鄒潔寧，熊麗，周金桃

（湖北省武漢市武昌醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430063）

輸卵管妊娠是最常見(jiàn)的異位妊娠，通過(guò)腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚手術(shù)能夠去除病灶并保留輸卵管功能。但是，由于手術(shù)難以徹底清除病灶內(nèi)的滋養(yǎng)層細(xì)胞，而殘留的滋養(yǎng)層細(xì)胞可繼續(xù)增殖并導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，有很大的危害。目前，臨床上主張?jiān)谳斅压苁中g(shù)治療的同時(shí)給予甲氨蝶呤注射以徹底殺滅局部病灶內(nèi)的滋養(yǎng)層細(xì)胞，并預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生［1］。甲氨蝶呤肌肉注射是常規(guī)的給藥途徑，但是會(huì)對(duì)肝、腎等器官造成損害并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。在腹腔鏡下進(jìn)行病灶局部給藥既能夠在局部達(dá)到極高的藥物濃度，也能減少全身并發(fā)癥的發(fā)生，是理想的給藥方法［2］。本研究分析了輸卵管妊娠腹腔鏡下行保守手術(shù)后甲氨蝶呤局部給藥與肌肉注射治療的療效。

資料與方法

一、研究對(duì)象

將2011年3月至2013年12月期間我院收治的未破裂輸卵管妊娠患者納入研究：（1）明確診斷為未破裂輸卵管妊娠；（2）符合輸卵管開(kāi)窗取胚手術(shù)的指征，收住院后進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)；（3）手術(shù)同時(shí)接受甲氨蝶呤注射治療；（4）取得患者知情同意。共納入80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡下局部給藥的觀察組與肌肉注射的對(duì)照組，每組各40例。觀察組：15例未婚有性生活史，18例婚后未育，8例有生育史，年齡（26.2±4.2）歲，孕期（8.3±0.9）周；對(duì)照組：14例未婚有性生活史，17例婚后未育，9例有生育史，年齡（26.9±5.1）歲，孕期（8.5±1.0）周。兩組患者婚姻狀況、生育狀況、年齡、孕期等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、治療方法

全身麻醉后，取膀胱截石位，所有患者術(shù)前均行常規(guī)診刮，未見(jiàn)明顯絨毛，行腹腔鏡檢查。仔細(xì)觀察盆腹腔、子宮及雙側(cè)附件，確定異位妊娠部位。在輸卵管膨脹部上方輸卵管漿膜下局部注射腎上腺素（0.3%，5ml），于輸卵管膨脹部位薄弱區(qū)用電針劃開(kāi)輸卵管漿膜及肌層，切口大小約0.5～1.0cm，用無(wú)損鉗清除妊娠物，隨即反復(fù)沖洗輸卵管，如有滲血，采用雙極電凝止血；輸卵管切口不縫合，沖洗盆腹腔。

觀察組患者在病灶局部注射50mg甲氨蝶呤，縫合腹壁切口完成手術(shù)；對(duì)照組患者先縫合腹壁切口，而后給予甲氨蝶呤50mg肌肉注射。術(shù)中如有粘連、積水，同時(shí)給予對(duì)癥處理，取出組織全部送病檢。

三、觀察指標(biāo)

1.血清β-HCG 水平：手術(shù)前和手術(shù)后1d、3 d、5d、7d時(shí)，采集外周血檢測(cè)β-HCG 水平。

2.并發(fā)癥情況：術(shù)后隨訪3 月，觀察兩組患者持續(xù)性異位妊娠、惡心嘔吐、肝、腎功能損害的發(fā)生率，記錄并比較差異。持續(xù)性異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)參照許建營(yíng)《異位妊娠》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：保守性手術(shù)后血HCG 水平升高，或同側(cè)輸卵管檢出持續(xù)生長(zhǎng)滋養(yǎng)層細(xì)胞需再次手術(shù)或藥物治療。肝、腎功能損害符合葉任高等主編《臨床腎臟病學(xué)》［4］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.生活質(zhì)量：治療后1 月時(shí)，采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）［5］對(duì)患者的社會(huì)功能、情緒功能、精神健康進(jìn)行評(píng)價(jià)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的血清β-HCG 水平

手術(shù)前，兩組患者血清β-HCG 水平無(wú)明顯差異；手術(shù)后1～7d時(shí)，兩組患者的血清β-HCG 水平均低于手術(shù)前，且術(shù)后3d、5d、7d時(shí)，觀察組患者的血清β-HCG 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）。

二、并發(fā)癥情況

觀察組患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠、惡心嘔吐、肝、腎功能損害發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組（P ＜0.05）（表2）。

三、生活質(zhì)量

治療前兩組生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后1月，觀察組患者的社會(huì)功能、情緒功能、精神健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)前后血清β-HCG 水平比較（U／L）（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)前后血清β-HCG 水平比較（U／L）（±s）

注：與手術(shù)前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

組 別 手術(shù)前 手術(shù)后1d 手術(shù)后3d 手術(shù)后5d 手術(shù)后7d觀察組 2 251.4±345.2 1 462.4±215.6＃ 414.6±55.2＊＃ 205.9±31.8＊＃ 79.1±9.5＊＃對(duì)照組 2 216.8±294.1 1 514.1±242.4＃ 741.5±100.1＃ 552.8±65.2＃ 215.7±31.5＃

