● 胡 欣 楊叔禹

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的中醫(yī)藥治療進(jìn)展研究

● 胡 欣1楊叔禹2▲

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一。眾多研究表明，中醫(yī)藥在治療及緩解癥狀方面取得了良好的療效。本文從病因病機(jī)、辨證論治、專(zhuān)方治療、中成藥治療、針灸治療、中藥外用治療等方面對(duì)近年來(lái)中醫(yī)治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的研究概況進(jìn)行綜述。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 中醫(yī)藥 治療 綜述

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)臨床主要表現(xiàn)為四肢麻木、冰涼或疼痛，甚則因肢體潰爛而導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，對(duì)社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)[1]。目前在臨床治療上存在著一定的局限性，且藥物費(fèi)用昂貴，難以達(dá)到令患者滿(mǎn)意的效果[2]。然而，近年來(lái)多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥在緩解DPN癥狀，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩神經(jīng)病變進(jìn)展等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文就近年來(lái)中醫(yī)藥治療DPN綜述如下。

1 病因病機(jī)

DPN的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病機(jī)制主要與代謝途徑和生長(zhǎng)因子有關(guān)。在傳統(tǒng)中醫(yī)方面，結(jié)合其主要癥狀及體征，大多數(shù)人認(rèn)為本病乃消渴日久，耗傷氣陰，陰陽(yáng)氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標(biāo)實(shí)證。病位在肌膚、筋肉、脈絡(luò)，內(nèi)及肝、腎、脾等臟腑，以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)[3]。

另外，本病的病機(jī)虛實(shí)夾雜，且隨著病程進(jìn)展變化多端，極其復(fù)雜，因此不同醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有著不同的見(jiàn)解。賈朗[4]等將絡(luò)病理論用于分析DPN的病機(jī)，提出“絡(luò)脈空虛”為DPN的主要病機(jī)，因其氣血精微虧虛，絡(luò)脈中的氣血津液無(wú)以運(yùn)行，表里肢竅失于濡養(yǎng)，不榮則痛。張倩[5]等運(yùn)用單證辨證法通過(guò)對(duì)DPN中醫(yī)癥候的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究，認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是DPN病機(jī)的關(guān)鍵。隨著病情的發(fā)展，腎之陰陽(yáng)日漸衰弱，陰虛則滯澀不暢而成瘀，陽(yáng)虛則脈道失于溫煦而運(yùn)行無(wú)力，易致瘀血，而瘀血?jiǎng)t進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行，二者合而為病導(dǎo)致病情加重，故后期以陰陽(yáng)兩虛為本的病機(jī)演變。李蘭濤[6]等總結(jié)、整理魏子孝教授的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為消渴日久，氣血耗傷，甚則陰陽(yáng)俱虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，而致內(nèi)生瘀血，阻滯脈絡(luò)，或腎陽(yáng)虛衰，氣化失司，致內(nèi)生濕邪而易外感寒濕，阻于脈絡(luò)而成，故氣虛血瘀阻絡(luò)和陽(yáng)虛寒濕阻絡(luò)乃本病的病機(jī)關(guān)鍵。

2 中醫(yī)辨證論治

DPN主要是由于長(zhǎng)期血糖控制不佳所導(dǎo)致，其發(fā)病原因不同，病因病機(jī)也有差異，多虛實(shí)夾雜，故其中醫(yī)辨證治療以本虛為綱，標(biāo)實(shí)為目。不同醫(yī)家的辨證施治也各具特色。以下從絡(luò)病、陽(yáng)虛及毒邪方面為主介紹辨證論治。

2.1從絡(luò)病論治田靜峰[7]認(rèn)為氣陰虧虛是DPN的主要病理基礎(chǔ)，絡(luò)脈阻滯是DPN的發(fā)病關(guān)鍵，瘀血痰濁等病理產(chǎn)物阻滯絡(luò)脈。其遵從漢代著名醫(yī)家張仲景活血化痰通絡(luò)法和蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)法，以“久病入絡(luò)”為指導(dǎo)理論，自擬通絡(luò)方劑，全方融益氣養(yǎng)陰，舒筋通絡(luò)于一體，溫而不燥，補(bǔ)而不膩，甚為切中病機(jī)。朱智耀[8]等認(rèn)為DPN是糖尿病日久、久病入絡(luò)所致，肝腎陰虛、絡(luò)氣虛滯、脈絡(luò)瘀阻、經(jīng)脈失養(yǎng)為其主要病機(jī)，絡(luò)虛與絡(luò)瘀并存是本病的特征。故其在治療上主張以通補(bǔ)為宜，治法以益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、化瘀通絡(luò)為主。張?zhí)m等[9]采用益氣法、養(yǎng)血法、滋陰法、溫陽(yáng)法組成的中藥復(fù)方，通過(guò)觀察其對(duì)DPN大鼠的血清髓鞘堿性蛋白、一氧化氮合酶的影響，認(rèn)為“絡(luò)損”可能是DPN發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。王媛[10]認(rèn)為DPN主要病機(jī)就是病久入血，病久入絡(luò)，絡(luò)脈不通，不通則痛，其病理實(shí)質(zhì)則為“不通”。故在治療上主張“絡(luò)以通為用”，當(dāng)以藤類(lèi)藥、蟲(chóng)類(lèi)藥、辛潤(rùn)藥為其治療特點(diǎn)。

