鄒云敏

（吉林大學(xué) 公共外語教育學(xué)院，吉林 長春130012）

被西方尊為“醫(yī)學(xué)之父”、“歐洲醫(yī)學(xué)奠基人”的古希臘著名醫(yī)生希波克拉底曾說道：有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言。針對藥物以及相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)術(shù)，各個醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開設(shè)專業(yè)課程，指導(dǎo)著學(xué)生的理論與實踐；但對于后者，教育界投入的關(guān)注則少之又少。為此，人文學(xué)者提出了敘事醫(yī)學(xué)的概念，意為醫(yī)生開展的診療活動符合敘事醫(yī)學(xué)的范式，它是一種吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力，這種能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中提升對患者的共情能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和自我行為的反思，其核心是共情與反思。［1］

相較于日益顯現(xiàn)的消費主義傾向，醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療越來越被認作為金錢的交換物，患者心里期待的是“物美價廉”的服務(wù)；深受病痛折磨的患者期待著醫(yī)生慈善和藹、熱情關(guān)切的問診方式。但是診室內(nèi)的現(xiàn)實是醫(yī)生每天要診治數(shù)十例患者、書寫每一份病歷，面臨嚴格的時間限制，因此真正意義的醫(yī)患交流過程很短。

患者頻繁抱怨的焦點問題是在漫長的掛號等待后，病情陳述被醫(yī)生無情地打斷，這使得患者深感不滿，也是很大比例醫(yī)患糾紛的根源。Marvel做過相關(guān)統(tǒng)計，在門診過程中患者的陳述平均時間在23.1秒后即被截斷。［2］打斷往往被認作是不敬和缺乏耐心的表現(xiàn)，引發(fā)了諸多抱怨投訴，而不融洽的醫(yī)患關(guān)系會直接影響醫(yī)療效果，對醫(yī)患雙方造成傷害。然而，醫(yī)生不可能完整地傾聽每一位患者的敘述，出言打斷在很多時候是難以避免的，所以怎樣能夠成功地獲得話輪而不會使得被打斷者感到難以接受的尷尬和忽視呢？這是會話分析領(lǐng)域一個值得研究的問題，亦是醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)院的學(xué)生應(yīng)該掌握的語言技能。

一、在適當(dāng)?shù)奈恢毛@取話輪

賈玉新在研究中指出：在交際中，一方面，說話者必須要向?qū)Ψ接枰赃m度的關(guān)注；另一方面，說話者要維護一定的獨立性，并對對方的獨立需求也表示尊重。［3］根據(jù)這種交際原則，醫(yī)生面臨的矛盾就表現(xiàn)在：如果給予對方過多的關(guān)注或參與度，勢必會影響到自己的時間和工作效率；但是當(dāng)行使自己的權(quán)利時，可能會降低對對方的關(guān)注、侵犯患者的權(quán)利從而引發(fā)不滿。所以在聽取患者陳述時，醫(yī)生需要找到適當(dāng)?shù)奈恢么驍喈?dāng)前講話人的敘述，必須知曉可能的“切入點”：在話語分析理論中它被稱為話輪的可能結(jié)束處，傳統(tǒng)語法學(xué)家稱之為主語謂語劃分處，功能語法學(xué)所指的主位述位之間。

（一）話輪的可能結(jié)束處

1974年，Sacks，Schegloff，和Jefferson在他們的文章“會話中話輪轉(zhuǎn)換結(jié)構(gòu)的最簡制”中引介了話輪的可能結(jié)束處（TRP）這一概念。［4］他們認為，正常的話輪轉(zhuǎn)換發(fā)生在當(dāng)前講話人話輪的可能結(jié)束處。之所以說話輪的可能結(jié)束處，是因為不存在絕對的話輪結(jié)束處。話輪結(jié)構(gòu)單位是會話的基本構(gòu)成單位，其結(jié)束之處關(guān)系到是否結(jié)束此次話輪還是繼續(xù)，是轉(zhuǎn)換講話人還是保持原有的講話人。

言語交流過程中我們無法借助標(biāo)點來確定TRP，但是語調(diào)和停頓經(jīng)常可以成功地為我們提供值得依賴的信號，借此我們有能力來識別語言中的邊界。TRP往往出現(xiàn)在句子結(jié)束處，此時聽者可以迅速插入，使得前后兩位講話人的語句之間沒有任何停頓、間隔。同時，話輪轉(zhuǎn)換信號也具有很強的提示意味，例如“好的”、“嗯”、“嘛”等等。在會話時，聽者必須仔細傾聽、在語句的基本構(gòu)成單位之間尋找可能的邊界來自然地獲取話輪，而非突然闖入對方敘述中。

