侯 蕾

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

隨著新醫(yī)學(xué)模式的逐步被認(rèn)知和接受，醫(yī)學(xué)人文社會科學(xué)的教育已成為醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。由于醫(yī)療實(shí)踐活動實(shí)施主體和客體必須要以人類公共理性和共享價值秩序?yàn)榛A(chǔ)，醫(yī)療實(shí)踐活動的中心必須圍繞人類基本生存和發(fā)展的俗世道德問題而展開，因此，很多學(xué)者均提出了應(yīng)從科學(xué)哲學(xué)的角度對醫(yī)學(xué)進(jìn)行再審視的價值。醫(yī)學(xué)作為一門“被分離”的學(xué)科，特殊性在于:還沒成為真正的精密科學(xué)，總是體現(xiàn)出文化或者國別差異;具有強(qiáng)烈的人文色彩。［1］在整個醫(yī)學(xué)人文學(xué)科建構(gòu)中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)始終處于核心地位，這是由其學(xué)科特質(zhì)、研究對象和方法論所決定的。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)的愛人之學(xué)、人道之學(xué)與倫理學(xué)的人倫之學(xué)、人性之學(xué)的完美結(jié)合。它使人們在掙脫生命羈絆和傷殘的痛苦中，理解生命的神圣。［2］概而言之，其飽含著一種社會中每個人與個體和群體間用以評價相互行為和關(guān)系的精神、主義和價值。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對于人的社會屬性的關(guān)注，決定了在教學(xué)過程中必須建立人文的思維立場，這不單是醫(yī)學(xué)生應(yīng)該習(xí)得的能力和本領(lǐng)，更是教師最基本的育人理念。

一、人學(xué)視角

著名醫(yī)學(xué)人文學(xué)者亨利·西格里斯特在談及醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史時，開篇談到一個宏大而樸素的命題:“人，只有人，才是醫(yī)生思考和行動的中心。醫(yī)生一切的努力，就是為了治愈人的種種疾病，為了使人免于疾病……但是，對于醫(yī)生來說，單單建立在自然科學(xué)基礎(chǔ)之上的觀察，是不夠的。他必須和人的整體打交道，必須對待生命體驗(yàn)的總和?！保?］醫(yī)學(xué)演進(jìn)和變遷的歷史也表明，科學(xué)技術(shù)主義的突進(jìn)不應(yīng)以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人文的失落為代價，視觸叩聽是連絡(luò)醫(yī)患之間不可取代的溫情的橋梁?？傮w上，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置均是以調(diào)整人際關(guān)系的規(guī)范為主體的。無論是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則、范疇、醫(yī)療實(shí)踐的道德要求，還是生命倫理學(xué)的種種悖論和爭議，終極指向是為了全面尊重人的需求，不管醫(yī)療科學(xué)和技術(shù)精進(jìn)到何種地步，社會的人始終是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的自變量，醫(yī)學(xué)諸多倫理難題的癥結(jié)也始終受困于如何權(quán)衡不同主體群體間的利益。這是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的本體論。

公認(rèn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)任務(wù)——知識、技能、態(tài)度是不可分割的有機(jī)體。醫(yī)學(xué)生把握知識是為了形成端正的職業(yè)態(tài)度，學(xué)習(xí)正確處理醫(yī)療實(shí)踐人際關(guān)系的能力，而良好態(tài)度的養(yǎng)成也有利于知識的增長和技能的強(qiáng)化。那么，貫穿于這三者間的就是人學(xué)基本視角。醫(yī)學(xué)生如果能夠領(lǐng)會醫(yī)學(xué)的所有決策終極指向都是為了實(shí)現(xiàn)人自身價值的最大化，諸如死亡定義、生命價值論、器官移植等很多似是而非的問題就一定會有明了答案。這便是化理論為方法的真諦?；诖?，在日常的教學(xué)活動中，應(yīng)圍繞對人主體間性的關(guān)懷和尊重，注重對學(xué)生以下三個方面人文醫(yī)學(xué)意識的培養(yǎng):