2.2從陽(yáng)虛論治魯耘曌[11]認(rèn)為陽(yáng)氣虛衰，陰寒凝滯，絡(luò)脈痹阻為DPN病機(jī)的核心。治療應(yīng)以溫通為補(bǔ)，欲補(bǔ)先通，通而不損其正氣，補(bǔ)而不助其塞，以溫陽(yáng)活血、化痰通痹為其治則。許傳華[12]結(jié)合臨床及探索研究認(rèn)為，機(jī)體陽(yáng)氣是安身立命根本，機(jī)體陽(yáng)虛對(duì)糖尿病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生重要影響，脾腎陽(yáng)虛是DPN病機(jī)根本。魏玲玲[13]提出陽(yáng)虛是DPN病程發(fā)展的必然趨勢(shì)。故陽(yáng)虛乃痰濁和瘀血之源，是本病病機(jī)之關(guān)鍵。因此，根據(jù)“因虛致瘀致濁”的理論，擬定溫經(jīng)活血化痰方溫經(jīng)通絡(luò)，化痰散瘀，從而使肢體麻、涼、痛等癥狀得到顯著緩解。

2.3從毒邪論治盧偉[14]認(rèn)為DPN遷延難治當(dāng)責(zé)之“毒”邪內(nèi)盛，耗氣傷血，損傷臟腑所致。“糖毒”應(yīng)是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的最主要病因。治療上強(qiáng)調(diào)從毒入手，針對(duì)疾病發(fā)展不同階段的不同毒邪的特點(diǎn)采用針對(duì)性的治療，如益氣，活血化瘀，健脾化痰，清熱解毒等，對(duì)緩解病情，減輕痛苦具有較好的療效。馮中興[15]認(rèn)為糖尿病臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，變生水濕痰飲，血脈不暢，痰瘀互結(jié)，生為糖尿病毒邪，臨床表現(xiàn)為熱毒、濕毒、痰毒、瘀毒、風(fēng)毒等多種形式，治療宜采用清熱解毒、利濕祛毒、化痰解毒、活血祛瘀解毒、扶正解毒諸法。其提出毒邪理論與糖尿病發(fā)病機(jī)制之炎癥學(xué)說(shuō)具有內(nèi)在聯(lián)系，解毒法是防治糖尿病的重要方法。張宏[16]認(rèn)為“毒”為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的主要致病因素，“毒瘀神絡(luò)”是其主要病機(jī)。故提出“毒”主要包括糖毒、代謝毒和瘀毒，治療當(dāng)以解毒為主。

3 專(zhuān)方治療

楊叔禹教授依《傷寒論》之所云“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，根據(jù)辨證論治原則并結(jié)合相關(guān)臨床研究[17-19]，在“當(dāng)歸四逆湯”基礎(chǔ)上加減自創(chuàng)平糖膠囊D方(由當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛等組成)臨床上治DPN血虛寒凝證患者，不僅能顯著緩解患者麻木、疼痛、冰涼等臨床癥狀，而且在中醫(yī)癥狀積分、多倫多評(píng)分系統(tǒng)、VAS評(píng)分系統(tǒng)等客觀指標(biāo)上有明顯改善。孫洪寬等[20]認(rèn)為DPN應(yīng)當(dāng)以腎虛為本，瘀血為標(biāo)，病變臟腑以腎為關(guān)鍵；治療上理應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)氣活血通絡(luò)為基本原則。補(bǔ)陽(yáng)還五湯為補(bǔ)氣活血通絡(luò)之經(jīng)典方劑，該方治療DPN78例患者8周后，其研究表明：治療組總體有效率為84.6%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的67.8%，治療前后中醫(yī)癥狀積分、雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射以及膝腱反射、踝反射、前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯改善。高岑[21]通過(guò)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯單用或與其他西藥合用對(duì)照單用西藥在改善正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度(感覺(jué)、運(yùn)動(dòng))上有一定優(yōu)勢(shì)，在改善感覺(jué)神經(jīng)功能方面明顯優(yōu)于對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的改善。