表2 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥比較［n（%）］

表3 觀察組與對(duì)照組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表3 觀察組與對(duì)照組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

組別社會(huì)功能 情緒功能 精神健康治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 觀察組 54.7±9.5 74.2±10.8＊＃ 48.6±6.4 68.4±8.1＊＃ 50.4±6.8 66.0±9.2＊＃對(duì)照組 55.2±9.8 63.8±8.6 49.2±7.2 57.9±7.5 51.2±7.3 56.6±8.6

討 論

輸卵管妊娠是最常見(jiàn)的異位妊娠，占全部異位妊娠的95%以上。輸卵管妊娠常見(jiàn)癥狀是腹痛、陰道出血，輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者的生命安全［6］。在臨床實(shí)踐中，發(fā)生異位妊娠的患者多要求保留生育功能，因此，在制定治療方案時(shí)，應(yīng)采取保守性的手術(shù)以最大限度的考慮保留患側(cè)輸卵管，進(jìn)而增加遠(yuǎn)期受孕的機(jī)率［7］。腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚手術(shù)是治療輸卵管異位妊娠最常用的保守性手術(shù)，相比傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰，能夠通過(guò)視頻探頭直接觀察輸卵管情況，使得保留輸卵管、剝離孕囊的手術(shù)操作變得更為簡(jiǎn)便，也可以提高患者遠(yuǎn)期的受孕率，滿足家庭對(duì)于生育的要求［8］。

盡管腹腔鏡下手術(shù)具有以上優(yōu)點(diǎn)，但仍不可避免的會(huì)發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。持續(xù)性異位妊娠是輸卵管妊娠保守性手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于輸卵管妊娠局部病灶中的滋養(yǎng)層細(xì)胞未能徹底清除，殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞層繼續(xù)生長(zhǎng)所致［9］。在輸卵管妊娠中，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入輸卵管管壁肌層甚至漿膜層，在妊娠早期難以明確區(qū)分滋養(yǎng)層細(xì)胞與輸卵管種植面的分界線，這就導(dǎo)致在手術(shù)剝離過(guò)程中難以徹底將滋養(yǎng)層細(xì)胞清除，殘留的滋養(yǎng)層細(xì)胞可導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，危及患者生命［10］。在臨床實(shí)踐中，為了防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，需要針對(duì)殘留的滋養(yǎng)層細(xì)胞采取治療措施并使其得到徹底的清除。

甲氨蝶呤是一類葉酸還原酶的抑制劑，抑制無(wú)活性的二氫葉酸向有活性的四氫葉酸的轉(zhuǎn)化過(guò)程，進(jìn)而阻遏了核酸生物合成過(guò)程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移，最終阻斷DNA 的復(fù)制和合成［11］。此外，甲氨蝶呤還能夠?qū)π叵汆奏ず塑账岷铣擅赴l(fā)揮直接的抑制作用［12］。滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)甲氨蝶呤具有極高的敏感性，在甲氨蝶呤的作用下，滋養(yǎng)層細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸大量蓄積并抑制了DNA 的復(fù)制過(guò)程，進(jìn)而導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞死亡［13］。在腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用該藥物能夠有效殺滅輸卵管內(nèi)殘留的滋養(yǎng)層細(xì)胞，并防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。但是，由于甲氨蝶呤具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性，全身給藥量相對(duì)較大，藥物可在肝臟、腎臟中蓄積并造成該器官功能損害，引起一系列并發(fā)癥。

在本研究中，我們?cè)诟骨荤R手術(shù)的同時(shí)在局部注射甲氨蝶呤，有助于提高病灶局部的藥物濃度、直接殺滅殘留的滋養(yǎng)層細(xì)胞，同時(shí)降低了全身正常組織接觸甲氨蝶呤的風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)肝、腎器官的損害［14］。為了評(píng)價(jià)腹腔鏡下甲氨蝶呤局部給藥與肌肉注射的療效，我們首先觀察了兩組患者的血清β-HCG水平并以此來(lái)反映滋養(yǎng)層細(xì)胞被殺滅的情況。結(jié)果表明，術(shù)后3d、5d、7d時(shí)，觀察組患者的血清β-HCG 水平明顯低于對(duì)照組，提示甲氨蝶呤局部注射能夠更為有效地殺滅病灶內(nèi)的滋養(yǎng)層細(xì)胞、減少HCG 的合成。并發(fā)癥及生活質(zhì)量的分析表明，觀察組持續(xù)性異位妊娠、惡心嘔吐、肝、腎功能損害的發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組。上述資料表明，甲氨蝶呤局部注射能夠徹底殺滅滋養(yǎng)層細(xì)胞、預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，同時(shí)減少肝、腎功能損害，提高生活質(zhì)量。

本資料表明，腹腔鏡下甲氨蝶呤局部注射能夠徹底殺滅滋養(yǎng)層細(xì)胞、預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，減少了肝、腎功能損害，并提高了生活質(zhì)量，優(yōu)于肌肉注射，是輸卵管妊娠保守手術(shù)的理想輔助治療。同時(shí)本資料表明，由于腹腔鏡治療后仍有較多持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，提示應(yīng)加強(qiáng)術(shù)者的手術(shù)技巧與方法。本研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少，觀察指標(biāo)較單一，且缺乏對(duì)其作用機(jī)制的深入分析，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏畸，有待于今后擴(kuò)大樣本、進(jìn)行多維度的前瞻性研究加以證實(shí)。

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