陳楠楠，馮玉芝

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121002)

知情同意權(quán)，是指臨床上具備獨(dú)立判斷能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療人員制定的診療計(jì)劃自行決定取舍的一種權(quán)利。［1］在美國(guó)，1957 年的“薩爾戈訴小利蘭·斯坦福大學(xué)董事會(huì)案”是知情同意原則產(chǎn)生的標(biāo)志，該案法院關(guān)注的是患者的“知情權(quán)”而不僅僅是此前案例所強(qiáng)調(diào)的“同意權(quán)”，首次創(chuàng)造了“知情同意”一詞。［2］該判決指出“如果醫(yī)師隱瞞了一些有利于患者作出明智選擇的事實(shí)，那么該醫(yī)師違反了對(duì)患者的義務(wù)，將承擔(dān)法律責(zé)任?！贬t(yī)師告知說明義務(wù)是知情同意權(quán)最重要的構(gòu)成要素。［3］我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！痹摋l文將告知義務(wù)的主體限定為醫(yī)務(wù)人員，不限于醫(yī)師;而同意權(quán)主體也擴(kuò)大到患者的近親屬，這與美國(guó)的知情同意原則有很大不同。［4］

筆者對(duì)侵犯知情同意權(quán)而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行總結(jié)，試圖將其歸類和進(jìn)行初步類型化研究，以期待為醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范此類醫(yī)療糾紛提供路徑。

一、未獲得患者同意而實(shí)施的醫(yī)療行為

如上所述，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條的規(guī)定，患者或其近親屬的同意是阻卻醫(yī)療行為違法的條件。未取得患者同意而實(shí)施上述行為，在美國(guó)，法院一般將此認(rèn)定為故意侵權(quán)行為。在我國(guó)，此類侵權(quán)行為可以分為以下類型。

1.未獲得患者同意而實(shí)施侵入性治療。是指醫(yī)師未取得患者同意，也未告知患者治療的風(fēng)險(xiǎn)和替代性措施等問題，直接根據(jù)自己的意思，對(duì)其實(shí)施侵入性治療。在“原告崔本紅與被告王全喜醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院認(rèn)為，被告在未告訴原告具體修補(bǔ)方案的情況下，將原告要求修補(bǔ)的缺損牙相鄰的一顆健康門牙截短一截，給原告造成了一定的損害，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任……”

2.未獲得患者同意而擅自更改手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍。治療方案是告知義務(wù)的重要內(nèi)容，也是患者行使同意權(quán)的前提。在通常情況下，治療方案不得擅自變更。治療過程中變更治療方案將使得先前履行的告知義務(wù)和患者同意歸于無效，由此醫(yī)師需要重新履行告知義務(wù)和取得患者同意。在“李鳴訴廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院案”中，手術(shù)中被告醫(yī)師將手術(shù)方式變更為“外剝內(nèi)扎術(shù)，環(huán)形切除一周”且未告知原告或其家屬，且手術(shù)切除范圍過大;術(shù)后對(duì)原告出現(xiàn)的肛門狹窄并發(fā)癥，未及時(shí)采取有效的治療措施。故此法院認(rèn)定被告存在過錯(cuò)。該案中醫(yī)師違反告知義務(wù)，擅自擴(kuò)大手術(shù)方式，存在過錯(cuò)。

3.冒用患者簽名而實(shí)施手術(shù)。姓名權(quán)系使用自己姓名的權(quán)利，人的姓名旨在區(qū)別人己，彰顯個(gè)別性及同一性，并具有定紛止?fàn)幍闹刃蛞?guī)范功能。［5］冒用他人姓名在知情同意書簽名構(gòu)成侵犯他人姓名權(quán)，同時(shí)也構(gòu)成了對(duì)他人知情同意權(quán)的侵犯。偽造知情同意書簽名可以推定為醫(yī)療行為未獲得患者同意，構(gòu)成醫(yī)療過錯(cuò)?！霸谕豕V汝州市寄料鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，法院認(rèn)為“被告提供的手術(shù)同意書中有關(guān)切除子宮的內(nèi)容是另行手寫，被告也無其他證據(jù)證實(shí)已向原告及時(shí)充分地說明了該項(xiàng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療替代方案等情況，并且在被告為原告實(shí)施子宮次全切術(shù)是依法也應(yīng)取得原告的書面同意，經(jīng)本院委托鑒定，同意子宮切除部分不是原告簽名……綜上，因被告在為原告診療過程中存在過失，由此對(duì)原告造成損害，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”

