高宏，牟云

（1.廣西柳州市工人醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔科，廣西 柳州 545005 E－mail：gaohong600111＠126.com；2.廣西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院研究生，廣西 南寧 530031）

老年患者多因牙周病失牙，以及缺牙時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而形成低平牙槽嵴，這類患者全口義齒修復(fù)后固位不佳，成為臨床修復(fù)一大難題。目前種植義齒和種植磁性固位修復(fù)等方法廣泛運(yùn)用于臨床，由于經(jīng)濟(jì)原因和老年患者自身身體健康條件的限制，傳統(tǒng)的全口義齒修復(fù)仍是主要方式。本文結(jié)合我科2003年以來(lái)接診的68例低平牙槽嵴老年患者的全口義齒修復(fù)病例，采用了改良方法制作全口義齒，報(bào)告如下：

1 臨床資料

選擇2003年1月～2013年12月至本院口腔科就診的老年低平牙槽嵴患者68例。其中男性30 例，女性38 例。年齡60～85歲，平均年齡69.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙槽嵴平坦、窄小凹陷；②頜間距離加大，上下頜弓關(guān)系不協(xié)調(diào)；③舌體變大，系帶附著于牙槽嵴頂，周圍黏膜松弛；④已用常規(guī)方法制作全口義齒，使用6個(gè)月后仍不能較好地行使咀嚼功能。

2 改良制作方法

2.1 取印模 使用成品托盤及二次印模法：先用成品托盤與彈性印模材料制取初印模，在獲得的石膏模型上使用自凝塑料制作個(gè)別托盤。再使用個(gè)別托盤，在做好肌功能修整的條件下，取得二次印模，灌注超硬石膏，獲取模型。

2.2 頜位關(guān)系的確定

2.2.1 牙合托的改進(jìn) 采用恒基托代替暫基托確定頜位關(guān)系，提高牙合記錄的準(zhǔn)確度。

2.2.2 頜位記錄 恒基托戴入口內(nèi)，觀察基托與唇頰溝邊緣密合并具有一定的固位力后，在恒基托上用制作蠟堤，用常規(guī)方法取得正確的正中牙合關(guān)系。確定垂直距離時(shí)，息止牙合間隙應(yīng)參考5～8mm，牙合平面應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況向下頜下降1～2mm。

2.2.3 排牙 低平牙槽嵴患者的牙槽骨吸收明顯，牙槽嵴頂位置變化，不能以吸收后的位置為準(zhǔn)，應(yīng)采用舌側(cè)集中牙合。如果患者上下前牙區(qū)牙槽骨吸收過(guò)多，垂直距離過(guò)大，并伴有顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂時(shí)，可以考慮排成無(wú)牙合接觸。

2.2.4 基托的處理

2.2.4.1 基托的厚度 唇頰側(cè)基托加厚至3.5～4.0mm，舌、腭側(cè)的基托按常規(guī)做成1.5～2.0mm，邊緣2.5mm，切牙處邊緣淺而薄，厚約1.5 mm，尖牙及前磨牙處淺而稍厚，厚約2.5 mm。

2.2.4.2 基托的形態(tài) 基托的外形磨光面呈凹面，舌翼區(qū)盡可能向下伸展到位，下頜頰棚區(qū)的基托外形應(yīng)呈凸面形?；羞吘壱c唇頰黏膜以及口底黏膜的反折區(qū)相接觸，邊緣呈圓鈍狀［1］。

3 結(jié)果

68例患者經(jīng)改良方法制作全口義齒后，都獲得臨床需要的固位要求，咀嚼時(shí)基托穩(wěn)定。戴入義齒后面型比例協(xié)調(diào)，舒適度好，咀嚼效率高，病人均表示滿意。68例患者平均復(fù)診2.6次；有3例患者由于棄戴舊義齒超過(guò)兩年，初戴后較難適應(yīng)，復(fù)診次數(shù)較多，在義齒初戴后2個(gè)月內(nèi)適應(yīng)。經(jīng)3～8年隨訪，除4例因自身疾病原因棄戴外，其余64例義齒均固位良好，基托邊緣與口腔黏膜緊密貼合，均衡，發(fā)音和咀嚼功能較好。

4 討論

老年低平牙槽嵴患者，往往存在過(guò)度活動(dòng)松軟牙模嵴組織，使用傳統(tǒng)的一次印模方法，很難塑造出患者口內(nèi)的唇、頰、舌側(cè)邊緣形態(tài)，只有正確地使用二次印模法，才能獲得精準(zhǔn)的模型，并取得口內(nèi)功能運(yùn)動(dòng)時(shí)的黏膜皺壁和系帶的狀態(tài)。低平牙槽嵴基托承托區(qū)面積減少，吸附力和大氣壓力減弱，我們只有在密合程度上和邊緣封閉方面盡量精確，以提高義齒的封閉性，增加固位。

理想的牙合托應(yīng)滿足三個(gè)基本要求：“第一面與口腔組織緊密貼合，具有良好的邊緣封閉”，保證取頜位關(guān)系過(guò)程中牙合托暫不發(fā)生移位；第二應(yīng)具有一定的強(qiáng)度，保證在頜位關(guān)系記錄過(guò)程中基托能承擔(dān)牙合力而不發(fā)生變形。第三應(yīng)良好的模擬天然牙列位置與大小，牙合堤為后續(xù)技工室排牙提供最重要參考信息［2］。傳統(tǒng)方法常采用蠟暫基托和自凝塑料暫基托，但前者在口內(nèi)就位時(shí)間略長(zhǎng)后易軟化，后者強(qiáng)度不足易變形而導(dǎo)致與組織面不貼合，在承擔(dān)牙合力時(shí)易滑動(dòng)移位。只有恒基托在試牙合過(guò)程中能夠耐受各種力而不發(fā)生形變，才能取到準(zhǔn)確性較高的頜位關(guān)系。

