● 趙鐘文 林曉蓉 張志明 郭燕芬 吳方真 陳煜宇 指導(dǎo)：吳寬裕

福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中醫(yī)證素調(diào)查※

● 趙鐘文1*林曉蓉2張志明1郭燕芬1吳方真1陳煜宇1指導(dǎo)：吳寬裕1

目的：調(diào)查福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中醫(yī)證素分布情況。方法：以朱文鋒教授主編的《中醫(yī)主癥鑒別診斷學(xué)》“600常見癥狀的辨證意義”為依據(jù)，結(jié)合鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對癥狀輕、中、重程度的定義，制定全面、規(guī)范的四診資料規(guī)范化采集量表。參照“600種常見癥狀的辨證意義”，將受檢者的癥狀、體征對于各對應(yīng)辨證要素的貢獻(xiàn)度進(jìn)行相加，以所得的貢獻(xiàn)度之和作為該證素的積分。積分<70，歸為0級，說明基本無病理變化；70≤積分<100，歸為1級，說明存在輕度病理變化；100≤積分<150，歸為2級，說明存在中度病理變化；積分≥150，歸為3級，說明存在嚴(yán)重病理變化。結(jié)果：福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡證素分布情況：病位依次為腎、肝、脾、心，與肺、經(jīng)絡(luò)、筋骨、肌膚、腦、胃相關(guān)。主要病性證素為陰虛、陽虛、熱、毒、血瘀。主要證型分布依次為脾腎陽虛、肝腎陰虛、熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、風(fēng)濕熱痹。結(jié)論：福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病部位主要在腎、肝、脾三臟，是以熱、毒、瘀為標(biāo)，肝脾腎虧虛為本的虛實(shí)夾雜疾病?！梆觥奔仁窍到y(tǒng)性紅斑狼瘡病理機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，也是病程中的重要病理產(chǎn)物。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 證素 福州地區(qū)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematous SLE)是一種原因不明、涉及多個(gè)系統(tǒng)和臟器的全身結(jié)締組織炎癥性疾病，可累及皮膚、漿膜、關(guān)節(jié)、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無系統(tǒng)性紅斑狼瘡病名，由于表現(xiàn)形式多樣，歷代醫(yī)家有諸如“蝴蝶丹”、“紅蝴蝶瘡”、“陰陽毒”、“赤丹”、“茱萸丹”、“日曬瘡”、“溫毒發(fā)斑”、 “葡萄斑”、“周痹”等命名[1]。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的發(fā)病率為 70/10萬[2]， 當(dāng)前對我國人群中系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中醫(yī)證素的研究尚處于起步階段。因此， 在中國人群中確認(rèn)和尋找系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病性、病位、證型分布具有重大的實(shí)踐意義。近年來， 隨著朱文峰證素診斷標(biāo)準(zhǔn)的快速發(fā)展，證素辨證這一新體系更符合臨床辨證的思維原理，已經(jīng)逐步成為研究中醫(yī)證的新工具。

本課題通過調(diào)查福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中醫(yī)證素情況，希望可更客觀地反映系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床病程中的中醫(yī)病理變化。

1 臨床資料

1.1一般資料選取2010年1月-2012年12月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的門診及住院患者102例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；(2)伴有其他系統(tǒng)重大疾病者；(3)不愿意配合、無法進(jìn)行中醫(yī)四診采集的患者。

2 研究方法

2.1中醫(yī)證候資料采集量表以朱文鋒教授主編的《中醫(yī)主癥鑒別診斷學(xué)》“600常見癥狀的辨證意義”為依據(jù)，結(jié)合鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對癥狀輕、中、重程度的定義，制定全面、規(guī)范的四診資料規(guī)范化采集量表。

2.2中醫(yī)證候采集患者確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡后即進(jìn)行中醫(yī)四診資料的規(guī)范化采集。臨床四診資料采集人員分2組，每組均由2名具有中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)資格的中醫(yī)學(xué)專業(yè)人士進(jìn)行臨床資料采集。組內(nèi)、組間對于患者中醫(yī)臨床癥狀、體征認(rèn)識(shí)有爭議者，請中醫(yī)證基地中醫(yī)診斷學(xué)專家組協(xié)助判定。