4 中成藥治療

隨著中藥劑型的發(fā)展發(fā)展，中成藥已發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。通過(guò)觀察糖絡(luò)寧顆粒(黃芪、延胡索、三七、赤芍、丹參等)聯(lián)合中醫(yī)辨證論治治療氣虛絡(luò)阻型DPN的臨床療效顯示：試驗(yàn)組在改善臨床癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度等方面明顯優(yōu)于單純的西藥治療[22]；魏玲玲[23]對(duì)脈血康(主要成分為水蛭)治療DPN33例研究表明：脈血康治療組總有效率90.9%明顯高于對(duì)照組45.5%，在臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血液流變學(xué)指標(biāo)方面有著顯著改善；吳群勵(lì)等[24]進(jìn)行的筋脈通(菟絲子、女貞子、水蛭、桂枝、元胡、細(xì)辛、荔枝核等組成的復(fù)方制劑)治療DPN的療效分析研究顯示：筋脈通膠囊對(duì)DPN患者的臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng))有明顯改善作用，對(duì)針刺痛覺(jué)和SSR等反映小纖維神經(jīng)病變的體征和指標(biāo)異常改善亦有一定的療效，且無(wú)明顯不良反映。陳麗蘭等[25]用歸龍丸(主要成分：當(dāng)歸、赤芍、地龍、桂枝、路路通)治療DPN30例臨床分析顯示：歸龍丸具有明顯的降血糖、降血脂、改善血流變的作用，可降低血漿內(nèi)皮素含量，增加一氧化氮含量，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

5 針灸治療

金澤等[26]在血糖控制理想情況下將60例DPN患者隨機(jī)分為電針加穴注組與穴注組，每組30例。電針加穴注組采用電針加穴位注射彌可保，電針穴取公孫透泉中、涌泉透太沖為主，穴位注射取三陰交;穴注組采用單純?nèi)幗谎ㄎ蛔⑸鋸浛杀?。治?個(gè)療程后，檢測(cè)患者尺神經(jīng)、脛神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，記錄治療前后中醫(yī)癥候積分及糖尿病周?chē)窠?jīng)病變積分評(píng)定療效。電針加穴位注射彌可保治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病臨床療效顯著，療效優(yōu)于單純穴位注射彌可保，能夠有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，控制和改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病癥狀。趙建玲等[27]通過(guò)觀察證實(shí)溫和灸(穴取腎俞、脾俞、足三里、涌泉等。)治療DPN的總有效率為90.0%，治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、血液流變學(xué)、血漿內(nèi)皮素、一氧化氮和丙二醛水平上均有顯著的改善，其療效達(dá)到了令人滿(mǎn)意的效果。李艷[28]通過(guò)對(duì)50例DPN患者的療效觀察證實(shí)，針灸治療組的總有效率為92.0%，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。張勤[29]等通過(guò)對(duì)比觀察基礎(chǔ)治療加梅花針叩刺組(Ⅰ組)和基礎(chǔ)治療加穴位注射彌可保組(11組)，結(jié)果顯示I組總有效率81.71%，II組總有效率72.36%，I組治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)有明顯改善。證實(shí)梅花針叩刺對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變有比較好的療效。

6 中藥外治療法

馮志海等[30]將活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)之中藥制成糖痹痛膏穴位貼敷治療DPN。通過(guò)特殊穴位(三陰交、足三里)藥物吸收的直接作用和穴位刺激激發(fā)經(jīng)氣的間接作用來(lái)達(dá)到治療的目的。通過(guò)對(duì)照觀察，其對(duì)于DPN患者的中醫(yī)癥候、糖尿病神經(jīng)病變積分和神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面有顯著改善。李青[31]等將300例患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組150例采用維生素B1、B12肌注治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥薰洗治療。治療組總有效率為88.00%，對(duì)照組為61.33%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)觀察維生素B1注射液治療組與中藥足浴組(黃芪、丹參、桂枝、透骨草、制附片等)的療效情況，結(jié)果顯示治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率48.3%，該方外用在治療DPN方面有較好的療效。[32]

7 討論與展望

DPN一般起病隱襲，病情通常呈進(jìn)行性發(fā)展，不易恢復(fù)。嚴(yán)格、穩(wěn)定地控制血糖，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及增加神經(jīng)血流均能夠減輕癥狀，延緩DPN的進(jìn)程。目前，中醫(yī)治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的臨床療效和實(shí)驗(yàn)研究都已經(jīng)取得一定進(jìn)展，通過(guò)調(diào)理臟腑功能，改善癥狀和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而在治療疾病進(jìn)展及緩解癥狀等方面均有重大積極意義。但目前仍位于初級(jí)階段，臨床研究樣本少，缺乏統(tǒng)一的辨證分型和臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，難以準(zhǔn)確評(píng)估治療方法和衡量療效水平。因此，應(yīng)總結(jié)整理中醫(yī)治療DPN的豐富經(jīng)驗(yàn)，采用創(chuàng)新的科研思維，建立統(tǒng)一的診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥治療DPN的原理，從而充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)，提高臨床治療水平

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楊叔禹，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家。主要從事糖尿病及其它代謝相關(guān)性疾病研究。E-mail:xmyangshuyu@163.com

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)(350108)；2.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(361003)

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