在通常情況下，行使知情同意權(quán)的只能是患者本人，醫(yī)師只有在獲得患者本人同意的情況下才能實(shí)施“手術(shù)、特殊檢查、特殊治療”。但是在特殊情況下，可以向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。侵權(quán)責(zé)任法對(duì)“特殊情況”沒有明確規(guī)定，一般可包括在緊急情況下，無法獲得患者同意的或者患者處于昏迷狀態(tài)等。在“張某訴安陽市第二人民醫(yī)院案”，法院認(rèn)為，醫(yī)師未獲得本人同意而將其女性性器官切除，侵犯知情同意權(quán)，造成人身?yè)p害，醫(yī)師存在過錯(cuò)。

二、告知義務(wù)履行存在瑕疵而侵犯患者自主決定權(quán)

法律明確規(guī)定了告知義務(wù)的內(nèi)容包括患者病情和醫(yī)療措施，以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代性醫(yī)療方案等。司法實(shí)踐中還將術(shù)后注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)醫(yī)告知義務(wù)等納入55 條知情同意權(quán)的范疇。

告知義務(wù)履行瑕疵存在的前提是醫(yī)師獲得了患者的“同意”，但是由于其告知方式或內(nèi)容上存在瑕疵，導(dǎo)致患者或者其家屬未能真正理解患者病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、療養(yǎng)方法等，從而侵害了患者的選擇權(quán)。告知義務(wù)履行瑕疵，可以包括以下兩種情形:

1.告知的方式存在瑕疵。侵權(quán)責(zé)任法并未對(duì)告知義務(wù)履行的方式作出具體規(guī)定。但是為了讓病人得以了解醫(yī)療程序的本質(zhì)及結(jié)果，醫(yī)師當(dāng)然應(yīng)該以病人得以了解的語言來說明和解釋。醫(yī)學(xué)是一門高深的專業(yè)，醫(yī)護(hù)人員之間以專業(yè)術(shù)語彼此溝通，故醫(yī)師往往以“反正說了你也聽不懂”而排斥履行告知義務(wù)，或者以一些高深的術(shù)語來搪塞病人，這些都為法律所不允許。在“陸某某訴某醫(yī)院案”中，法院認(rèn)為術(shù)前“格式化談話”內(nèi)容解釋不夠詳盡，使得“患者及其家屬只能對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生只存在于概念性理解，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥的演進(jìn)過程，無從認(rèn)知?！藶楸桓娌蛔阒弧薄８嬷x務(wù)履行的目的在于幫助患者了解病情和醫(yī)療措施以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，醫(yī)方應(yīng)從患者的最大利益和尊重患方主體性出發(fā)，運(yùn)用患者得以理解的語言，與患方進(jìn)行溝通，擺脫“反正說了你也聽不懂”的優(yōu)勢(shì)思維慣性。

司法實(shí)踐中的案例顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師一般并不能以簽署“知情同意書”主張完成告知義務(wù)而免責(zé)。在“黎某訴溫州市某某人某某院”一案中，法院認(rèn)為“原告雖在手術(shù)知情同意書捺印，但該行為并不表明被告的醫(yī)師已讓原告充分了解了手術(shù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及其他可以替代的治療方案等情況，原告在庭審中陳述其對(duì)該同意書的具體內(nèi)容并不清楚，并在手術(shù)過程中對(duì)醫(yī)師所采取的措施提出過異議，但被告沒有提供有效證據(jù)予以反駁，……可以認(rèn)定被告對(duì)原告手術(shù)前的相關(guān)內(nèi)容的告知不充分。”該判決顯示，有關(guān)告知義務(wù)的舉證責(zé)任由醫(yī)師承擔(dān)，患者只需對(duì)證據(jù)提出異議即可，在告知義務(wù)履行存疑時(shí)，法院應(yīng)作出有利于患方的判決。

2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等告知不充分?？梢苑譃橐韵聝煞N情形:第一，醫(yī)師未告知患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療水平如實(shí)告知患者治療方案的風(fēng)險(xiǎn)。但是遙遠(yuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)則不必說明。但是何為“遙遠(yuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)”?則應(yīng)視該風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)后果的嚴(yán)重程度而定。在美國(guó)，有百分之五的復(fù)發(fā)率，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)可以不必告知，但是百分之一的癱瘓率或者更低的死亡率的風(fēng)險(xiǎn)要告知。

