羅翠珍，王利民，林玨瑛

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，

廣西南寧市危重孕產(chǎn)婦救治中心，廣西 南寧 530022 E－mail：mllcz＠163.com）

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年6月～2014年6月南寧市第一人民醫(yī)院收治AFLP患者10例，7例為外院轉(zhuǎn)診入院（其中2例剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入，1例順產(chǎn)后轉(zhuǎn)入），3例為本院門診收入院。年齡18～36歲，平均（29.00±4.92）歲，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，發(fā)病孕周（35.71±3.25）周，4例按時(shí)產(chǎn)檢，平均產(chǎn)檢次數(shù)（7.00±4.35）次，發(fā)病到就診時(shí)間平均（8.00±4.69）d。死亡1例，因病情危重家屬簽字自動(dòng)出院1例，治愈8例。診斷依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中妊娠期急性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①妊娠晚期突發(fā)不明原因的惡心嘔吐、厭食、乏力、上腹痛和進(jìn)行性黃疸；②特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；③B 超檢查符合脂肪肝顯像；④實(shí)驗(yàn)室檢查排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒和妊娠并發(fā)其他肝?。虎莶幻髟虻哪δ苷系K。

1.2 方法 本研究均行生化指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)臨床表現(xiàn) 10例患者僅有1例以發(fā)熱、乏力入院，無(wú)明顯胃腸道癥狀，余9例均以消化道癥狀為首發(fā)癥狀，其中6例出現(xiàn)腹瀉嘔吐，3例出現(xiàn)上腹痛、腹脹、惡心、厭食，5例出現(xiàn)皮膚黃染，3例出現(xiàn)尿黃，1例出現(xiàn)雙足心、手心瘙癢，1例有頭痛表現(xiàn)，其中6例入院2～6h內(nèi)急診剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，4例術(shù)中出血達(dá)500ml以上，8例需輸血治療。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 10例病例中有梅毒病史1例（已治愈，梅毒兩項(xiàng)檢查單陽(yáng)）。余各例各項(xiàng)肝炎病毒檢查均陰性，ALT、AST升高，ALP升高，9例膽紅素升高（以總膽紅素和直接膽紅素升高為主），8例白細(xì)胞升高，2例血小板低于100×109／L，低血糖6例，8例PT、APTT 延長(zhǎng)，其中1例PT 延長(zhǎng)至測(cè)不出，9例纖維蛋白原降低，6 例尿酸升高，1 例尿素氮升高，4 例尿蛋白3＋，尿膽紅素陽(yáng)性3例。

2.3 影像學(xué)檢查 10例患者均行肝膽B(tài) 超檢查，6例提示輕度脂肪肝，1例提示肝囊腫，2例提示肝實(shí)質(zhì)增粗，1例提示肝臟未見異常。

2.4 合并癥及并發(fā)癥情況 6例同時(shí)合并妊娠期高血壓（其中重度子癇前期3例），合并妊娠期糖尿病2例，其他合并癥：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥1例，地中海貧血2例，支氣管炎1例，低鉀血癥1例，高鉀血癥1例，3例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，7例出現(xiàn)輕至重度貧血，并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）3例，急性腎功能不全1例，肝功能不全1例，胎盤早剝1例，子宮切除1例。

2.5 治療方案 患者入院明確診斷后，所有患者均予最大程度的支持治療，積極補(bǔ)充凝血物質(zhì)，同時(shí)糾正低蛋白血癥及低血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，護(hù)肝等對(duì)癥治療。5例患者在氣管插管全身麻醉下行剖宮產(chǎn)，2例行椎管內(nèi)麻醉，6例未分娩患者入院6h 內(nèi)均剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，8 例緊急產(chǎn)科處理后患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 繼續(xù)搶救治療，術(shù)前單次給予腎上腺糖皮質(zhì)激素（地塞米松注射液）10mg靜滴治療，術(shù)后繼續(xù)靜滴地塞米松注射液10 mg，每天2次，一般使用2d，其中1例病情危重者最長(zhǎng)使用地塞米松注射液時(shí)間為7d并予血漿置換治療，8例患者需輸血（包括新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞、冷沉淀）治療。

2.6 母嬰結(jié)局

2.6.1 外院轉(zhuǎn)入7例（其中2例剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入，1例順產(chǎn)后轉(zhuǎn)入），3例為本院門診收入院，6例未分娩病例入院6h內(nèi)均剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，7例患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 繼續(xù)搶救治療，8例患者終止妊娠經(jīng)積極治療病情好轉(zhuǎn)，3～5d各項(xiàng)指標(biāo)開始好轉(zhuǎn)，7～11d肝腎功能、凝血功能均恢復(fù)正常，均治愈出院。2 例患者病情進(jìn)展加重，其中1例死亡。另外1例患者因病重家屬放棄治療自動(dòng)出院。

