陸錦瀅，吳江山，阮賢球，彭新慶，韋炳陽，韋廣飛

（廣西武鳴縣人民醫(yī)院，廣西 武鳴 530100 E-mail：lujinying3868＠163.com）

腸套疊是指部分腸管及其系膜套入與其相鄰的腸管內(nèi)，以嬰幼兒多見，2歲以下者居多[1]。腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥之一[2]。腸套疊一旦發(fā)生以后，其自行復(fù)位概率很小，且隨時間推移，腸管受損越來越嚴重，甚至腸壞死，故均需緊急處理。腸套疊發(fā)生高峰年齡多在生后5～9個月，以陣發(fā)性哭鬧、嘔吐為主要癥狀，有便血，但特征性果醬樣大便不多見，且因年齡較小，基本不配合做其他檢查，故給診斷及治療帶來很多困難。現(xiàn)階段對嬰幼兒腸套疊的治療多采用空氣灌腸復(fù)位法及手術(shù)治療，但均有其局限性。為此我院首創(chuàng)性開展消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位治療嬰幼兒腸套疊，自2009年以來治療42例，成功完成了39例內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位，達到診斷及治療的目的，且安全可靠，值得在臨床開展應(yīng)用，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年以來，在我院應(yīng)用消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位技術(shù)治療嬰幼兒腸套疊42例，年齡3個月～4歲，平均年齡8個月，男性31例，女性11例，體重3～10kg，平均7.0 kg，發(fā)病后到醫(yī)院就診時間4～48h，平均12h。患者均有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐35例，嘔吐物為奶水或剛進食之食物，特征性果醬樣大便25例，伴有腥臭味，暗紅色血便或大便帶血12例，肛門直腸指檢發(fā)現(xiàn)指套染血38例。腹部可觸及腫塊15例，未觸及腫塊20例，7例因哭鬧無法觸診檢查。腹部彩超探及腹部“同心圓”征包塊30例，12例未見異常。

1.2 治療方法 患者入院后即予禁食，常規(guī)術(shù)前抽血化驗檢查，用溫生理鹽水做清潔洗腸至排出液無明顯糞渣為止，術(shù)前常規(guī)用阿托品及苯巴比妥注射液，術(shù)中予靜脈全麻或插管全麻?；純阂话闳∽髠?cè)屈曲臥位，用消化內(nèi)鏡經(jīng)肛門邊充氣邊循腔進鏡，如有腸套疊可見到腸套疊頭部，為暗紅色圓錐形，瘀血水腫明顯，此時可明確診斷腸套疊，再用消化內(nèi)鏡自帶的充氣、吸氣裝置進行反復(fù)充氣吸氣，并將消化內(nèi)鏡頭端擺到套入部與鞘部中間不斷松解充氣分離，可見腸套疊頭部不斷回縮直到完全復(fù)位，可見到水腫的回盲瓣，并有氣體冒出，此時可見到回盲部的闌尾開口，內(nèi)鏡繼續(xù)進入小腸可見小腸末端腸壁黏膜炎癥水腫明顯。明確診斷并成功復(fù)位后邊退鏡邊吸氣，排盡腸內(nèi)氣體。檢查結(jié)束復(fù)位成功后禁食6h，無腹痛腹脹及血便，則可予進食，能正常進食及大便則可予出院。對復(fù)位不成功的2例患兒予開腹手術(shù)復(fù)位處理。