1.引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注社會文化和心理因素對醫(yī)學(xué)決策的影響。既然醫(yī)學(xué)的目的是滿足人們對健康和幸福利益的需求，那么這種需求顯然帶有主觀性色彩，也就是說相應(yīng)的診斷和治療是負(fù)載價值的。人并非只是生物學(xué)上的“構(gòu)造”，也是文化的創(chuàng)造物。人的生命體是意志性與物質(zhì)性的統(tǒng)一，是主體與客體的纏繞。［4］多大程度上理解個體患者的價值觀、信仰、生活方式及其對痛苦和各類癥狀的感知，在實(shí)踐中一定會影響診斷和治療的選擇，更會影響未來醫(yī)患關(guān)系能否良好建立。臨床技術(shù)的應(yīng)用和評價一定要結(jié)合具體情境，不可生搬硬套，千人一面。此外，醫(yī)學(xué)生也需要了解自己的情緒對未來醫(yī)療實(shí)踐的效應(yīng)，積極推動對職業(yè)活動有利的情感表達(dá)方式生成。

2.強(qiáng)調(diào)人類認(rèn)知客觀世界真理絕對性和相對性的統(tǒng)一。絕對性是指人類的認(rèn)知過程是永恒、無限地接近絕對真理的;相對性是指生命科學(xué)的奧秘在終點(diǎn)上是不可知的，人的知識是無法窮盡的。這就要求我們對生命應(yīng)常常懷有敬畏之心，關(guān)愛情懷?！熬次分础w現(xiàn)著對宇宙自然規(guī)律的遵從;敬畏之‘畏’，體現(xiàn)著人類在自然力面前的謙卑、警惕與謹(jǐn)慎。有敬才能有所持，有畏才能有所防?！保?］醫(yī)學(xué)倫理研究的諸多范疇都涉及干預(yù)的邊界。我們對疾病的征服應(yīng)該基于什么樣的理念?醫(yī)生在哪些問題上可以干涉患者的醫(yī)療自主權(quán)?消極安樂死在臨床當(dāng)中實(shí)施的倫理學(xué)辯護(hù)有什么?這些問題的提出預(yù)示著醫(yī)學(xué)智慧當(dāng)中必然包含著對人類生命意義和本質(zhì)的終極拷問，并不只是科學(xué)層面的思索，更是哲學(xué)研究對象的包含。醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育應(yīng)該集道德素質(zhì)、情感素質(zhì)與智慧素質(zhì)于一身，醫(yī)學(xué)的溫情恰恰就藏匿在對生命的“敬畏”和規(guī)律的“信仰”之中。從某種程度講，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育目的的另一個側(cè)面是顯現(xiàn)醫(yī)學(xué)的“無能”或者說“無為”?！吧鼉?yōu)先權(quán)”不應(yīng)被濫用。只有這樣，道德、情感和與人溝通的智慧才能體現(xiàn)出治愈患者內(nèi)心痛楚的強(qiáng)大力量。

3.從主體能動性出發(fā)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)角色建構(gòu)意識。醫(yī)學(xué)事業(yè)是科學(xué)與人文的有機(jī)結(jié)合，人文理念的體現(xiàn)一面在于醫(yī)學(xué)客體的人文視野和人文關(guān)懷，另一面在于醫(yī)學(xué)主體應(yīng)具備與其他領(lǐng)域相異的屬性，顯示其獨(dú)立性，即在自我發(fā)展過程中的批判精神。在教學(xué)環(huán)節(jié)，教師應(yīng)將求真的學(xué)術(shù)追求與求善的價值取向?qū)W(xué)生進(jìn)行輸出，至少應(yīng)包括:獨(dú)善的人格精神——自覺把人類的責(zé)任引為己任的不斷升華的動力和精神支柱;獨(dú)立的價值取向——把無私奉獻(xiàn)的科學(xué)活動作為自我生存的方式，使自身的人格得以升華;獨(dú)立的學(xué)術(shù)風(fēng)格——獨(dú)立主見、捍衛(wèi)真理和修正錯誤等。［6］與此同時，在醫(yī)療實(shí)踐道德要求的相關(guān)章節(jié)，應(yīng)通過樹立典型人物和道德示范的方式來協(xié)助醫(yī)學(xué)生合理展望未來職業(yè)路徑的愿景，強(qiáng)化主體角色意識，避免醫(yī)學(xué)生在學(xué)期間自我職業(yè)認(rèn)同的缺失。

