李夏青，張 楊，劉 福，郭建紅，楊艷萍，劉清華，周 鑫，牛 莉，王 鋒 (山西醫(yī)科大學病理生理學教研室，太原 030001)

縱觀我國高等醫(yī)學院校，尤其是地方普通醫(yī)學院校所采用之教學方法，大多數(shù)是沿用傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式:課堂灌輸式或傳授式教學模式，有人將其稱之為LBL(lecture-based learning)。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的弊病

1．1 教為主，學為輔 傳統(tǒng)的醫(yī)學教學方法中，學生處于被動地位，老師是課堂的主角。其結構是“講－聽－讀－記－練”。其特點是教師灌輸知識，學生被動機械地接受知識，教師的講解與書中文字完全一致，學生只是靠機械的重復進行學習。因此老師本身對教材的理解掌握程度、授課方法、邏輯思維及課堂內容準備的充分與否均對學生對某個內容的理解起著主導作用，也就是說，課堂上老師授課水平的高低就會導致學生對所授內容學習效果的好壞，即所謂的“嚴師出高徒”。

1．2 評估形式單一，與臨床實際脫節(jié) 傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式主要采用期末考試判定學生對某個專業(yè)的掌握程度，對于學生整個專業(yè)課學習期間的表現(xiàn)缺乏連續(xù)性測評，而且僅是測試學生的個人能力，對其團隊合作能力及技能并未進行評價，其結果導致臨床工作中個人競爭的加劇，嚴重影響整體醫(yī)療水平的提高。隨著改革開放，醫(yī)學人才及其學術成果在國內外交流日漸頻繁，同時人們對醫(yī)療機構服務質量要求越來越高，很多疑難問題需要群策群力方能解決完成。因此傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式已經遠遠不能適應我國現(xiàn)時代醫(yī)學教育的需要，并嚴重束縛我國對培養(yǎng)新世紀具有創(chuàng)新能力的拔尖醫(yī)學人才的人才戰(zhàn)略。

1．3 與臨床醫(yī)療現(xiàn)況不符 眾多事實及研究表明傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式下培養(yǎng)的醫(yī)學畢業(yè)生缺乏主動思維能力、動手能力差、團隊合作精神欠缺，不能適應目前各種醫(yī)療機構相互間協(xié)作、不能靈活掌控醫(yī)療實踐中所遇到的實際問題。

因此，醫(yī)學教育模式改革迫在眉睫、勢在必行。實際上，從20世紀80年代，國內各種醫(yī)學教育機構就已經開始對傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式進行改革，各種形式的醫(yī)學教改實踐風起云涌，教學改革成果的經驗頻見報道。

2 醫(yī)學教育改革的模式

醫(yī)學教育改革涉及方方面面。廣義上講，醫(yī)學教學模式的改變就是從以往傳統(tǒng)的單一傳授式教學模式向多樣化教學模式發(fā)展，包括課程整合、課堂教學模式轉變、理論課與實驗課的有機結合、總體知識講授(LBL)和專題講座(Seminar learning)相結合以及考試評估系統(tǒng)改革等?，F(xiàn)在的在校大學生是電視機前長大的一代，他們不能耐受冗長、枯燥的專業(yè)講座;另外，未來的臨床醫(yī)療機構迫切需要既有技能還具有豐富理論知識的拔尖創(chuàng)新性人才。所有這些都促使教育工作者，尤其是從事基礎醫(yī)學教學的工作者必須尋找一種能激發(fā)學生學習興趣、活躍課堂學習氣氛并能提高教學質量的教學模式，為臨床醫(yī)學創(chuàng)新拔尖人才的培養(yǎng)奠定堅實的基礎。

近二十多年來，在國內外高等醫(yī)學院校的教學模式改革中，很多以小組或小班為中心的教學模式已經成為學習和教授某一門專業(yè)的主要方式，包括TBL(team-based learning)和PBL(problem-based learning)。

2．1 基于團隊的教學模式(team-based learning，TBL)TBL是由美國Okalahoma大學Larry Michaelsen于1970年倡導的一種引導式教學模式［1］，其目的主要是為了鼓勵學生主動學習并認真思考。TBL教學模式首先是在美國的商業(yè)學校開始試點并逐漸在其他專業(yè)包括醫(yī)學院校內實施。TBL主要包括以下內容:①TBL教學前首先給學生介紹整個TBL教學的流程，保證每個學生都清楚整個程序;②把學生分成若干小組或團隊(一般5－7人/組比較合適);③將教學內容按單元劃分(一個學期可以將整個課程根據課程特點劃分為若干個單元)，指定內容后要求學生以團隊形式進行課外閱讀(閱讀時間可以靈活掌握);④在課堂上進行RAT(reading assessment test)。RAT的測試可分成兩部分:首先對學生個人進行RAT測評(測評內容可由5－10個問題組成)，收回卷子;然后對團隊進行RAT測評(由教師就某一自學內容給出問題，并指定要求團隊中3－5個學生回答問題，并將答案以小組冠名上交，教師立即給出評判成績(因此，小組測試的問題最好以判斷題為好)，答案的正確與否作為本團隊RAT成績;⑤解釋每一個人的RAT分數(shù)計算方法;⑥RAT測試完成后，每個單元可以有1－2個思考練習題(可以用病例的形式)，該部分可以給出較多時間讓學生仍以小組進行討論、找出結論、表達或回報結果;也可以以團隊形式互相提出問題或回答問題。此時學生也可以就先前有關測試的內容提出疑問;⑦簡短總結學生作業(yè)，并對學生的整體狀況進行評判，最后提升至要在課堂上進行授課講解的內容。