2 結(jié)果

消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位治療嬰幼兒腸套疊42例，明確診斷41例，排除腸套疊1例，確診率100%，充氣復(fù)位成功39例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)復(fù)位2例，復(fù)位成功率92.86%。充氣復(fù)位成功患者中腸套疊頭部最遠處達直腸，直腸指檢可觸及。充氣復(fù)位成功用時10～55min，平均25min，無腸穿孔、出血，術(shù)后麻醉清醒后無哭鬧、嘔吐，術(shù)后大便正常，無血便20例，第一次排便有暗黑色血便15例，第二次排便時大便均恢復(fù)正常，復(fù)查腹部彩超未再探及包塊。住院時間3～8d，平均4.5d。術(shù)后隨訪最長5年，1例術(shù)后10d腸套疊再復(fù)發(fā)，再次消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位治療成功，余均無復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒腸套疊典型臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便和腹部包塊，彩超檢查時有其特征性表現(xiàn)圖像[3]，但大多數(shù)患兒只表現(xiàn)為突然出現(xiàn)陣發(fā)性的哭鬧及嘔吐，反復(fù)發(fā)作，便血多無特征性果醬樣大便，且因發(fā)病年齡小，未能用言語表達，不配合腹部觸診及彩超等檢查，難以與細菌性痢疾、急性壞死性小腸炎、過敏性紫癜、結(jié)腸出血等多種疾病鑒別，到目前為止，尚無直接可視的鑒別手段，明確診斷困難，給臨床醫(yī)師帶來很多困難，必須考慮周全，小心處理。目前腸套疊的治療手段有非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療中，空氣灌腸復(fù)位是我國較為普及的方法，成功率高達90%以上[4-5]。其主要并發(fā)癥是腸穿孔，需急診手術(shù)修補?；純涸诮邮苷麖?fù)治療的同時，也不可避免地受到一定量X線照射，這對小兒特別是其性腺的發(fā)育會帶來一些負面影響[6]。另在操作過程中需X線間斷照射，對醫(yī)務(wù)人員也有不同程度傷害。手術(shù)治療對于晚期腸套疊患者及空氣灌腸失敗患者是最后的保障，發(fā)病時間越長，腸壞死發(fā)生率越高[7-8]，發(fā)病時間＞48h的患兒，伴有發(fā)熱、腹脹、腹膜炎等表現(xiàn)者應(yīng)考慮手術(shù)治療[9]，但對于診斷不明確的患者及腸套疊早中期患者是一種過度治療，且手術(shù)后遺留腹壁的切口瘢痕及術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥是所有人不忍心看到的。消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位治療嬰幼兒腸套疊剛好彌補以上兩種治療方法的不足。目前消化內(nèi)鏡在消化內(nèi)科已廣泛開展，技術(shù)成熟，安全可靠，對結(jié)腸細微病變均可以及時發(fā)現(xiàn)并鏡下治療，對小兒結(jié)腸鏡也不例外，只要患兒麻醉效果好，操作者技術(shù)熟練，堅持循腔進鏡，可以在腸鏡下檢查明確腸套疊的診斷并成功復(fù)位，并發(fā)癥極少。我們的經(jīng)驗是：①因患兒依從性低，故復(fù)位治療需在全麻下進行；②對2歲以上患兒選用電子結(jié)腸鏡進行檢查，對2歲以下患兒選用電子胃鏡代替腸鏡檢查；③要堅持循腔進鏡原則，鏡頭需在可視范圍內(nèi)進行操作；④鏡頭只能擺到套入部與鞘部中間不斷松解充氣分離，決不能用腸鏡頭端推擠；⑤充氣與吸氣相結(jié)合，使腸管內(nèi)壓力有一定變化，腸壁張弛波動，易于復(fù)位。因腸內(nèi)壓力高時過多的氣體可沿鏡身排出肛門外，故充氣的速度可快一點，而不至于出現(xiàn)腸穿孔。

消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位治療腸套疊成功指征有：①腸套疊復(fù)位后可觀察到回盲部正常解剖結(jié)構(gòu)，可見到回盲瓣、闌尾內(nèi)口，回盲瓣開口有氣體冒出；②小腸完全通暢，出現(xiàn)腹脹較檢查治療前加重；④治療后患者癥狀體征消失，腹痛、解血便完全消失，能正常進食及排大便，大便正常[3]。

消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位治療嬰幼兒腸套疊的適應(yīng)證有：①發(fā)病時間在48h內(nèi)；②患兒一般情況良好，腹脹不明顯，無明顯全身中毒癥狀；③無腹膜炎體征，排除腸壞死、腸穿孔等。當(dāng)然還要有技術(shù)熟練的消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)助，這也是非常重要的。我們中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)復(fù)位的2例患兒為剛開展充氣復(fù)位治療，與開始經(jīng)驗不足，不敢延長注氣時間[3]，也不敢加大充氣速度有關(guān)，隨著病例數(shù)的增多及經(jīng)驗的積累，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)復(fù)位的病例會更少。

消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位治療嬰幼兒腸套疊的優(yōu)點主要有：①解決了腸套疊的診斷及鑒別診斷問題，對不典型的患兒可以從容應(yīng)對，不用再擔(dān)心誤診漏診，排除腸套疊的1例患兒檢查結(jié)果為腸炎，避免了X線照射或手術(shù)治療；②診斷同時鏡下充氣復(fù)位治療，一舉兩得，且可多次進行而無不良后果；③不需開腹手術(shù)治療，無腹部手術(shù)后遺癥存在，達到微創(chuàng)甚至完全無創(chuàng)的完美效果；④無需在X線照射下工作，不會對患兒、對醫(yī)務(wù)人員造成不良影響。

總之，消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位治療嬰幼兒腸套疊能兼顧診斷及治療，技術(shù)安全，療效可靠，能達到微創(chuàng)甚至完全無創(chuàng)的治療效果，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的要求，臨床開展應(yīng)用價值高，值得推廣。

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