二、系統(tǒng)化認(rèn)知

“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”的亮相代表著一場“思想革命”。其主旨是對獨(dú)斷的“還原論”主導(dǎo)的“生物醫(yī)學(xué)模式”的懷疑與反思，要求醫(yī)療主體擴(kuò)大臨床“半徑”。從方法論上看，還原的微觀層次分析方是人類認(rèn)識客觀世界的必然產(chǎn)物。18 世紀(jì)的科學(xué)革命為人類生理學(xué)在未來200 年內(nèi)的知識大爆炸創(chuàng)造了條件，正如恩格斯指出的:“只有在這些關(guān)于統(tǒng)治者非生物界的運(yùn)動形式的不同的知識部門達(dá)到高度的發(fā)展以后，才能有效闡明各種顯示生命過程達(dá)到運(yùn)動進(jìn)程?！保?］但這只是生命活動真理把握的第一步，自然科學(xué)的實(shí)驗(yàn)室視角在伴隨人類社會文明演進(jìn)的過程中所產(chǎn)生的思維惰性和偏執(zhí)已經(jīng)愈發(fā)顯現(xiàn)。生理學(xué)、細(xì)胞學(xué)和組織胚胎學(xué)研究的突進(jìn)，伴隨著長期以來將人體機(jī)能的討論視野層層細(xì)化的趨勢，沒有帶來醫(yī)療質(zhì)量上升和誤診率降低。部分的有效累加并不等于整體功能最大化?！霸谏@個復(fù)雜系統(tǒng)中，包括了機(jī)械、物理、化學(xué)、生物以及社會的諸多因素，區(qū)別為分子的、細(xì)胞的、器官的、個體的以及群體的諸多層次，其整合水平的性質(zhì)，與某一層次上純物理、化學(xué)的整合水平的性質(zhì)，顯然是不同的?！保?］因而，醫(yī)學(xué)當(dāng)下的任務(wù)是一種復(fù)歸，這種復(fù)歸不是簡單地回復(fù)到人類古代醫(yī)學(xué)文明整體卻又籠統(tǒng)、模糊、猜測以及神秘的特征，而是一種否定之否定的回復(fù)，是一種超越了一味地還原論調(diào)，建立在系統(tǒng)論認(rèn)知層次上的大醫(yī)學(xué)觀。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)本身就是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的有利抓手和力量。醫(yī)學(xué)倫理的核心方法論就是系統(tǒng)論，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)決策的多元價值訴求，充分考慮社會、心理、文化因素在尊重人、強(qiáng)調(diào)人的社會屬性上的作用，將人看作為按照一定結(jié)構(gòu)形式聯(lián)結(jié)的有機(jī)整體。醫(yī)德學(xué)應(yīng)內(nèi)化于醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)技術(shù)之中，醫(yī)學(xué)思維方式與醫(yī)學(xué)道德割裂開來，顯然是不正確的。只有建立這樣的意識，才能將醫(yī)學(xué)對人的尊重體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)基本觀念之中。鑒于醫(yī)學(xué)倫理在這方面的先天優(yōu)勢與責(zé)任，教學(xué)上系統(tǒng)論的引介工作應(yīng)在以下幾個視域中展開。