（二）主語和謂語的劃分處

如果聽者有意成為下一講話人，則可以借助傳統(tǒng)語法的主語、謂語結(jié)構(gòu)劃分的技巧來判斷較為適宜的時機，用以自我選擇獲取話輪。在Chomsky的理想模式中，S→NP VP，即完整的句子由名詞性短語充當(dāng)主語，后跟隨動詞性短語為謂語；［5］（P158）主謂之間的位置是第一個最鮮明的結(jié)構(gòu)劃分處。主謂界限很清晰，前者的地位是不可撼動的，是整個句子陳述說明的對象，無論謂語有多長多么具體，都必然圍繞主語而展開。掌握了這一技巧，醫(yī)生便可以在聽取患者陳述病情、病史時，清晰判斷其與當(dāng)前診斷過程的相關(guān)程度，進而可以決定是否繼續(xù)傾聽還是輔佐其返回正題。這種判斷的前提是醫(yī)生在聽取數(shù)例病患報告后，本能地識別相關(guān)和不相關(guān)的敘述。這樣可以阻止病人滔滔不絕的陳述，花費大量時間卻沒有把握重點；醫(yī)生在辨析主語后出言獲取話輪可以節(jié)省問診時間，而不會遺漏必要信息。

（三）主位——述位結(jié)構(gòu)

在現(xiàn)實交談中，往往話語中的構(gòu)成成分不僅僅是句子。而句子也并非總是由名詞短語加動詞短語構(gòu)成。因此，傳統(tǒng)語法的分析范圍相對有限，對此韓禮德等人提出的功能語法則更為強大。主位有預(yù)示語篇內(nèi)容的發(fā)展方向、構(gòu)建語篇框架、預(yù)示語篇覆蓋范圍和預(yù)示說話者意圖的作用，［6］所以精確地區(qū)分主位和述位，可以輔助我們把握說話者的出發(fā)點、有效地推測當(dāng)前說話者的陳述內(nèi)容。主位的句子成分不再是單純的動作的發(fā)出者或者承受者，可以是各種其他成分，例如：疑問句型的疑問詞、表示狀態(tài)、方式的短語等。

二、使用緩沖手段

言語打斷可以被稱為同步發(fā)言，即當(dāng)前講話人話輪構(gòu)成過程中被打斷，后者開始說話，侵害了被打斷方維持并完成話輪的權(quán)利、限制了當(dāng)前講話人參與談話的自由。確實很多打斷的語用功能體現(xiàn)為妨礙、干擾雙方的正確交流，對人際關(guān)系具有消極的破壞力。但是已經(jīng)有研究證實交談過程中對話輪的爭奪和干預(yù)并不一定是消極的，［7］其在語用功能上體現(xiàn)為促進、輔助交流雙方的理解，加強信任和合作，對人際關(guān)系起到良好的積極作用。這些是合作性質(zhì)的言語打斷，能夠幫助醫(yī)生和患者之間建立起更和諧、更易合作的關(guān)系。Li曾總結(jié)道：通過以合作為本意的打斷，交談?wù)哒宫F(xiàn)了團結(jié)、關(guān)心和相互依賴。［8］

無論如何，大多數(shù)患者都持有這樣的誤解：醫(yī)生奪取患者的話輪是無理、不敬、無耐心、不友好的表現(xiàn)。只要當(dāng)前講話人沒有完成所有的敘述，下一講話人的發(fā)言都會使人意外；所以當(dāng)特定的緩沖手段被應(yīng)用到奪取話輪的語言中，給當(dāng)前講話人一點預(yù)警，那將大大減少意外之感，降低喪失話輪所帶來的打擊、挫敗感、憤怒情緒和對講話人的反感。

（一）預(yù)先宣告

預(yù)示序列是一種典型會話模式，經(jīng)常出現(xiàn)在實施“請求”、“邀請”、“宣告”等以言行事的交流中，它們并非言語陳述的核心內(nèi)容，甚至并非真正意義上的詞句言語，但是卻可以發(fā)出信號、預(yù)示所要陳述的內(nèi)容，所以它們的功能是預(yù)先構(gòu)成、引入。［9］預(yù)先告知的形式有很多，呼喚其名、使用稱謂、輕咳或者“嗯嗯”都可以表示“我有話說！”有時，這些手段可以使得當(dāng)前講話者主動放棄話輪，轉(zhuǎn)變?yōu)槁犝?。在問診過程中，醫(yī)生可以預(yù)先宣告再實施奪取話輪，雖然可能不會馬上取得話輪，但是可以有效的緩解緊張，避免莽撞、無禮，使得病人不會產(chǎn)生被輕視和拒絕的感受。

