錢俏紅，張劍峰，朱芝玲，路耀軍，王海燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200081）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后罕見的并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，以及臨床醫(yī)師對該疾病的了解增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的病例也逐漸增加。陰道超聲可以直接貼近子宮和宮頸，清楚顯示子宮下段切口情況，是診斷子宮切口憩室最簡便、快捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)的方法［1-2］。PCSD 臨床表現(xiàn)常為異常陰道流血、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、淋漓不盡、慢性盆腔痛、痛經(jīng)、繼發(fā)不孕等。若患者發(fā)生憩室妊娠，在孕期或分娩時存在子宮破裂的風(fēng)險［3］。目前主要有藥物保守治療及手術(shù)治療，手術(shù)方式主要包括宮腔鏡手術(shù)治療、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療、經(jīng)腹手術(shù)治療及陰式手術(shù)治療等。本文回顧性分析了在我院行陰式修補的15例剖宮產(chǎn)切口憩室患者的臨床資料，探討該手術(shù)方法及療效。

資料和方法

一、研究對象

收集2013年1～12月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的患者15例，在宮腔鏡檢查后行陰式修補術(shù)，對患者一般資料及治療效果進行回顧性分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］為：（1）子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；（2）術(shù)前陰道超聲提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處宮腔內(nèi)突向肌層的無回聲區(qū)，或MRI示子宮峽部囊狀異常信號，考慮切口憩室；（3）宮腔鏡檢查提示剖宮產(chǎn)切口瘢痕處均呈拱形穹隆樣改變，并伴有局部血管增生，憩室腔內(nèi)可見陳舊積血；（4）排除可導(dǎo)致經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡的其他疾病，如子宮內(nèi)膜息肉、功能失調(diào)性子宮出血、婦科腫瘤。

二、手術(shù)方法

手術(shù)日期選擇在月經(jīng)結(jié)束后1周內(nèi)或經(jīng)量較少時。術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，若患者存在多次盆腹腔手術(shù)史，術(shù)前給予腸道準(zhǔn)備。所有病例均采用全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管；行宮腔鏡檢查明確診斷并確定切口憩室的位置；置陰道拉鉤，充分暴露宮頸，持宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下牽拉，于宮頸陰道間隙予生理鹽水稀釋垂體后葉素，濃度約為6U／80ml局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙；半環(huán)形切開陰道前穹隆粘膜，用手指向雙側(cè)及上方推開膀胱至膀胱腹膜返折處，于子宮峽部水平可捫及剖宮產(chǎn)瘢痕組織，使用探針探查可及的薄弱處為憩室病灶，切除瘢痕周圍的薄弱組織后，可見憩室；清除憩室內(nèi)陳舊性積血，在探針指引下不吸收線間斷縫合子宮下段切口，2-0可吸收線褥式包埋加固；檢查無出血后，用可吸收線連續(xù)縫合反折腹膜，0號可吸收線連續(xù)鎖扣縫合陰道粘膜，陰道內(nèi)未置紗布。

再次宮腔鏡檢查：凹陷消失，內(nèi)膜連續(xù)覆蓋子宮下段。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48h拔導(dǎo)尿管。術(shù)后病理示纖維瘢痕組織或切口子宮內(nèi)膜異位。

三、手術(shù)療效評價

圍手術(shù)期的觀察指標(biāo)：手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（ml）、術(shù)后住院時間（d）、并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后第3個月復(fù)查陰道超聲，觀察子宮切口處的愈合情況。在術(shù)后第1、3、6個月回訪患者術(shù)后有無月經(jīng)延長、陰道出血淋漓不盡等癥狀。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS21.0軟件對手術(shù)前后經(jīng)期行配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

患者年齡為27～42歲，平均為（32.1±3.1）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～2 次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)為（1.4±0.51）次。其 中9 例 患 者 為1 次 剖 宮 產(chǎn) 史，6 例 有2次剖宮產(chǎn)史；剖宮產(chǎn)術(shù)式均采用子宮下段橫切口。

