沈建峰,徐挺進(jìn),王莉麗,蔣少莉
(淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總醫(yī)院感染科,安徽 淮南 232001 E-mail:1900105796@qq.com)
患者,女,67歲,農(nóng)民。因“發(fā)熱6d”入院?;颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.6℃,伴頭痛、全身酸痛、乏力、畏寒明顯,至當(dāng)?shù)卦\所治療,予“頭孢類、青霉素類”抗炎及對(duì)癥治療,效果不佳,持續(xù)發(fā)熱,遂至我科門診就診,擬“發(fā)熱待查”收住院。病程中,偶有惡心,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛,食欲、睡眠差,二便正常,體重?zé)o明顯變化。有草地作業(yè)史。入院查體:體溫39.1℃,脈搏83次/分,呼吸20次/分,血壓18.62/9.31kPa,急性面容,神志清楚,精神一般,顏面部及頸部皮膚潮紅,腹部及背部散在淡紅色皮疹,直徑2~5mm,頸部兩側(cè)捫及綠豆大小淋巴結(jié),表面光滑,質(zhì)韌,可移動(dòng),無壓痛,無化膿。心肺(-),腹平、軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢不腫。初步診斷:發(fā)熱待查 恙蟲?。咳朐汉筝o助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞5.16×109/L,中性粒細(xì)胞比例76.20%,淋巴細(xì)胞比例14.5%,單核細(xì)胞比例9.10%,嗜酸性粒細(xì)胞比例0,C反應(yīng)蛋白9.5mg/L,血沉25mm/h,肝、腎功能,尿常規(guī)、血培養(yǎng)未見異常。心電圖:①竇性心律;②T波改變。腹部CT:①輕度脂肪肝;②兩下肺少許條索影。胸片未見異常。予阿奇霉素及對(duì)癥治療?;颊叽稳阵w溫降至正常,腹部皮疹消退。體溫正常5d后,為確診,抽血送檢安徽省疾病預(yù)防中心查恙蟲病抗體IgG:陽性,確診恙蟲病。予阿奇霉素治療5d,后改用諾氟沙星繼續(xù)抗炎治療,住院9d患者痊愈出院。
恙蟲病是由恙蟲病立克次體所致的自然疫源性急性傳染病[1],鼠類是主要的傳染源。本病通過恙螨幼蟲叮咬傳播給人。因癥狀像感冒、發(fā)病率低、臨床醫(yī)生對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí),易導(dǎo)致誤診。診斷依賴于:①流行病學(xué)資料。我國南方多發(fā)生于夏秋季,北方多發(fā)生于秋冬季。本病多見于高山、草地、熱帶森林、海濱沙灘等地帶[2-3],實(shí)際發(fā)病情況和人們與叢草接觸及被恙螨叮咬的機(jī)會(huì)多少有關(guān)。故國內(nèi)資料中本病多見于青壯年農(nóng)民及戰(zhàn)士[4]。②臨床表現(xiàn):起病急,焦痂或潰瘍,高熱,皮疹,淺表淋巴結(jié)腫大,肝脾大,尤以發(fā)現(xiàn)焦痂或特異性潰瘍最具臨床診斷價(jià)值。但焦痂多位于身體隱蔽部位不易發(fā)現(xiàn)[5],且臨床上也有部分患者并無焦痂、潰瘍等[6]。容易造成誤診。③實(shí)驗(yàn)室檢查:周圍血白細(xì)胞多減少或正常。變形桿菌OXk凝集試驗(yàn)陽性,效價(jià)≥1∶160,間接免疫熒光試驗(yàn)檢測(cè)患者血清抗體或PCR核酸檢測(cè),有助于早期診斷[4]。本患者發(fā)熱、伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大,有草地作業(yè)史,曾予霉素類、頭孢菌素類治療無效,是入院時(shí)考慮“恙蟲病”的主要依據(jù)。氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、阿奇霉素、諾氟沙星等對(duì)本病有效,但氯霉素不良反應(yīng)較大,四環(huán)素對(duì)兒童不良反應(yīng)較多,故慎用。青霉素類、頭孢菌素類對(duì)本病無治療作用。本患者入院前,曾予青霉素類、頭孢菌素類治療,效果不佳,入院后予阿奇霉素治療有效。
傳染病常見的癥狀與體征是發(fā)熱、皮疹、毒血癥狀及單核、吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)。因此,對(duì)于不明原因發(fā)熱患者,臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕,擴(kuò)寬思路,仔細(xì)體檢,如發(fā)現(xiàn)患者有皮疹、和/或肝、脾及淋巴結(jié)腫大,應(yīng)考慮傳染病,同時(shí),詳細(xì)詢問病史,尤其職業(yè),外出史及接觸史,結(jié)合流行病學(xué)資料及相關(guān)檢查結(jié)果,剝繭抽絲,做到早期診斷。及時(shí)治療,從而使患者早日康復(fù)。
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