● 周 征 黨亞梅

溫經(jīng)湯對虛寒型多囊卵巢綜合征患者的影響觀察

● 周 征1黨亞梅2

目的：觀察溫經(jīng)湯對虛寒型多囊卵巢綜合征(PCOS)患者的影響。方法：將60例中醫(yī)辨證為虛寒型的PCOS患者隨機分為兩組各30例；兩組均于月經(jīng)周期第5天起口服氯米芬50mg/天，共5天；治療組同時加服溫經(jīng)湯，每日1劑至排卵日或周期第20天，共1至3個月經(jīng)周期。觀察子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)、宮頸粘液評分、排卵及妊娠率。結(jié)果：治療組子內(nèi)膜容受性、宮頸粘液評分、排卵、妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：溫經(jīng)湯能促進(jìn)虛寒型PCOS患者促排卵周期中子宮內(nèi)膜的生長，改善宮頸粘液，提高排卵率及妊娠率。

溫經(jīng)湯 子宮內(nèi)膜 多囊卵巢綜合征 氯米芬

多囊卵巢綜合征(PCOS)是青春期和生育期婦女常見的無排卵疾病，在我國有著龐大的患者群。氯米芬(CC)是促排卵一線用藥，但其抑制子宮內(nèi)膜生長一直困擾臨床。近年來我們在應(yīng)用氯米芬促排卵的基礎(chǔ)上加用溫經(jīng)湯治療虛寒型PCOS患者30例，與口服氯米芬30例對照觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選取2010年7月至2013年8月在我院確診為虛寒型PCOS的不孕患者，隨機分為兩組。年齡21～42歲，平均年齡28.7歲；病程1～10年，平均病程4.3年。兩組患者無刮宮史，一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。近3月內(nèi)未使用激素治療。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會和美國生殖醫(yī)學(xué)會(ESHRE/ASRM)在鹿特丹舉行的專家會議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；③卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢2～9mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積增大>10ml；④上述3條中符合兩條并排除其他高雄激素病因即可診斷為PCOS。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]和《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)制定虛寒型PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)不規(guī)律，后延甚至閉經(jīng)，量少或時多時少或淋漓，質(zhì)稀色淡暗，或有血塊②舌淡黯或夾瘀苔白，脈沉細(xì)遲或緩弱或澀③小腹冷痛，喜暖喜按④腰膝冷痛⑤手足不溫⑥小便清長⑦或寒凝致瘀，瘀血內(nèi)阻之少腹里急腹?jié)M，唇口干燥手心煩熱等。以上各癥①②必須具備，其余各項或有兼見即可診斷。

1.3治療方法兩組于月經(jīng)或孕酮撤退出血的第5天開始服氯米芬，50mg/天，連服5天。治療組同時加用《金匱》溫經(jīng)湯口服：吳茱萸6g，當(dāng)歸10g，白芍10gg，川芎6g，人參10g，桂枝10g，阿膠10g，牡丹皮10g，生姜6g，甘草10g，法半夏10g，麥冬10g。水煎服，每日1劑至排卵日或月經(jīng)周期第20天。兩組病人排卵后均序貫口服黃體酮膠丸0.1g/日，共12天以健黃體。無排卵者如月經(jīng)超45天未來潮，亦用黃體酮膠丸撤血后再進(jìn)行下一周期治療。兩組均連續(xù)治療3個周期，治療期間妊娠則治療完成。

1.4觀察項目(1)子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)和排卵監(jiān)測:采用陰道超聲，從月經(jīng)第10天開始監(jiān)測排卵及內(nèi)膜，記錄卵泡直徑達(dá)到18mm以上提示卵泡成熟時子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，治療組30例共82個周期、對照組30例共84個周期的排卵情況，內(nèi)膜形態(tài)按Gonen[4]等陰道超聲子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分類：A型：典型三線型或多層子宮內(nèi)膜；B型：均一的中等強度回聲型，宮腔中線斷續(xù)不清；C型：均質(zhì)強回聲。A型為理想內(nèi)膜。卵泡直徑<18mm排卵提示小卵泡排卵，無卵泡發(fā)育或卵泡閉鎖或黃素化為無排卵。(2)卵泡直徑達(dá)到18mm以上提示卵泡成熟時宮頸粘液Insler評分。根據(jù)卵泡成熟日的宮頸口開大程度及粘液量、透明度、粘稠性、延展性評分，≥8分為滿意。(3)妊娠率：排卵后14-16天血HCG測定陽性者為妊娠。

2 結(jié)果

2.1兩組子宮內(nèi)膜比較見表1。結(jié)果顯示，治療后治療組子宮內(nèi)膜厚度及A型內(nèi)膜率均明顯增加，與對照組相比差異有顯著性意義(P<0.05)，治療組的子宮內(nèi)膜容受性優(yōu)于對照組。

表1 兩組子宮內(nèi)膜比較

注：與對照組比較，△P<0.05。

2.2兩組排卵情況比較見表2。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組的排卵率高于對照組。

表2 兩組排卵情況比較(例，%)