在確定垂直距離時(shí)，一般息止牙合間隙為2～3mm，低平牙槽嵴患者由于上下頜牙槽嵴的嚴(yán)重吸收，息止牙合間隙增大，確定距離時(shí)不能單以面部外形是否豐滿為標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，低平牙槽嵴的患者，通常下頜比上頜牙槽嵴吸收的量大，此時(shí)不能用平分頜間距法來(lái)確定平面。牙合平面可酌情下降，使下頜義齒接近下頜牙槽嵴頂，以利于穩(wěn)定和固位。

根據(jù)教科書上的經(jīng)典理論，全口排牙時(shí)應(yīng)排在牙槽嵴頂，排成淺覆蓋、淺覆牙合［3］。低平牙槽嵴患者下頜牙槽嵴高度降低，舌側(cè)骨吸收多于頰側(cè)，槽嵴頂?shù)钠蝾a側(cè)的特點(diǎn)，下頜磨牙排在牙槽嵴頂偏舌側(cè)；同理，上頜、牙槽嵴頂向腭側(cè)偏移，上頜人工磨牙排在牙槽嵴頂偏頰側(cè)。前牙區(qū)，因天然上前牙略偏唇的方向，排上前牙適當(dāng)唇向。下前牙的排列考慮與上前牙的咬合關(guān)系，下唇肌較緊者下前牙不能唇向排列，下唇肌松弛者下前牙可以適當(dāng)?shù)叵虼絺?cè)排列［4］。舌側(cè)集中牙合具有易于實(shí)現(xiàn)平衡殆，提高義齒的穩(wěn)定性和舒適感；只有上頜牙的舌側(cè)尖與下頜牙接觸，減少側(cè)方力危害以及垂直力可以集中在下頜牙槽嵴頂，改善軟組織支持困難的三個(gè)優(yōu)點(diǎn)［5］，適合低平牙槽嵴的患者。

近年來(lái)，我們認(rèn)識(shí)到除大氣壓力和吸附力外，頰舌肌的肌力也是全口義齒的重要固位因素。義齒的外側(cè)有唇頰肌，內(nèi)側(cè)有舌肌，唇頰肌、舌肌肌力方向相反，只要控制到肌力大致相等也能夾持住全口義齒。全口義齒在靜態(tài)時(shí)靠大氣壓力和吸附力固位；在行使功能時(shí)，除大氣壓力、吸附力外，還要靠唇頰舌肌的肌力固位［6］。低平牙槽嵴的患者，上下牙槽嵴空間增大，周圍黏膜松弛，按照傳統(tǒng)方法制作的全口義齒戴入口內(nèi)后與唇頰肌、舌肌之間存在一定間隙，這導(dǎo)致了肌力控制的減弱。

針對(duì)這一特點(diǎn)，唇頰基托在不影響排牙和義齒過(guò)重的前提下，應(yīng)盡量加厚，特別是在尖牙到第一磨牙的區(qū)域；下頜舌側(cè)基托于第一磨牙處薄且近于垂直，第二磨牙及其后區(qū)薄且伸于舌下。齦頰溝窄小的患者，基托應(yīng)薄些，反之則應(yīng)厚些；唇頰肌肉豐滿者，基托應(yīng)薄些，反之應(yīng)厚一些；唇頰系帶短者，基托應(yīng)薄些，反之應(yīng)厚些［7］。唇、頰側(cè)基托磨光面做成有利于肌肉扶持固位的凹面外形，上頜基托頰側(cè)呈向下外的凹面，下頜基托頰側(cè)呈向上外的凹面。下頜前磨牙區(qū)要窄，整個(gè)頰面適當(dāng)向內(nèi)側(cè)，磨牙區(qū)義齒的基托應(yīng)在相應(yīng)頰側(cè)緩沖區(qū)處形成一個(gè)寬的頰側(cè)翼緣。舌翼區(qū)伸展可以到下頜舌骨嵴或超過(guò)下頜舌骨嵴，伸入下頜舌骨嵴后間隙的倒凹區(qū)部分基托要薄，并且使整個(gè)舌側(cè)磨光面呈大斜度的的凹面弧形。如此處理，可以減小間隙，提高頜的肌力，從而取得較好的固位力。

全口義齒修復(fù)效果受諸多因素影響，低平牙槽嵴使制作難度大大增加，但通過(guò)醫(yī)師的用心設(shè)計(jì)和精心制作，還是可以取得良好的固位效果。

［1］ 盧國(guó)華，姚峰.全口義齒舌翼區(qū)伸展固位23 例臨床分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（1）：63－64.

［2］ 吳國(guó)鋒，張玉梅.全口義齒的臨床規(guī)范化修復(fù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版杜，2011：160－165.

［3］ 趙銥民.口腔修復(fù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：323－325.

［4］ 郭天文，王菁.全口義齒修復(fù)的新觀念［J］.口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2010，1（1）：49－51.

［5］ 陳振宇，李江.舌側(cè)集中殆在義齒修復(fù)中的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012（7）：3122－3123.

［6］ 郭天文.全口義齒的固位原理及其臨床應(yīng)用［J］.口腔設(shè)備及材料，2006，2（1）：38.

［7］ 孫漢華.全口義齒修復(fù)治療的體會(huì)［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，23（2）：385－386.