作為醫(yī)學院校，TBL教學模式即是學生在老師的引導下，就教學內容的某一個章節(jié)或單元中的核心部分，包括概念、發(fā)病機制、正常變異常(形態(tài)、功能及代謝)等展開主動學習，經過“確立學習內容—個人課前自學—小組團隊課前討論學習—測驗個人及團隊自學效果—所掌握知識的運用”的過程獲取知識，并可用所學知識解釋臨床疾病過程［2］。

TBL模式與PBL的不同在于團隊中的學生之間是合作而不是協(xié)作(collaborative，other than cooperative)，小組團隊中沒有領導和被領導之分，大家都是參與者，每個小組內成員整個學期保持相對穩(wěn)定。TBL教學的內容由教師根據專業(yè)課要求指定，按單元給學生布置閱讀作業(yè)。在TBL課堂上，首先對學生進行相關閱讀內容的個人測試，然后，再以團隊形式進行測試。每個學生該單元的成績=個人測試成績+小組測試成績+讀書筆記。另外，課堂上鼓勵學生提出并回答具有挑戰(zhàn)性的問題，如果成功，則可給予另外的成績(附加分)。

RAT之后，教師還將給每個小組進行同樣類型的思維練習題，要求各小組選出1－2名學生即刻給出答案。教師可以通過這種形式判定不同小組對學習內容的掌握理解情況，同時，還可以發(fā)現(xiàn)學生閱讀學習過程中的錯誤或概念混淆，給每個小組打分，在此基礎上進行課堂講授。

TBL教學模式除了安排學生以團隊為單位進行課外閱讀以外，課堂的主要任務是讓學生融入課堂討論，并利用所獲得的知識解決具體問題。TBL教學模式改變了課堂文化氛圍，將以教為主體的傳輸式課堂模式轉變?yōu)橐詫W生為主體的教學模式。TBL教學數(shù)十年實踐證明:不論是在北美還是在國內其他醫(yī)學院校，該教學模式是一種可以調動學生學習主動性的有效模式［3，4］。

2．2 基于問題的教學模式(problem-based learning，PBL)PBL教學是加拿大醫(yī)學教育改革家Barrows教授于1969年在麥克馬斯特大學首創(chuàng)的一種教學模式。它的中心思想旨在強調以學習者為中心的主動性、開放式、探索式學習。目前PBL教學模式已成為國際上流行的一種教學方式，尤其是在醫(yī)學院校的教學中采納較多［5，6］。

與TBL相比，PBL教學模式更強調把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者一起協(xié)作/合作來解決真實性問題，同時對隱含于問題背后的科學知識及基礎知識加以學習。在PBL教學模式中，教師處于輔導地位，整個過程中不對學生的見解及論點進行干預，而且隨后也不再進行相關內容的講解。PBL模式不僅培養(yǎng)學生獨立自主的學習(self directed learning)能力，同時還提高了學生之間協(xié)同合作解決具體問題的技能。

PBL模式的流程是:首先提出問題，隨后學生以小組為單位進行討論式學習，教師在整個教學活動中發(fā)揮向導作用。PBL教學中的問題可以來自于改編的臨床實例，也可以是由專家構建的、具有一定難度、包含學習目標、有一定使用價值的病案或情境。在此基礎上，由病案構建者或由學生提出若干個或一系列問題。然后根據問題，學生以小組為單位進行討論，閱讀書籍，分析歸納出與問題相關的、必須學習的基礎與臨床專業(yè)理論知識，制定學習計劃，然后小組成員進行分工，對所涉及的問題及其相關的基礎和臨床知識通過查文獻，閱讀著作和書籍以及到圖書館、互聯(lián)網尋求問題答案等途徑進行有目的地學習，形成自己的主張或見解。當所有小組成員通過上述途徑都獲得一定的基礎和臨床知識并對問題有各自的見解時，小組成員再次對問題進行討論并得出結論，同時共享各自的學習體會及收獲，對自己的學習方法進行反思，找出需要進一步詳細學習的關鍵。概括起來，PBL的教學模式就是以學生為主體，針對實際問題進行分段式討論學習，最終解決問題的一種學習方式，可以將PBL模式的流程總結如下:問題→小組第一次集中學習(熟悉問題、分工)→各自通過各種渠道學習相關知識、研究及尋找問題答案→小組再次集中討論學習(分享學習體會)→小組成員共同對問題進行分析，得出結論。

另外，為了使學生能在PBL教學活動中按照預定學習目標進行，PBL教學的學生/教師的比例應該控制在8－10∶1。與此相比，TBL教學模式的這一比例可達到150－200∶1左右。