注：與對照組比較，△P<0.05。

2.3宮頸粘液評分見表3。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組的評分高于對照組。

表3 宮頸粘液評分

注：與對照組比較，△P<0.05。

2.4妊娠率比較見表4。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組的妊娠率高于對照組，且治療組妊娠率隨著療程而增長，而對照組未見增長，第三治療周期妊娠率兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 妊娠率比較

注：與對照組比較，△P<0.05。

3 討論

PCOS是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)異常、排卵障礙和不孕，是一種多因性、多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，常在初潮發(fā)病，以月經(jīng)稀少為多，閉經(jīng)次之，少數(shù)為月經(jīng)過多。其病因尚不清楚，診斷標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，治療藥物的使用方案混亂，我國也尚缺少全國性、大樣本、多中心研究結(jié)果[5]?；颊咧杏屑s1/3PCOS患者胰島素抵抗，1/4患者泌乳素升高，本觀察選取病例均排除此類病例，以使兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。氯米酚[1]是治療PCOS促排卵最常用的藥物，機理是利用其與垂體下丘腦雌激素受體結(jié)合產(chǎn)生低雌激素效應(yīng)，反饋性誘導(dǎo)內(nèi)源性促性腺激素分泌，促進(jìn)卵泡生長；其不良反應(yīng)主要在于其產(chǎn)生低雌激素效應(yīng)導(dǎo)致宮頸粘液減少不利于精子通過、抑制子宮內(nèi)膜生長不利受精卵著床、以及黃體功能不足、卵泡黃素化未破裂綜合癥及卵泡質(zhì)量欠佳甚至卵巢過度刺激征等，這些副反應(yīng)大大了降低了妊娠率。西醫(yī)多用戊酸雌二醇改善子宮內(nèi)膜及宮頸粘液情況，但因與氯米酚的低雌激素效應(yīng)促排卵機制相抵觸而臨床效果不佳。

古代中醫(yī)籍中無PCOS無記載，按其癥狀可歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)后期”、“崩漏”等范疇。目前中醫(yī)相關(guān)研究多數(shù)認(rèn)為，腎虛沖任虛寒是PCOS的常見的中醫(yī)病機之一。由于陽氣不足沖任虛寒，寒滯胞宮，氣血凝澀不通，而月經(jīng)后期，至閉經(jīng)不行或?qū)m寒不孕。溫經(jīng)湯是《金匱要略》治療月經(jīng)失調(diào)婦人久不受孕的經(jīng)典名方，方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈，當(dāng)歸、白芍、阿膠、麥冬養(yǎng)血益陰，人參、生姜、甘草、半夏健脾益氣和胃，資生血之源，川芎、牡丹皮化瘀行血通經(jīng)，清血分郁熱，全方十二味藥，溫經(jīng)散寒，重在溫養(yǎng)，佐以養(yǎng)血行氣通脈化瘀，溫清消補并用，大隊溫補藥與少量寒涼藥相配，溫而不燥，剛?cè)嵯酀?jì)。

現(xiàn)代中醫(yī)藥研究有報道顯示溫經(jīng)湯對沖任虛寒證無排卵型月經(jīng)失調(diào)患者的雌孕激素及黃體生成素有調(diào)節(jié)作用[6]，而此類激素恰恰是影響排卵及內(nèi)膜生長的關(guān)鍵激素。動物實驗也有研究表明溫經(jīng)湯能明顯改善血液流變異常，顯著降低大鼠的紅細(xì)胞壓積、全血及纖維蛋白和血漿的粘度[7]，對卵泡及內(nèi)膜生長提供豐富血供。我們將溫經(jīng)湯運用于虛寒型PCOS患者促排卵周期中，與對照組相比，排卵率明顯提高，宮頸粘液明顯改善，評分增加，更利于精子通過而受精；同時子宮內(nèi)膜也明顯增厚，A型內(nèi)膜率增多，改善了子宮內(nèi)膜的容受性，利于受精卵著床，提高了妊娠率；觀察還顯示治療組妊娠率隨著治療周期而逐步增加，臨床效果優(yōu)于對照組，療效明顯。本研究結(jié)果顯示溫經(jīng)湯能促進(jìn)虛寒型PCOS患者使用CC促排卵周期中子宮內(nèi)膜的生長、改善宮頸粘液，提高排卵率及妊娠率，這可能與其對雌孕激素和黃體生成素的調(diào)節(jié)作用以及對卵泡和子宮內(nèi)膜血液流變改善有關(guān)。為中醫(yī)經(jīng)方改善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不足提供了有說服力的證據(jù)，是中西醫(yī)結(jié)合治療的又一成功案例。

[1]謝 幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：358-371.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].第1輯．1993：231-266．

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[5]林仲秋．婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2013:358-362．

[6]李 雯，朱雪瓊.溫經(jīng)湯治療功能失調(diào)性月經(jīng)病的臨床研究與探討[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(12):2612-2614.

[7]謝 鳴.方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:312.

1.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院(510130)；2.廣東省廣州市腦科醫(yī)院(510370)