并發(fā)癥是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中常見的類型。在“吳某與溫州某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛上訴案”中，法院認(rèn)為，“如實(shí)告知患者術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)。干眼癥狀的總體發(fā)生率高達(dá)30%～40%，溫州某醫(yī)院憑其醫(yī)療專業(yè)技術(shù)水平，應(yīng)當(dāng)知道該醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)充分告知與否，會(huì)影響患者對(duì)手術(shù)的選擇。如果告知該醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，患者有可能選擇放棄LASIK 手術(shù)。溫州某醫(yī)院沒有充分告知術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，侵害了患者的知情權(quán)和手術(shù)選擇權(quán)，是患者發(fā)生損害后果不可缺少的條件?！?/p>

第二，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容告知不夠詳盡，侵犯患者知情權(quán)、選擇權(quán)?；颊咦灾鳑Q定權(quán)行使的前提是獲得足夠的醫(yī)療信息。如果醫(yī)師有選擇地或者遺漏告知醫(yī)療信息，結(jié)果都將導(dǎo)致患者在信息不對(duì)稱的情形下作出決定，這都將侵害患者的自主權(quán)。此類型又可分為若干種類:

一是告知不夠詳盡，導(dǎo)致患者喪失在全面掌握醫(yī)療信息的前提下，自主決定是否接受手術(shù)的機(jī)會(huì)，侵犯患者的知情選擇權(quán)。在“石某某訴某某軍醫(yī)大學(xué)某某附屬醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院認(rèn)為“被告在對(duì)原告石某某實(shí)施手術(shù)前未就手術(shù)目的、療效以及矯正嚴(yán)重畸形往往需要多長(zhǎng)手術(shù)才能達(dá)到目的等事項(xiàng)與原告進(jìn)行詳盡的溝通，存在告知不夠詳盡之過錯(cuò)，……該過錯(cuò)導(dǎo)致原告喪失了在全面掌握上述信息的前提下自主選擇是否接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，侵犯了原告的知情同意權(quán)?！?/p>

二是告知不夠詳盡，導(dǎo)致患者喪失在兩種(或以上)醫(yī)療方案中選擇的權(quán)利。此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任重于上述第一種。在通常情況下，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是任何醫(yī)療措施都會(huì)存在的，患者在面臨是否接受醫(yī)療措施時(shí)，都會(huì)接受醫(yī)師的建議接受醫(yī)療;但在面臨兩種措施可供選擇時(shí)，患者的意志將會(huì)因人而異，醫(yī)師無法代替患者作出決定，因此，侵犯前者責(zé)任重于后者。在“上訴人亢亞蘭與被上訴人靈寶市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院認(rèn)為“由于靈寶市第一人民醫(yī)院對(duì)亢亞蘭履行告知義務(wù)的過程中未充分告知疾病在術(shù)后診斷的可能性，及在術(shù)后報(bào)告病理結(jié)果后未詳細(xì)解釋慢性膽囊炎的治療需要，導(dǎo)致亢亞蘭喪失了手術(shù)治療還是藥物保守治療的選擇權(quán)，致使亢亞蘭的膽囊被直接切除，……醫(yī)院存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)全額賠償責(zé)任?！?/p>

三、侵犯患者或者其家屬知情權(quán)

《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條在保護(hù)知情同意權(quán)的同時(shí)，也保護(hù)患者(或家屬)“知”的權(quán)利。

1.侵犯患者知情權(quán)。第一，醫(yī)師因未告知患者療養(yǎng)方法、后續(xù)治療等需要注意事項(xiàng)，侵犯患者知情權(quán)。醫(yī)師對(duì)于患者指示與指導(dǎo)療養(yǎng)方法等所為之說明，其性質(zhì)多屬于“醫(yī)囑”類，也多屬于醫(yī)療給付中需要患者協(xié)力完成之指導(dǎo)。如藥物的正確服用方法、禁忌、沖突藥物之避免、傷口出院后的自我照顧、居家使用藥物的正確用法等。該告知義務(wù)的目的在于使患者了解療養(yǎng)的方法、確保醫(yī)療的效果，以及防止與回避危險(xiǎn)的發(fā)生。就醫(yī)療給付的侵襲本質(zhì)而言，此種說明義務(wù)可減輕醫(yī)療給付的負(fù)面危險(xiǎn)。［6］

在“陳里云與益陽市第一中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛上訴案”中法院認(rèn)為“益陽中醫(yī)院在對(duì)陳里云的病歷資料中無詳細(xì)的術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉指導(dǎo)，導(dǎo)致陳里云在出院后對(duì)其左中指未及時(shí)進(jìn)行鍛煉，益陽中醫(yī)院對(duì)患者未盡客觀上的注意義務(wù)，存在告知不詳?shù)倪^失?！骊栔嗅t(yī)院對(duì)陳里云左中指致殘承擔(dān)15%的次要責(zé)任?！?/p>