除外2例經(jīng)期尚正常（7～8d）但因繼發(fā)不孕行手術(shù)治療者，其余患者主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長，10～30d，平均（13.80±6.13）d；1例患者在切口妊娠清宮術(shù)后發(fā)生經(jīng)期延長，其余均于剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)癥狀，病程為6月至7年。

術(shù)前所有月經(jīng)失調(diào)的患者均有藥物治療史，藥物主要為避孕藥、中成藥物、止血藥及消炎藥，用藥后癥狀未見明顯改善。其中1例患者曾于外院行腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口憩室修補術(shù)，術(shù)后癥狀無明顯改善。

二、圍手術(shù)期的指標(biāo)

15例患者有3例因膀胱與子宮前壁廣泛致密粘連，術(shù)中予以腹腔鏡輔助下盆腔粘連分解；1例患者在宮頸LEEP 術(shù)后，陰式手術(shù)困難，術(shù)中改行腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口憩室修補。所有患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥。

手術(shù)時間為（81.13±38.33）min，手術(shù)出血量為（68±62.33）ml，術(shù)后住院時間為1～7d，平均術(shù)后住院天數(shù)為（4.67±1.11）d。

三、術(shù)后隨訪

隨訪采用門診及電話兩種形式。術(shù)后隨訪6個月，所有患者均得到隨訪。

術(shù)后第3個月復(fù)查陰道超聲：1 例術(shù)后經(jīng)期無明顯改變的患者仍有憩室，但較前略縮小，其余患者的超聲檢查未顯示異常。

因繼發(fā)不孕就診的2例患者術(shù)前經(jīng)期尚正常。其余13例患者中12例患者月經(jīng)延長、陰道淋漓出血的癥狀消失，經(jīng)期＜7d；1 例患者的經(jīng)期與術(shù)前相比未見明顯縮短。手術(shù)有效率為92.31%（12／13）。所有患者術(shù)后平均經(jīng)期為（6.73±2.31）d，較手術(shù)前減少（6.07±5.64）d。

討 論

隨著時代的變遷和社會的發(fā)展，剖宮產(chǎn)切口憩室（PCSD）的發(fā)病率也隨著剖宮產(chǎn)率的上升以及診斷率的提高而逐年增加，但迄今PCSD 的發(fā)病機制尚不明確。Klemm 等［6］認(rèn)為因?qū)m頸與宮體肌肉組織的結(jié)構(gòu)差異可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后憩室形成，若切口過高則相當(dāng)于子宮頸的解剖學(xué)內(nèi)口，切口上緣較短且厚，下緣薄而長，因此切口位置對接欠佳，如切口縫合的過密、過多，則導(dǎo)致血液供應(yīng)減少，切口局部缺血、壞死、裂開出血等易于在宮頸形成腔隙；子宮切口感染也可能導(dǎo)致切口愈合不良而形成憩室；多次剖宮產(chǎn)史是PCSD 的風(fēng)險因素［7］；剖宮產(chǎn)切口的子宮內(nèi)膜異位，隨著子宮內(nèi)膜的周期性剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室［8］。

盡管PCSD 治療方法很多，但目前對該病的處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前使用的治療方法主要有藥物保守治療與手術(shù)治療。藥物保守治療是最常用、簡便的治療方法，主要為口服避孕藥物聯(lián)合抗炎藥或中藥的調(diào)經(jīng)藥聯(lián)合抗炎藥物，激素治療可能具有促凝作用，增加血管內(nèi)膜的完整性，從而使憩室內(nèi)內(nèi)膜組織與宮腔內(nèi)膜同步發(fā)育并脫落。由于文獻報道的樣本量較小，治療效果差異非常大［9-10］，口服激素治療的療效評價缺乏足夠的證據(jù)。