2.6.2 產(chǎn)前胎兒窘迫4例，早產(chǎn)新生兒8例，低體重新生兒7例，窒息4例（其中重度窒息2例），男胎9例，女胎2例（其中1例雙胎均為男性早產(chǎn)低體重兒）。無(wú)圍產(chǎn)兒死亡。

3 討論

3.1 病因 AFLP 的病因不明。由于AFLP 發(fā)生于妊娠晚期，只有終止妊娠才有痊愈的希望，目前臨床上尚無(wú)產(chǎn)前康復(fù)的報(bào)道［1］。有報(bào)道［2－3］該病發(fā)生主要與胎兒線粒體脂肪酸氧化過程中酶的缺陷有關(guān)，是一種常染色體隱性遺傳疾?。桓改妇鶠殡s合子時(shí)，胎兒為純合子，胎兒不能氧化中長(zhǎng)鏈脂肪酸，未經(jīng)代謝變化的中長(zhǎng)鏈脂肪酸經(jīng)由胎盤返回母體循環(huán)，破壞肝臟功能，導(dǎo)致AFLP發(fā)生。分娩結(jié)束后，肝臟代謝壓力減輕，癥狀好轉(zhuǎn)。50% 病例終止妊娠后病情漸好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)較快恢復(fù)正常。但并未對(duì)AFLP 出生新生兒進(jìn)行染色體和酶的檢查，未能確定該病的發(fā)生是否與酶的缺陷有關(guān)。此外，病毒感染、中毒、藥物（如四環(huán)素）、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對(duì)線粒體脂肪酸氧化的損害作用是否有關(guān)還需進(jìn)一步研究。

3.2 AFLP的臨床特點(diǎn)和診斷 AFLP早期癥狀和體征為非特異性，起病初期表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐或伴頭痛等不適，數(shù)天（7～10d不等）出現(xiàn)皮膚黃染、尿黃癥狀，較快出現(xiàn)肝腎功能異常，嚴(yán)重者迅速出現(xiàn)器官功能衰竭，如急性腎功能不全、肝功能不全、DIC、腦出血或中樞呼吸循環(huán)衰竭。本研究AFLP多見于孕30～38周，平均孕周（35.71±3.25）周，初產(chǎn)婦占77.78%，男胎占77.78%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道相一致［4］。AFLP實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)氨酶明顯升高超過300μmol／L者6例，血清總膽紅素升高，以直接膽紅素為主，無(wú)超過200μmol／L 者；血堿性磷酸酶明顯升高，腎功能尿酸均明顯升高，纖維蛋白原降低，凝血酶原，部分活化凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，血小板降低，白細(xì)胞明顯升高，B超提示脂肪肝。病理學(xué)檢查是確診AFLP的惟一方法，但本研究無(wú)一病例行肝穿刺病理檢查，主要是由于該病常并發(fā)凝血功能障礙，肝穿刺易出血、風(fēng)險(xiǎn)大，家屬及患者不容易接受，臨床上已較少應(yīng)用。一項(xiàng)前瞻性研究［5］提出了AFLP診斷標(biāo)準(zhǔn)共14條，肝穿刺活檢只是其中1條，如果符合其中6條即可診斷，而幾乎所有患者依靠臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查即可作出診斷。本研究9例患者早期都出現(xiàn)了消化道癥狀，100%均出現(xiàn)肝酶、尿酸升高及凝血功能異常，88.89%纖維蛋白原降低和膽紅素升高，但多數(shù)尿膽紅素陰性，77.78%白細(xì)胞升高，結(jié)合B超66.67%提示脂肪肝，這些特征基本可以明確診斷AFLP。