2．3 TBL與PBL的異同

2．3．1 相同點 TBL與PBL皆強調以學生主動學習為主、提倡討論式教學和啟發(fā)式教學，意在提高學生主動學習能力、團隊合作能力、分析和解決問題能力以及獨立思考能力。更進一步說，兩者皆是試圖營造一種能讓學者學以致用的教學氛圍。

2．3．2 不同點 實際上，TBL和PBL在真正的實施過程中完全不同。譬如PBL教學需要更多的知識資源(包括圖書、教材、互聯(lián)網、多媒體等);PBL需要學生與教師的比例很低，學生/教師的比例應該控制在8－10∶1;PBL推崇的教學是以學生為主體的、以教師擬定或提出問題或試題為學習主題的完全自學過程(self-studying);PBL教學模式中，學生以小組為單位主要針對在回答問題或試題過程中由于知識缺乏而不能回答的部分進行學習。

而TBL教學模式中，首先被分成若干個合作團隊的學生對教師指定的課堂內容進行泛讀，并為課堂的RAT測試進行準備;教師在講授指定內容之前先進行RAT測試及進行課堂思考練習活動，隨后針對學生RAT結果及思考練習情況對授課內容進行調整后講解;TBL教學模式中學生和教師的比例可以很大(150－200∶1)。由于有課前認真閱讀的保證，TBL實際上是以“內容”為主題、自學+測試+講授的教學模式;由于有課堂作業(yè)(RAT測試)，所以TBL模式既能提升學生解決問題的能力，同時也能使學生主動掌握相關理論概念，而且TBL的具體流程及講授內容可以根據實際情況隨時進行變動。

3 地方醫(yī)學院校地域及辦學特征和教學模式選擇

3．1 地方醫(yī)學院校辦學特征 作為國內大多數(shù)普通地方醫(yī)學院校，目前的現(xiàn)狀是:①招生人數(shù)多、師資力量不足，教師學生比例很大，大多在1∶200－250左右;②學習資源有限;③生源參差不齊(包括本碩、本科、高護等)，教學時數(shù)偏差很大;④與國內其他部屬醫(yī)學院校相比，學生多來源于偏遠地區(qū)，相對層次較低，自學能力有限;⑤教師定期或針對性培訓相對較少，知識結構相對老化。

3．2 教改與教學模式的選擇 基于國家目前對培養(yǎng)醫(yī)學拔尖創(chuàng)新人才的迫切需要，醫(yī)學教育及教學改革勢在必行，迫在眉睫。盡管TBL和PBL教學模式已經在我國多個院校進行嘗試，尤其是部屬或“211”工程醫(yī)學院校，已經取得令人鼓舞的成果，但是同時存在著很多問題亟待解決，譬如目前TBL或PBL教學仍然僅限于某些專業(yè)領域，并沒有真正改變醫(yī)學院校的整體教學體系;不同院校的TBL或PBL教學模式各不相同，有些名不副實，只是作為一種面子工程，學生并未真正達到主動性學習或未能真正體現(xiàn)團隊合作精神。

作為地方醫(yī)學院校，由于辦學現(xiàn)狀的束縛，進行任何教學模式的改革都是任重而道遠。究竟應該采用何種教學改革模式必須根據具體情況具體分析，選擇一套適合本地區(qū)地域文化的醫(yī)學教學體系。筆者認為，為了克服師生比例過大的弊病，進行教學模式的改革首先要進行相關課程的整合，以便節(jié)省師資用于教改。總體上講，在地方醫(yī)學院校采用TBL教學模式更具有優(yōu)勢、易于運作實施，且切實可行。除此外，根據TBL或PBL教學模式的特點及醫(yī)學專業(yè)的特殊性，在教改實踐中，也可以采納將PBL及TBL教學模式合二為一的形式:以TBL教學為主，選擇一到兩個專業(yè)、學生素質相對較高的專業(yè)實施PBL教學。

［1］ Michaelsen LK，Bauman KA，F(xiàn)ink LD．Team-based learning:a transformative use of small groups in college teaching［M］．Virginia:Stylus Publishing，2002:1 －287．

［2］ 胡兆華，艾文兵，簡道林．TBL教學模式的實施過程及其在我國醫(yī)學教育中的應用現(xiàn)狀和前景［J］．中國高等醫(yī)學教育，2011，(8):105，140．

［3］ 戴玉杰，劉欣，鄧艷秋，等．采用TBL模式開展病例討論課［J］．中國病理生理雜志，2009，25(11):2262．

［4］ Michaelsen LK，Watson WE，Cragin JP，et al．Team learning:A potential solution to the problems of large group classes［J］．Exchange:Organ Behav Teach J，1982，7(1):13．

［5］ 彭波．PBL教學模式在高職院校生理學教學中的應用［J］．黑龍江醫(yī)學，2012，36(7):541．

［6］ Schmidt HG，Rotgans JI，Yew EH．The process of problem-based learning:what works and why［J］．Med Educ，2011，45(8):792．