第二，醫(yī)師未履行轉(zhuǎn)醫(yī)告知義務(wù)，侵犯患者知情權(quán)。《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。但是其囿于客觀條件限制，無法說明病情或不能確診時(shí)，即產(chǎn)生轉(zhuǎn)醫(yī)告知義務(wù)。轉(zhuǎn)醫(yī)告知義務(wù)是指醫(yī)院、診所因受限于人員、設(shè)備及專長(zhǎng)、能力等原因，不能確定病人的病因或不能提供完整治療時(shí)，應(yīng)據(jù)實(shí)說明并建議轉(zhuǎn)診。就醫(yī)師的注意義務(wù)層次而言，此屬于舍棄為危險(xiǎn)行為的“結(jié)果回避義務(wù)”形態(tài)，就醫(yī)療給付的侵權(quán)本質(zhì)而言，此種說明行為可降低病患風(fēng)險(xiǎn)。［7］

在“張某訴石門縣中醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院認(rèn)為“……在該院現(xiàn)有的醫(yī)療條件不能確診原告患肺癌的情況下，應(yīng)堅(jiān)持轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行確診，由于被告石門縣中醫(yī)院沒有堅(jiān)持要求原告轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治和病理學(xué)檢查，因此，被告石門縣中醫(yī)院對(duì)原告張某疾病的診斷存在漏診。由于被告漏診，延緩了原告張某對(duì)自身疾病的治療，使本來只需切除左側(cè)肺葉或肺段的手術(shù)，最終導(dǎo)致左側(cè)全肺切除。”最后法院確定被告承擔(dān)20%的損害賠償責(zé)任。

第三，產(chǎn)前檢查中告知義務(wù)履行存在瑕疵?！霸谑Y某等訴某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，法院認(rèn)為“該院 (被告)在大畸形篩查超聲提示‘四腔心顯示欠清’時(shí)未及時(shí)給予復(fù)查或建議去產(chǎn)前診斷中心進(jìn)一步檢查，損害了患方的知情選擇權(quán)，故仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！?/p>

2.侵犯家屬知情權(quán)。在美國(guó)，知情同意法則主要規(guī)范的對(duì)象是醫(yī)師——病人關(guān)系，醫(yī)病關(guān)系并不是一個(gè)依照契約所成立的法律關(guān)系，而是基于需要、信任與托付所形成的事實(shí)關(guān)系。［8］醫(yī)病關(guān)系一旦成立，醫(yī)師便對(duì)病人負(fù)有忠誠(chéng)義務(wù)，因而衍生出告知后同意法則上的說明義務(wù)。［9］也就是說在美國(guó)知情同意原則保護(hù)患者的權(quán)益。但是在我國(guó)，法律和司法實(shí)踐還將患者家屬的知情權(quán)納入法律保護(hù)的范疇。

在“余丙等與上海市肺科醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛上訴案”中，法院認(rèn)為，“鑒定結(jié)論雖確認(rèn)診療行為符合醫(yī)療原則，但據(jù)住院病史記載，……被告向患者家屬告知病情不規(guī)范，表述過于簡(jiǎn)要，病危告知不詳盡，使患者家屬未能及時(shí)對(duì)患者病情有清楚的認(rèn)知，侵害了患者及其家屬的知情權(quán)，被告理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！?/p>

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條的規(guī)定，結(jié)合本案，需要提出的問題是:(1)考查第55 條的規(guī)定，侵權(quán)責(zé)任法并未規(guī)定家屬的知情權(quán)，那么該判決認(rèn)為“侵害家屬知情權(quán)”的依據(jù)何在?可能的解釋是，我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法對(duì)知情同意權(quán)的規(guī)定還著眼于以“家庭”“家屬”為中心的倫理觀，而與上述美國(guó)知情同意權(quán)以個(gè)人自由為中心的保護(hù)范疇有著很大不同。［10］(2)法院將侵犯患者及其家屬的知情權(quán)視為承擔(dān)賠償責(zé)任的原因，而這與第55 條規(guī)定的“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”不盡一致，因?yàn)榍址钢闄?quán)不是賠償?shù)某浞謼l件，造成損害也是承擔(dān)損害賠償責(zé)任的必要條件。那么法院判決賠償?shù)姆梢罁?jù)是什么呢?對(duì)此需要法院作出進(jìn)一步說明。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員全面完整的履行告知義務(wù)，并按照法律規(guī)定在取得患者本人同意后對(duì)其實(shí)施治療、檢查等，并作相應(yīng)的記錄以作證據(jù)，對(duì)于防范和化解糾紛具有重要的意義。

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