其一，在對待真理的問題上，反對科學(xué)是唯一真理的觀點(diǎn)，應(yīng)讓學(xué)生領(lǐng)悟，生命處于一個更高級的階段，決不能完全用物理學(xué)和化學(xué)定律來解釋。生物系統(tǒng)論源于生物學(xué)與物理學(xué)范式之間的差異和沖突，來源于生命探索中技術(shù)剛性與人文主義溫情之間的巨大落差。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的有利、尊重、公正基本原則是對全面審視人的價值的一種呼應(yīng)。在其指引下，處理醫(yī)患關(guān)系、進(jìn)行臨床診療和護(hù)理、解決醫(yī)學(xué)社會學(xué)難題的實(shí)踐，要系統(tǒng)化地考量每個個體的背景，目的是實(shí)現(xiàn)個體價值的最大化。恩格爾哈特表明，道德的相對論論證沒有絕對或客觀的道德標(biāo)準(zhǔn)使用于所有人和所有時代，行為的道德對錯因社會、時代、階級、文化不同，而有不同的“道德異鄉(xiāng)人”。［9］人體的復(fù)雜性和特殊性，往往使治療的動因從結(jié)果上得到回報，但并不等于治療建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上，科學(xué)成功與醫(yī)學(xué)成功不是一回事。醫(yī)學(xué)真理還必須飽含兼顧主體間性的成分。

其二，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體現(xiàn)一種時代性，現(xiàn)實(shí)問題的解決，有賴現(xiàn)實(shí)問題的倫理學(xué)研究。倫理學(xué)的教育必然需要系統(tǒng)論的現(xiàn)實(shí)意義在于，醫(yī)療高技術(shù)的應(yīng)用引發(fā)越來越多的社會性問題，對于這些生命倫理難題的價值判斷早已超出了醫(yī)學(xué)視野的范圍。如異源人工受精技術(shù)與傳統(tǒng)社會貞操觀念的沖突，試管嬰兒技術(shù)造成的操縱胚胎爭議和代孕問題，無性克隆技術(shù)所造成的婚姻、家庭解構(gòu)隱患等等。醫(yī)學(xué)由此走入了更為廣泛的法學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)天地，醫(yī)療客體與他人、與社會甚至與整個人類利益共同體產(chǎn)生了更緊密的聯(lián)系。大量技術(shù)物質(zhì)手段滲透進(jìn)醫(yī)學(xué)，也迫使從業(yè)者必須修正醫(yī)患關(guān)系的物化趨勢，努力成為心理疏導(dǎo)者、知識傳播者和行政協(xié)調(diào)者，多重社會角色的認(rèn)知需要一種整體觀。

其三，從思維方法上看，培養(yǎng)一種思辨的、系統(tǒng)的、批判的思想模式和治學(xué)之道，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師應(yīng)盡的責(zé)任。理念不僅表現(xiàn)為對科學(xué)結(jié)論和實(shí)證研究的孜孜以求，更表現(xiàn)為反對“唯科學(xué)主義”、“科學(xué)萬能論”立場的堅(jiān)持。對醫(yī)學(xué)生而言，通過學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論、原則和各種規(guī)范以及對眾多醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題或難題的分析，旨在形成倫理素養(yǎng)，即一種倫理的意識、對倫理問題的敏感和解決倫理問題的思維方法和能力。［10］也就是通過學(xué)生自己的邏輯思考，借助概念、判斷、推理等理性認(rèn)識，憑借整體觀的思維方法，自覺地得出符合道德規(guī)范的結(jié)論。