（二）借助填充詞、模糊語和遲疑表達

在門診過程中，當(dāng)出言打斷患者的陳述成為不可避免時，醫(yī)生的重要任務(wù)是獲取相關(guān)的信息而不傷害患者的感情，使對方保有面子。表達與別人意見相左、不同意等是對別人積極面子的威脅，打斷別人說話進行質(zhì)疑是對別人消極面子的威脅。［10］（P62）含糊的、試探性策略可以避免言語有失、避免引起強烈的反對。事實上能達到這種效果有填充詞、模糊語遲疑表達等諸多手段。模糊語可以回避直接反駁對方的觀點，為對方保有面子；如，“不一定”、“可能吧”、“大概”、“有時候”、“也許”等。填充詞本身并不重要，但是可以填補交談中的空白；如：“哪樣啊”、“你知道的”、“這么說來”、“我猜”等，在當(dāng)前講話人和打斷者互不相同的語言內(nèi)容之間，總是存有空白期，盡管時間上看可能不足一秒鐘，但是空缺的感覺是跳躍、切斷。恰當(dāng)使用填充詞就可以實現(xiàn)話題的順利過渡。遲疑則用來表示做某事或發(fā)言前的勉強、不確定能夠有效地吸引當(dāng)前說話者的注意力，使其放棄話輪或者至少為即將到來的打斷做好心理準(zhǔn)備。常見的表達包括：“我認為”、“嗯嗯”、“那個”、“是嗎？”、“哦”等等。適當(dāng)使用這些手段，醫(yī)生可以更順利地得到話輪，減少插話所帶來的突兀感。

總而言之，隨著醫(yī)療消費主義意識的增強，患者要求醫(yī)院、醫(yī)生提供高水準(zhǔn)的服務(wù)，而友善得體的語言更是重中之重。加強醫(yī)學(xué)生的語言技巧、提高其言語交際能力是醫(yī)學(xué)院校義不容辭的責(zé)任。本文就問診過程中頻繁發(fā)生的話輪爭奪提出相應(yīng)的應(yīng)對技巧，以期未來的醫(yī)生可以在患者不知不覺中獲取發(fā)言權(quán)、主導(dǎo)談話方向，有效地節(jié)省就診時間、提高診斷效率，并減少醫(yī)患之間的沖突和矛盾、減少因言語不當(dāng)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。正如于國棟所言：我們的確需要系統(tǒng)而科學(xué)的醫(yī)患交際研究，由此揭示發(fā)生在我國的醫(yī)患交際的整體結(jié)構(gòu)及其組成部分，全面理解醫(yī)患交際所涉及的動態(tài)過程和交際細節(jié)。［11］（P7）

［1］王一方.臨床醫(yī)學(xué)人文：困境與出路——兼談敘事醫(yī)學(xué)對于臨床醫(yī)學(xué)人文的意義［A］.第二屆全國骨科未來與創(chuàng)新論壇論文集［C］.2014.

［2］Marvel K，Epstein R M，F(xiàn)lowers J，et al.Soliciting the Patient’s Agenda：Have We Improved？［J］.JAMA.1999，（281）.

［3］賈玉新.跨文化交際學(xué)［M］.上海：上海外語教育出版社，1997.

［4］Sacks H，Schegloff E.A，＆Jefferson G.A Simple Systematics for Organization of Turn－taking for Conversation［J］.Language，1974，（50）.

［5］胡壯麟，姜望琪.語言學(xué)高級教程［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2002.

［6］賴清燕.主位和述位初探［J］.中山大學(xué)學(xué)報論叢，2003，（2）.

［7］鄒云敏，石愛霞.醫(yī)生問診言語打斷類型分析—人際功能的視角［J］.長春工業(yè)大學(xué)學(xué)報，2010，（6）.

［8］Li H Z.Cooperative and Intrusive Interruptions in Inter－ and Intra－cultural Dyadic Discourse［J］.Journalof Language and Social Psychology，2001.

［9］姜望琪.語用學(xué)理論及應(yīng)用［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2000.

［10］Brown，P.＆ Levinson，S.Politeness：Some Universals in Language Usage［M］.Cambridge：Cambridge University Press.1987.

［11］于國棟.會話分析［M］.上海：上海外語教育出版社，2008.