2.3證素積分計(jì)算方法參照“600種常見癥狀的辨證意義”，將受檢者的癥狀、體征對于各對應(yīng)辨證要素的貢獻(xiàn)度進(jìn)行相加，以所得的貢獻(xiàn)度之和作為該證素的積分。積分<70，歸為0級，說明基本無病理變化；70≤積分<100，歸為1級，說明存在輕度病理變化；100≤積分<150，歸為2級，說明存在中度病理變化；積分≥150，歸為3級，說明存在嚴(yán)重病理變化。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部數(shù)據(jù)采用福建中醫(yī)藥大學(xué)的健康狀態(tài)辨識(shí)軟件進(jìn)行分析，將研究對象的癥狀體征資料錄入電腦并建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫，得出全部數(shù)據(jù)的證素積分。之后采用SPSS13.0軟件將各個(gè)研究對象的證素分布數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用頻數(shù)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，探討福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的證型分布特點(diǎn)。

3 結(jié)果

3.1病性證素分布系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者102例證素病性分布由高到低分別為陰虛、陽虛、熱、毒、血瘀、氣虛、血虛、風(fēng)、濕、寒、痰、暑、津虧、精虧及水停，同一患者證素有兼見，所以證素頻次和高于總數(shù)相加。見表1。

表1 病性證素分布表(n·%)

3.2病位證素分布系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者102例病位分布由高到低分別為腎、肝、脾、心、肺、經(jīng)絡(luò)、筋骨、肌膚、胃及腦。見表2。

表2 病位證素分布表(n·%)

3.3中醫(yī)證型分布本研究團(tuán)隊(duì)對本次入選的102例系統(tǒng)性性紅斑狼瘡中醫(yī)辨證分型分布，由高到低為脾腎陽虛、肝腎陰虛、熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、風(fēng)濕熱痹、痰濁內(nèi)阻證、肺氣失宣證、氣虛血瘀證、心氣虧虛證、濕熱內(nèi)阻證及經(jīng)氣不利證。證型分布頻次在5%以上有脾腎陽虛證30例(29.41%)、肝腎陰虛證18例(17.65%)、熱毒熾盛證13例(12.75%)、陰虛內(nèi)熱證10例(9.80%)、氣陰兩虛證9例(8.82%)、風(fēng)濕熱痹證8例(7.84%)，而痰濁內(nèi)阻證4例(3.92%)、肺氣失宣證3例(2.94%)、氣虛血瘀證2例(1.96%)、心氣虧虛證2例(1.96%)、濕熱內(nèi)阻證2例(1.96%)、經(jīng)氣不利證1例(0.98%)六證合計(jì)僅14例(13.73%)。

表3 中醫(yī)證型分布表(n·%)

4 討論

SLE屬中醫(yī)“蝶瘡流注”、“陰陽毒”范疇。本課題研究結(jié)果顯示：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病部位主要在腎，涉及肝、脾二臟。SLE患者發(fā)病主要是由于先天稟賦不足、肝腎虧虛。發(fā)病的基礎(chǔ)是由于接觸某些化學(xué)毒物， 損傷氣血， 致使臟腑氣陰虧虛；或情志久郁、肝郁化火， 耗傷肝腎之陰，久則可致陰傷及陽， 脾腎兩虛。本病好發(fā)于青年女性， 主要由于“女子以肝為先天”，“乙癸同源”， 陰常不足， 陽常有余， 正值氣血旺盛之時(shí)，水易虧， 火易旺， 加之外邪乘虛而入， “邪入陰則痹”。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SLE 與遺傳有關(guān)，實(shí)為中醫(yī)之先天稟賦不足。近年來HLA 基因水平研究表明，不同種族、不同民族有不同的SL E 易感基因，如白人主要與DQA1*0510、*0401、*0201相關(guān)[5]，黑人主要與DQA1*0501、*0401[6]，中國漢人主要與DQA1*0102相關(guān)[7]。這都佐證SLE 發(fā)病具有遺傳背景，與本課題研究結(jié)果病位與先天之本—腎有關(guān)。