三、博物學(xué)情懷

所謂博物學(xué)，是關(guān)于自然界各種物質(zhì)實(shí)體的綜合實(shí)用知識，是一門內(nèi)涵豐富的綜合性學(xué)科，或說是一種科學(xué)研究的傳統(tǒng)。由于其發(fā)軔于前科學(xué)時代，常常以觀察和體驗(yàn)為主要研究方法，與實(shí)驗(yàn)方法為特征的數(shù)理研究傳統(tǒng)相對立。在人類科學(xué)史的發(fā)展歷程中，博物學(xué)作為研究自然界狀態(tài)的一門學(xué)科，以其親近自然及細(xì)致入微的觀察而使人類獲得了大量的對生物體及生存環(huán)境的具體知識的掌握，人類從此不必屈從于神學(xué)的十字架下了解自身的起源等問題，偉大的生物進(jìn)化論也促成了這一思想上的進(jìn)化。［11］在中醫(yī)領(lǐng)域，中藥學(xué)的發(fā)展采取的就是博物學(xué)的研究方式。中醫(yī)的天人合一世界觀，也力求通過對自然界的臆測和玄想，領(lǐng)悟人體生理變化的規(guī)律，即是達(dá)到司馬遷所說“究天人之際，通古今之變，成一家之言”的理想狀態(tài)。需要指出的是，博物學(xué)不能取代科學(xué)，也不能彌補(bǔ)科學(xué)未知領(lǐng)域的種種謎團(tuán)。既然如此，醫(yī)學(xué)與博物學(xué)關(guān)聯(lián)何在呢?按照王一方的觀點(diǎn)，當(dāng)今中國醫(yī)療過度商業(yè)化、過度技術(shù)論，造成醫(yī)患關(guān)系的異化，喪失基本信任關(guān)系。博物學(xué)作為一種觀念與價值形態(tài)，對當(dāng)代工具化的技術(shù)與科學(xué)具有強(qiáng)烈的糾偏意義。當(dāng)今醫(yī)學(xué)的價值與實(shí)踐中，遺棄的、遲到的正是新舊博物學(xué)的認(rèn)知方法與價值皈依;醫(yī)學(xué)職業(yè)道德是一種尋常的關(guān)懷心、俗世的悲憫心，是一道人性的光芒，它的內(nèi)化機(jī)制在于道德傳統(tǒng)、宗教情懷、博物學(xué)情懷、人道主義的精神的教化與熏陶。［12］可見，雖然醫(yī)學(xué)的研究路徑已經(jīng)早已超越了古代樸素的外圍觀測方法，但醫(yī)學(xué)人文的立場仍舊需要我們依照博物學(xué)家的胸襟和博物學(xué)的情懷建筑豐富的內(nèi)心世界，這本質(zhì)上是一種醫(yī)學(xué)道德的要求。

博物學(xué)不是一門學(xué)科，而是一種精神，它關(guān)聯(lián)到人類的終極信仰、終極關(guān)懷，關(guān)聯(lián)到人對自然和生命的尊敬與融合，它的外在表現(xiàn)是各學(xué)科之間范式的橫向纏繞，和各時代之間普世價值的縱向勾連。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門交叉學(xué)科，屬于應(yīng)用倫理學(xué)范疇，本身有打破傳統(tǒng)學(xué)科界限，開展“跨學(xué)科”活動的訴求。教學(xué)實(shí)踐表明，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與哲學(xué)、心理學(xué)、歷史學(xué)、宗教學(xué)、法律、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)和人類行為學(xué)都有千絲萬縷的聯(lián)系。這些學(xué)科在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)當(dāng)中應(yīng)當(dāng)有合理的位置，它們不是醫(yī)療技藝彬彬有禮的裝飾，也不是為了顯示醫(yī)生的教養(yǎng)和紳士品質(zhì)，而是醫(yī)德規(guī)范確立的必備素質(zhì)，同時也是醫(yī)學(xué)技能的一部分。更有效地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生博物學(xué)情懷，除了在課堂之外實(shí)施多維度的教育實(shí)踐活動，如講座、人文學(xué)科競賽、辯論等，還需要教師加大日常教學(xué)中人文社會學(xué)科知識的引入及其與大醫(yī)學(xué)觀學(xué)科體系的搭建工作，伴隨醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容的進(jìn)展，以多學(xué)科的研究方法和原理解釋核心命題，以大系統(tǒng)的思考姿態(tài)來拷問醫(yī)學(xué)倫理學(xué)結(jié)論。對于時代承襲問題，醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)應(yīng)特別注重基本原則、范疇和倫理難題上歷史分析方法運(yùn)用?；仡櫦韧瓦b望未來能夠使我們參透道德的底色。道德是社會生活實(shí)踐的產(chǎn)物，是進(jìn)步的標(biāo)的，是人文主義與人文精神的歷史痕跡。

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