● 姚東文 王清玉 石樹培 韓大為 李良華 王和鳴 王 婷

補腎活血湯對膝骨關節(jié)炎及關節(jié)液細胞因子影響的研究※

● 姚東文1王清玉1石樹培1韓大為2李良華2王和鳴2王 婷2

目的：探討補腎活血湯治療膝骨關節(jié)炎的療效及其對關節(jié)液細胞因子的影響。方法：符合納入標準的腎虛血瘀型膝骨關節(jié)炎患者80例，隨機分為補腎活血湯組和塞來昔布組，每組40例，通過VAS評分、Lysholm評分進行療效評價；采集補腎活血組關節(jié)液，檢測IL-1β、TNF-α、TGF-β1水平并進行統(tǒng)計學分析。結果：兩組VAS評分無明顯差異、Lysholm評分有顯著差異；補腎活血組關節(jié)液IL-1β、TNF-α、TGF-β1含量前后對比具有顯著差異。結論：補腎活血湯治療膝骨關節(jié)炎療效顯著，這可能與其調節(jié)關節(jié)液IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平相關。

膝骨關節(jié)炎 補腎活血湯 細胞因子

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis， KOA)是骨傷科常見病、多發(fā)病，表現為關節(jié)腫痛、功能受限，大幅降低了患者的生活質量，因此防治KOA是目前研究的熱點。對于已經進入老齡人口的中國，研究并治療KOA有著重大的經濟和社會價值。本文通過補腎活血方和塞來昔布膠囊分別治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效進行評價對比，證實了補腎活血方治療膝骨關節(jié)炎臨床療效良好，且可能與其調節(jié)關節(jié)液細胞因子水平相關。報道如下：

1 臨床資料

1.1一般資料從福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院疼痛科、骨傷科住院及門診病人中選擇符合納入標準的腎虛血瘀型KOA患者80例，按就診先后順序隨機分為補腎活血組、塞來昔布組各40例。2組患者在性別、年齡、病程、病情方面比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《骨關節(jié)炎診治指南》2007版修訂的膝骨關節(jié)炎診斷標準制定[1]：(1)臨床表現：①一個月來大多數日子膝痛；②關節(jié)活動時響聲；③晨僵≤30min；④年齡≥40歲；⑤膝關節(jié)骨端肥大。符合1+2+3+4或1+2+3+5可診斷為膝骨關節(jié)炎。(2)臨床+實驗室+放射學：①一個月來大多數日子膝痛；②X線攝片示關節(jié)邊緣骨贅；關節(jié)軟骨下硬化，關節(jié)間隙變窄；③骨關節(jié)炎性滑液(透明、粘性，WBC<2×106/L)；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥關節(jié)活動時響聲。符合1+2；或者1+3+5+6；或1+4+5+6者，可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準 參考1999國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]符合腎虛血瘀型的KOA標準：腎虛血瘀型：膝關節(jié)反復隱隱作痛或酸痛或刺痛，痛處固定，觸痛明顯，膝關節(jié)腫脹、僵硬、活動不利，伴有腰膝酸軟，頭暈、目眩，耳鳴、耳聾，舌淡紅苔薄白脈細、舌紫暗脈沉或細澀。

1.3納入標準①符合上述診斷標準，且近期無其他治療或服用其他藥物；②年齡在45-65歲之間；③愿意配合治療及觀察者。

1.4排除標準①不符合納入標準，或資料不全等影響療效或安全性判斷者；不同意配合臨床治療觀察者；②X線片示膝關節(jié)間隙嚴重狹窄，無法抽出所需的關節(jié)液，影像學屬于Ⅳ級者；③合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；④痛風、風濕和類風濕，骨髓炎、骨腫瘤及骨結核引起的骨關節(jié)炎的患者；⑤婦女妊娠期及哺乳期。

1.5療效評價指標

1.5.1 視覺模擬評分法(VAS) 即用一條10cm長的VAS標尺，正面有10個等級的游動標尺，背面有0～10個數字，讓患者在游動標尺之間標出自己的疼痛位置，觀察者立即讀出背面的數字。VAS1.0～3.9分為輕度疼痛，4.0～6.9分為中度疼痛，7.0～10分為重度疼痛。

1.5.2 Lysholm評分 參照Lysholm膝關節(jié)評分表[4]進行評分。

1.6病例脫落標準①治療期間未按服藥方法服用者；②治療期間服用使用其他藥物者；③隨訪或治療過程中脫落者。

2 研究方法

2.1治療方法①補腎活血組：予我院自擬方補腎活血湯內服，處方由熟地15g，山茱萸9g，杜仲9g，續(xù)斷9g，當歸9g，地龍9g，全蝎3g，木瓜15g，威靈仙9g，桂枝3g，懷牛膝12g組成。疼痛明顯者加制川烏片3g；濕重者加薏苡仁20g。日1劑，水煎至400ml，分2次，早晚飯后溫服。②塞來昔布組：塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，批準文號：H20070324，規(guī)格：0.1g)0.1g，每天2次。兩組患者均服藥2周，2周為1療程，1療程結束后判斷其綜合療效。