3.3 AFLP的治療和注意事項(xiàng) AFLP處理時(shí)期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)。保守治療母嬰死亡率極高。確診或疑似病例均應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。無(wú)論病情輕重、早晚，應(yīng)盡快終止妊娠，首選剖宮產(chǎn)。陰道分娩只適用于已臨產(chǎn)、宮頸條件好、無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能分娩的患者。終止妊娠前要備好血和凝血因子，對(duì)有凝血功能障礙的要積極盡快補(bǔ)充凝血因子，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)終止妊娠。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)AFLP患者選擇何種方式麻醉存在爭(zhēng)議，候娜等［6］認(rèn)為該類患者往往存在凝血功能異常，硬膜外麻醉可導(dǎo)致硬膜外腔出血，全麻藥物可增加肝臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)首選局麻。而臨床工作中局麻不僅增加手術(shù)難度，更加重應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者機(jī)體的影響，如疼痛刺激使產(chǎn)婦心跳加快，顱內(nèi)壓驟升，對(duì)部分肝性腦病患者極其不利。而國(guó)內(nèi)研究［7－8］肯定了全麻的安全性，認(rèn)為現(xiàn)代大多數(shù)麻醉藥物對(duì)肝臟的影響都很小，可以在肝功能障礙者適當(dāng)應(yīng)用。本研究在我院手術(shù)的患者有5例選擇了全麻，2例行椎管內(nèi)麻醉，均存活，因此，AFLP 患者的麻醉選擇要個(gè)體化，全麻時(shí)選擇不經(jīng)肝腎代謝的麻醉藥物，盡量減少麻醉藥物和麻醉時(shí)間，以減少對(duì)肝臟的損害。

本研究中AFLP患者多存在凝血功能障礙，術(shù)后易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或子宮、腹壁切口部位血腫，所有手術(shù)患者為及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血情況均予留置腹腔引流管，術(shù)中注意加強(qiáng)縫合、止血徹底，術(shù)后加壓包扎切口，請(qǐng)多科會(huì)診協(xié)助治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用適量皮質(zhì)激素有利于減輕干細(xì)胞的損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子或進(jìn)行血漿置換，予最大限度的支持治療。近年來有較多報(bào)道［9－10］人工肝支持系統(tǒng)（包括全血／血漿灌流，血漿置換，血液透析、血液濾過等）的臨床應(yīng)用大大改善了AFLP產(chǎn)婦的結(jié)局。本研究AFLP患者存活率90%，結(jié)果與研究［11］相近，8例患者終止妊娠后病情較快好轉(zhuǎn)，治愈出院。曾雅暢等［12］研究對(duì)AFLP 結(jié)局有影響的危險(xiǎn)因素是APTT，認(rèn)為AFLP終止妊娠前需要大量制備和輸注血漿、凝血因子、纖維蛋白原等是糾正和穩(wěn)定凝血功能的關(guān)鍵。術(shù)后多學(xué)科加強(qiáng)合作，積極采取綜合治療措施，最大程度搶救患者，改善母嬰預(yù)后。國(guó)內(nèi)研究［4，13－14］均強(qiáng)調(diào)了多科協(xié)作的必要性和重要性。本研究2例患者結(jié)局不良（均為外院轉(zhuǎn)診入院），2例患者早期即出現(xiàn)胃腸道癥狀，首次就診基層醫(yī)院均予按胃腸炎治療及建議住院，但患者未重視及未辦理住院，自起病至入院時(shí)間均超過1周，術(shù)前檢查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均明顯升高，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。2例AFLP 患者均合并重度子癇前期，均轉(zhuǎn)入ICU 搶救治療。1例死亡病例病程達(dá)12d，外院剖宮產(chǎn)手術(shù)后轉(zhuǎn)入，入院后因DIC繼發(fā)腹腔內(nèi)出血再次剖腹探查止血，最終因多器官功能衰竭搶救無(wú)效死亡。另1例AFLP患者病程10d，盡管入院短時(shí)間內(nèi)即予急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中予輸冷沉淀、血漿、紅細(xì)胞補(bǔ)充凝血因子及糾正貧血，術(shù)后立即轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)積極搶救治療，但最終患者因AFLP、重度子癇前期致凝血功能障礙，肝功能不全，腦出血、中樞呼吸循環(huán)衰竭家屬放棄治療自動(dòng)出院，結(jié)局不佳。不良結(jié)局原因考慮為患者保健意識(shí)差及基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)AFLP的認(rèn)識(shí)不足，所以應(yīng)加強(qiáng)孕期保健知識(shí)宣教及高危孕產(chǎn)婦管理，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)依從性，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)院對(duì)高危疾病的識(shí)別及早期診斷能力，嚴(yán)格按高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診流程及時(shí)、迅速將高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診至有條件的三甲綜合醫(yī)院，避免耽誤病情造成不良結(jié)局。有研究［7］報(bào)道對(duì)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀7d內(nèi)就診并實(shí)施及時(shí)正確的醫(yī)療干預(yù)，預(yù)后良好。因此早期診斷和識(shí)別本病是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究新生兒早產(chǎn)率66.67%，窒息率33.33%，新生兒早產(chǎn)、窒息發(fā)生率高，但較報(bào)道［15－16］發(fā)生率低，但本研究樣本量小，結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，AFLP 有效的治療方法首要是終止妊娠，而降低AFLP合并癥發(fā)生率、減少孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵是對(duì)AFLP進(jìn)行早期診斷和治療。

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