為輔的綜合治療方案，但手術(shù)根治仍然是結(jié)腸癌根治的主要手段，是保證患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵步驟[4、5]。結(jié)腸癌手術(shù)的并發(fā)癥主要有短期死亡、吻合口漏、腹腔膿腫、切口感染、腹腔出血等，控制和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生能促進(jìn)患者術(shù)后的良好恢復(fù)[6]。

完整腸系膜切除術(shù)是2009年由德國外科科學(xué)家提出的規(guī)范化結(jié)腸癌手術(shù)的新理念[7]。CME要求像TME一樣，以解剖學(xué)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，尋找正確的外科手術(shù)平面，遵循消化道癌根治手術(shù)的原則，以精細(xì)解剖和精準(zhǔn)手術(shù)的理念貫穿整個(gè)手術(shù)過程，以提高手術(shù)的質(zhì)量和療效。CME是在直視下將臟層筋膜從壁層連續(xù)、銳性分離，游離由臟層筋膜完全包被的整個(gè)結(jié)腸系膜，安全的暴露并結(jié)扎營養(yǎng)血管的根部，按照淋巴結(jié)的走向盡可能清掃陽性淋巴結(jié)。CME是將結(jié)腸系膜游離，因此可防止結(jié)腸系膜內(nèi)的血管和淋巴結(jié)破裂，減少腫瘤播散的幾率；營養(yǎng)血管高位結(jié)扎可保證沿血管走形分布的系膜淋巴結(jié)及血管根部淋巴結(jié)充分暴露和清掃，從而提高陽性淋巴結(jié)檢出率，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者術(shù)后的存活時(shí)間和生活質(zhì)量[8]。

本研究對(duì)在我院肛腸外科接受傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)和CME手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者各40例進(jìn)行了回顧性分析，比較了兩種治療方法對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)等相關(guān)指標(biāo)的影響。我們發(fā)現(xiàn)CME治療較傳統(tǒng)根治術(shù)可明顯降低術(shù)中出血量，與Wang T 等[9]的研究結(jié)果相比，我們兩組患者的術(shù)中出血量較高，但CME治療較傳統(tǒng)根治術(shù)的術(shù)中出血量明顯減少是相符合的； CME手術(shù)的淋巴結(jié)檢出數(shù)目高于傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，理論上CME手術(shù)高位結(jié)扎營養(yǎng)血管，可充分暴露沿血管分布的淋巴結(jié)并有利于對(duì)其進(jìn)行清掃，這與我們的研究結(jié)果是相互印證的，而且我們的結(jié)果與之前陳清福[10]的報(bào)道CME較傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)可增加淋巴結(jié)檢出數(shù)目是一致的；CME組的腹腔引流液明顯多傳統(tǒng)根治術(shù)患者；此外比較兩種治療方法在住院時(shí)間、排氣排糞時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、腹腔引流液、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CME治療不會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成不良影響；比較兩種治療方法的術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CME不會(huì)增加患者的術(shù)后并發(fā)癥。

本次研究發(fā)現(xiàn)CME在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上可以將結(jié)腸癌病灶根治性切除，淋巴結(jié)清掃程度達(dá)到最大化，而且術(shù)中出血量較傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)有所減少。CME患者術(shù)后短期效果良好，對(duì)患者康復(fù)沒有不良影響，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是結(jié)腸癌手術(shù)治療方法的進(jìn)步。本次研究只對(duì)患者進(jìn)行了術(shù)后30 d的短期隨訪，沒有對(duì)患者的長期生存率和生存質(zhì)量狀況進(jìn)行分析，對(duì)CME治療的長期療效不能得出結(jié)論，但有研究報(bào)道CME術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)根治術(shù)[11、12]。盡管CME治療結(jié)腸癌仍需要更多的臨床證據(jù)給予支持，但其更符合外科手術(shù)對(duì)精準(zhǔn)的發(fā)展要求，也符合腫瘤外科手術(shù)無瘤操作的標(biāo)準(zhǔn)，因此CME較之傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)有明顯的優(yōu)勢。

參 考 文 獻(xiàn)

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