PCSD 患者如保守治療不佳，或繼發(fā)不孕者考慮再次生育時可考慮行手術(shù)治療。手術(shù)方式目前主要包括宮腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合、陰式切口憩室的修補等。（1）宮腔鏡手術(shù)：于宮腔鏡下行電切切口下緣組織，以消除活瓣作用，電凝子宮切口內(nèi)的內(nèi)膜組織，以消除因切口處內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜發(fā)育不同步導(dǎo)致的異常流血［11-13］，但憩室仍可能存在，且手術(shù)風(fēng)險較大，容易發(fā)生子宮穿孔、膀胱損傷等并發(fā)癥；（2）對于陰道不規(guī)則出血但不考慮生育的患者亦可考慮內(nèi)膜消融術(shù)［14］；（3）宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)［15-17］：先通過宮腔鏡檢查明確診斷、并確定憩室部位，然后在腹腔鏡下剪除憩室周圍組織，重新縫合肌層，再次行宮腔鏡檢查，如子宮下段憩室消失，腹腔鏡下未見透光區(qū)，則提示手術(shù)成功。

近年來，陰式切口憩室的修補以其簡便、微創(chuàng)的特點受到臨床醫(yī)生的青睞。相對于開腹及宮腹腔鏡治療方式，陰式手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、設(shè)備要求不高、手術(shù)花費低、手術(shù)風(fēng)險小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點。2003 年，比利時研究者Van Horenbeeck 等［18］報道1例行陰道前穹窿切開及陳舊切口縫合修補術(shù)，雖以失敗告終，但自此越來越多的婦產(chǎn)科醫(yī)生探索陰式手術(shù)剖宮產(chǎn)切口憩室的修補。本研究發(fā)現(xiàn)，陰式剖宮產(chǎn)切口憩室修補術(shù)后經(jīng)期顯著縮短，手術(shù)有效率達(dá)到92.31%，是經(jīng)濟、安全、簡便、有效的手術(shù)方式。

但陰式切口憩室修補術(shù)也存在一定的局限性。首先，由于術(shù)式為經(jīng)陰道手術(shù)，術(shù)野較窄，而盆底肌群比較發(fā)達(dá)，因此該術(shù)式對肌肉松弛度的要求比較高，從而對麻醉的配合提出了較高的要求。本研究均采用靜吸復(fù)合的麻醉方式，能使肌松效果達(dá)到最佳，同時還有協(xié)同肌松的作用，再輔以肌松監(jiān)測儀的應(yīng)用，能夠使整個手術(shù)過程的肌松情況精確化，術(shù)中與術(shù)者及時溝通，既方便了術(shù)者手術(shù)的實施，也保證了患者的安全。其次，需要術(shù)者熟練掌握陰式手術(shù)技巧，且能正確定位憩室。于膀胱宮頸間隙注射垂體稀釋液不但有助于減少出血，而且發(fā)揮了“水墊”作用，使層次更清楚，有助于減少鄰近器官的損傷。憩室的定位主要依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和自我感覺，先用手指觸診子宮表面，并且結(jié)合宮腔內(nèi)探針的指示。本研究中3 例患者因子宮前壁與膀胱廣泛致密粘連，界限不清，陰式手術(shù)分離困難，予以腹腔鏡下粘連分解后再行陰式手術(shù)。另1例患者為宮頸LEEP術(shù)后，宮頸正常組織少而改行腹腔鏡手術(shù)。因此，為避免膀胱、尿道損傷及膀胱陰道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中術(shù)者應(yīng)注意充分推開膀胱，當(dāng)術(shù)中修補子宮前壁時，應(yīng)注意在探針指示下間斷縫合切口，并仔細(xì)縫合子宮肌壁全層，防止子宮下段切口處再次形成微管道或子宮憩室。

綜上所述，陰式修補剖宮產(chǎn)切口憩室是一種近期療效確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。但因其開展時間尚短，手術(shù)方法及技巧需要進一步改進、團隊間的合作需要進一步加強。

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