關(guān)于SLE的病機(jī)方面，本課題研究發(fā)現(xiàn)福州地區(qū)SLE患者是以熱、毒、瘀為標(biāo)，肝脾腎虧虛為本的虛實(shí)夾雜疾病。在《素問·生氣通天論》提到:“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人·此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”漢代張仲景《金匱要略》將本病區(qū)分為陰毒、陽毒，強(qiáng)調(diào)了“毒”邪為患是SLE發(fā)病的病理關(guān)鍵?！岸尽笨膳c風(fēng)、火、寒、濕、瘀等邪氣相互膠著為患?！吨T病源候論·溫病發(fā)斑候》提示病因以“毒”為主，對陰陽毒發(fā)病機(jī)制作了闡述: “表證未罷， 毒氣不散， 故發(fā)斑瘡·至夏遇熱， 溫?zé)崾及l(fā)于肌膚， 斑爛隱疹如錦紋也?！薄吨T病源候論·傷寒陰陽毒候》描述了SLE 由病初的手足雷諾氏現(xiàn)象、皮膚和關(guān)節(jié)病變逐漸累及全身多個(gè)臟器， 直至發(fā)生循環(huán)衰竭的病情演變過程， 還指出皮疹由面部轉(zhuǎn)向全身， 毒邪由皮膚轉(zhuǎn)向內(nèi)臟的過程。

瘀血貫穿于SLE 病程始終。由于患者房勞過度、產(chǎn)后失血等導(dǎo)致精血虧耗、血液不充、行而遲緩、滯而不行為瘀；或熱毒之邪煎灼津液， 津虧不能使血行或血受煎煉而成血瘀；或由于熱毒迫血妄行， 血液離經(jīng)而為瘀。瘀血日久而化熱蘊(yùn)毒，毒、瘀、熱邪導(dǎo)致皮膚紅斑，關(guān)節(jié)腫痛， 發(fā)熱日久不退；或熱盛神昏， 心悸氣喘，腰酸脅痛， 尿多濁沫， 種種變證均由毒瘀熱而來。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：SLE 是一種自身免疫性疾病，自身抗原激活免疫系統(tǒng)后，出現(xiàn)一系列免疫損傷， 如免疫復(fù)合物、膜攻擊復(fù)合物(MAC) 和過敏毒素(C3a、C5a) 所造成的血管炎；IL-1、TNF引起的發(fā)熱等，這些都表現(xiàn)為中醫(yī)一派熱毒之象。甲皺微循環(huán)表現(xiàn)異形管襻增多、流速減慢，紅細(xì)胞聚集、乳頭下靜脈叢增多、滲出及出血等微循環(huán)明顯障礙，證實(shí)了SLE 血瘀證候的微觀特征[8]。

本課題證型分布方面依次為脾腎陽虛、肝腎陰虛、熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、風(fēng)濕熱痹?！夺t(yī)宗金鑒》曾云:“陰陽毒無常也”。目前發(fā)表之文獻(xiàn)，SLE的中醫(yī)證型繁多，實(shí)際上，臨床SLE患者很少單獨(dú)表現(xiàn)某一證型，往往既有熱毒癥狀，又有腎陰虛表現(xiàn)，同時(shí)又伴有月經(jīng)不調(diào)甚或閉經(jīng)、舌下脈絡(luò)怒張、脈澀等血瘀之候，腎虛、熱毒、瘀血等交織在一起，反映出腎虛為本，熱毒、瘀血為標(biāo)的病機(jī)特征。

綜上所述，本課題研究結(jié)果顯示：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病部位主要在腎、肝、脾三臟，是以熱、毒、瘀為標(biāo)，肝脾腎虧虛為本的虛實(shí)夾雜疾病。“瘀”既是SLE病理機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，也是病程中的重要病理產(chǎn)物。在此次證素課題研究中發(fā)現(xiàn)：福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病位證素依次為腎、肝、脾、心，與肺、經(jīng)絡(luò)、筋骨、肌膚、腦、胃相關(guān)。主要病性證素為陰虛、陽虛、熱、毒、血瘀。主要證型分布依次為脾腎陽虛、肝腎陰虛、熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、風(fēng)濕熱痹。應(yīng)用證素辨證的證候計(jì)量診斷方法認(rèn)識(shí)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的中醫(yī)臨床特點(diǎn)，可客觀地反映患者中醫(yī)證候的主次輕重，解決以往系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)臨床辨證分型中難以處理的兼夾錯(cuò)雜等問題，因而可更客觀地反映系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床病程中的中醫(yī)病理變化，值得進(jìn)一步研究推廣。

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陳可冀基金(No.CKJ2010007)

趙鐘文，男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。主要從事風(fēng)濕免疫性疾病的臨床研究。

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)分泌科(350003)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院東二環(huán)分院(350011)