2.2觀察指標患者治療前、治療后當天進行VAS評分和Lysholm評分；收集補腎活血組治療前、治療后當天的關節(jié)液并檢測IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平。

2.3關節(jié)液收集及細胞因子檢測①膝關節(jié)關節(jié)液的采集：患者膝屈曲45度，用安爾碘以髕骨內下角為中心向四周消毒3次，取5ml注射器，在髕骨內下角處刺入關節(jié)腔，盡量將關節(jié)液抽出并注入Eppendorf管內，封存于-20℃低溫下備測。②細胞因子檢測：采用ELISA測定各組關節(jié)液內IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平。檢測方法按試劑說明書操作。

3 結果

3.1臨床療效結果本研究共選取符合標準的40例患者予口服補腎活血湯治療，治療過程中1例女患者(雙膝)中途放棄服用中藥，改其他治療。40例患者予口服塞來昔布膠囊，治療過程中，1例男患者(單膝)中途失去聯系，無法隨訪；另1例男患者(單膝)治療中途更改治療方案。根據病例脫落標準此3例(4膝)患者排除，剩余77例患者(86膝)；經治療后患者膝關節(jié)癥狀體征均有明顯改善(見表1、表2)。表1顯示與同一組治療前比較，P<0.01，差異有非常顯著性意義，說明補腎活血湯和塞來昔布膠囊分別治療KOA止痛效果良好；與塞來昔布組治療前后差值比較，P>0.05，差異無顯著性意義，說明兩組治療KOA止痛效果無明顯差異。表2顯示與同一組治療前比較，P<0.01，差異有非常顯著性意義，說明補腎活血湯和塞來昔布膠囊分別治療KOA均有顯著療效；與塞來昔布組治療前后差值比較，P<0.05，差異有顯著性意義，說明補腎活血湯治療KOA的療效比塞來昔布膠囊治療KOA的療效更優(yōu)。

表1 治療前后VAS評分結果

注：與治療前比較，△P<0.01；與塞來昔布組比較，*P<0.05。

表2 治療前后Lysholm評分結果

注：與治療前比較，△P<0.01；與塞來昔布組比較，*P<0.05。

3.2關節(jié)液IL-1β、TNF-α、TGF-β1檢測見表3。治療前后比較采用單因素方差檢驗，補腎活血組關節(jié)液IL-1β、TNF-a、TGF-β1濃度治療后與治療前對比，均P<0.01，差異具有非常顯著性意義，說明補腎活血湯可降低KOA患者關節(jié)液IL-1β、TNF-α的濃度，升高關節(jié)液TGF-β1的濃度，補腎活血湯可能在一定程度上是通過調節(jié)膝關節(jié)液中IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平而發(fā)揮治療KOA的作用。

表3 關節(jié)液IL-1β、TNF-α、TGF-β1濃度檢測結果

注：與治療前比較，△P<0.01。

4 討論

骨關節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是中老年人常見、多發(fā)和比較難治的，以關節(jié)軟骨退變?yōu)楹诵牡募膊?；臨床以關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限為主要表現。骨關節(jié)炎易于影響中老年患者的行走、上下樓梯和其他下肢功能，嚴重影響患者的工作及生活。因此，骨關節(jié)炎是導致50歲以上人群功能殘疾、造成經濟損失和影響社會發(fā)展的主要疾病之一，且目前沒有一種保守治療的方法可以根治骨關節(jié)炎。研究KOA的治療具有重要的社會和經濟意義。

骨關節(jié)炎屬祖國醫(yī)學“骨痹”的范疇。腎生骨髓、其充在骨，骨腎所養(yǎng)，腎虛在前，骨失所養(yǎng)，外邪趁虛而入，故而發(fā)為骨痹?？梢?，腎虛是骨痹發(fā)病的根本，血瘀為標，虛實夾雜，互為因果。曾意榮等[5-6]研究證實補腎活血中藥治療KOA療效確切。綜上所述補腎活血法可達到治療骨痹的目的，所以本研究選用具有補腎活血功效的補腎活血湯治療KOA，結果證實補腎活血湯治療KOA療效確切。本研究所用補腎活血湯的組方特點：本研究所選的均是腎虛血瘀型的膝骨關節(jié)炎患者，治以補腎活血之補腎活血湯加減。本方熟地補血養(yǎng)陰、填精益髓，為君藥；杜仲、山茱萸、續(xù)斷強筋骨、補肝腎，當歸補血活血，全蝎、地龍通絡止痛，共為臣藥；威靈仙、木瓜通絡止痛為佐藥；桂枝溫通經脈為使藥；懷牛膝活血通經、引藥下行，為引經藥；如果疼痛明顯可加川烏片止痛，濕氣較重者加薏苡仁健脾滲濕。

膝骨關節(jié)炎是一種慢性進行性骨關節(jié)病，其發(fā)病原因十分復雜，其具體發(fā)病機制尚未完全清楚，但研究表明細胞因子在骨關節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用。細胞因子調控著軟骨基質代謝平衡，因此細胞因子跟軟骨細胞的退變密切相關。細胞因子合成與分解途徑的失衡是OA關節(jié)軟骨毀損中最為基本的因素，由于受累關節(jié)細胞因子網絡的異常激活，特別是分解型細胞因子，其中最引人注目的是IL-1β、TNF-α，其在軟骨降解過程中發(fā)揮重要作用[7]；而TGF-β1促進關節(jié)軟骨的合成。

1983年Wood首先在人類的關節(jié)炎病變滑液中發(fā)現可促進軟骨分解的IL-l，其在OA軟骨組織呈強陽性反應；說明IL-1與骨關節(jié)炎聯系緊密。研究表明IL-1對OA發(fā)生的影響是多方面的：可直接作用于軟骨細胞和軟骨基質使軟骨退變；促進軟骨基質的降解；促進成骨細胞樣細胞的增殖和骨吸收；促進炎癥反應；抑制蛋白多糖的合成；可誘導關節(jié)軟骨細胞的凋亡[8]。研究發(fā)現[9]，OA患者的滑膜、滑膜細胞培養(yǎng)液有高濃度TNF-α，而正?；ぜ毎囵B(yǎng)液內檢測不到TNF-α。TNF-α是軟骨基質降解的重要介質，并且在滑膜炎癥中起重要作用。TNF-α是一種強有力的促炎癥細胞因子，TNF-α能促進血管內皮細胞表達粘附分子，加強成纖維細胞對粘附分子的釋放，集中關節(jié)腔內白細胞與粘附分子對軟骨細胞的破壞；TNF-α還可促進滑膜細胞分泌PGE2、刺激纖維蛋白溶酶激活劑大量分泌，進一步增加骨與軟骨的破壞[10]。

本研究結果顯示在治療后前患者膝關節(jié)液中IL-1β、TNF-α的含量均有較明顯降低，說明膝關節(jié)液中IL-1β、TNF-α的含量與膝骨關節(jié)炎的發(fā)病存在一定聯系，且IL-1β、TNF-α含量越低，KOA患者病情越輕，也驗證了IL-1β、TNF-α可促進膝骨關節(jié)炎的發(fā)生及發(fā)展。補腎活血方可能通過降低KOA患膝關節(jié)液中IL-1β、TNF-α的水平來達到治療KOA的目的。TGF-β對細胞生長及細胞外基質合成具有多功能調節(jié)作用，是促進組織修復的一種保護性因子[11]。馬少云等[12]研究膝OA患者中醫(yī)證型與體內TGF-β1水平的關系，結果表明TGF-β1與膝OA的發(fā)病有關。本研究結果也顯示治療后前患者膝關節(jié)液中TGF-β1的含量均有較明顯升高，說明膝關節(jié)液中TGF-β1的含量與KOA的發(fā)病相關，且TGF-β1含量越高，KOA患者癥狀越輕，也驗證了TGF-β1可緩解KOA的發(fā)生及發(fā)展。實驗結果顯示補腎活血方可能通過升高KOA患者膝關節(jié)液中TGF-β1的水平以治療KOA。

補腎活血湯組患者膝關節(jié)Lysholm評分呈上升趨勢，患者膝關節(jié)癥狀、功能均明顯改善，而且無過敏、胃腸道反應等不適；說明補腎活血法辯證治療腎虛血瘀型膝骨關節(jié)炎療效優(yōu)良，經濟實惠，無毒副作用。臨床結果表明補腎活血湯及塞來昔布膠囊治療膝骨關節(jié)炎，在患者膝關節(jié)疼痛、腫脹及活動功能方面均有明顯改善。補腎活血湯及塞來昔布膠囊治療膝骨關節(jié)炎，前者在消腫及改善患者膝關節(jié)功能上效果更佳。本實驗應用雙抗體夾心法檢測IL-1β、TNF-α、TGF-β1，結果顯示治療后前患者關節(jié)液中IL-1β、TNF-α水平均明顯下降，TGF-β1的水平均明顯升高，說明IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平可能與膝骨關節(jié)炎的發(fā)病有關，而補腎活血湯可能是通過降低關節(jié)液中IL-1β、TNF-α的含量及升高TGF-β1的水平而發(fā)揮療效。

總之，運用補腎活血湯治療早中期腎虛血瘀型膝骨關節(jié)炎效果良好；這可能與其調節(jié)膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)液IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平相關。補腎活血湯是通過何種途徑來調節(jié)關節(jié)液細胞因子的水平，是下一步需深入研究的方向。

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福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥基地項目(No.zlcgs05)

1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院(350004)；2.福建中醫(yī)藥大學(350004)