劉自貴

(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是嚴(yán)重健康問題之一。全球CHB約3.5億，是導(dǎo)致肝硬變和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的主要原因之一[1]，部分伴肝脂肪變性[2]對CHB預(yù)后有一定影響。我國是CHB高發(fā)區(qū)，HBsAg攜帶者1.2億，慢性病例約1 200萬，每年約30萬人死于肝病。CHB的治療目標(biāo)是最大限度地抑制乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)，減輕肝臟炎癥壞死及纖維化，延緩疾病進(jìn)展，減少肝臟失代償、肝硬變、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量和延長存活時間。治療原則包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗纖維化等。目前認(rèn)為抗病毒是CHB治療的關(guān)鍵?？共《舅幬镏饕饔檬翘岣邫C體免疫清除能力和抑制病毒復(fù)制。美國、歐洲國家、亞太地區(qū)國家以及我國先后制定和修訂的CHB治療指南[3]或共識，為有效抑制病毒起了重要作用。

1 CHB抗病毒治療與療效評價

1.1 抗病毒治療適應(yīng)證 CHB抗病毒療效與患者免疫狀態(tài)密切相關(guān)。血清ALT常是免疫功能激活與否的標(biāo)志，也是抗病毒指征之一。CHB防治指南[3]提出抗病毒治療適應(yīng)證為：①HBeAg陽性患者HBV DNA≥105拷貝/mL，HBeAg陰性患者HBV DNA≥104拷貝/mL；②ALT>2倍正常值(ULN)；如用干擾素(Interferon，IFN)治療，ALT≤10 ULN，血清總膽紅素<2 ULN；③如ALT<2 ULN，但肝組織學(xué)Knodell HAI≥4，或炎癥活動度(G)≥G2。具有①并有②或③可進(jìn)行抗病毒治療。

持續(xù)HBV DNA陽性、ALT<2 ULN，有以下情況之一也可抗病毒：ALT>1 ULN、年齡>40歲；ALT持續(xù)正常、年齡>40歲密切隨訪，如肝組織Knodell HAI≥4，或≥G2，或纖維化程度(S)≥S2；疾病進(jìn)展者肝活檢，必要時抗病毒。

需排除藥物、酒精和其他因素所致ALT升高，也應(yīng)排除降酶藥物使ALT暫時正常；乙肝肝硬變血清AST水平可高于ALT，如AST>2 ULN也可考慮抗病毒治療。

1.2 抗病毒療效評價

1.2.1 單項指標(biāo)應(yīng)答 ①病毒學(xué)應(yīng)答，指血清HBV DNA檢測不到(PCR法，以下相同)或低于檢測下限，或較基線下降≥2 log10；②血清學(xué)應(yīng)答，指HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(即HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗HBe陽轉(zhuǎn))或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(即HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗HBs陽轉(zhuǎn))；③生化學(xué)應(yīng)答，指ALT和AST恢復(fù)正常；④組織學(xué)應(yīng)答，指肝組織炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值。

核苷(酸)類似物(ANs)能顯著降低血清HBsAg水平[4]，白細(xì)胞介素(IL)-21是獨立于HBV DNA和ALT的較強預(yù)測指標(biāo)[5]，HBV前C區(qū)變異可預(yù)測基因型B和C血清學(xué)轉(zhuǎn)換時間[6]。因此檢測HBsAg、IL-21水平或HBV前C區(qū)變異也可作為應(yīng)答指標(biāo)。

1.2.2 時間應(yīng)答 ①初始或早期應(yīng)答，指治療12周時病毒學(xué)、血清學(xué)、生化學(xué)或組織學(xué)應(yīng)答。②治療結(jié)束時應(yīng)答，指治療結(jié)束時病毒學(xué)、血清學(xué)、生化學(xué)或組織學(xué)應(yīng)答。③持續(xù)應(yīng)答，指治療結(jié)束后隨訪1年以上療效維持不變，無復(fù)發(fā)。

1.2.3 聯(lián)合應(yīng)答 ①完全應(yīng)答，指HBeAg陽性CHB治療后ALT恢復(fù)正常，HBV DNA檢測不出和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者治療后ALT恢復(fù)正常，HBV DNA檢測不出。②部分應(yīng)答，介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間，如HBeAg陽性患者治療后ALT恢復(fù)正常，HBV DNA<105拷貝/mL，但無HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。③無應(yīng)答，指未達(dá)到以上應(yīng)答者。

2 CHB抗病毒藥物及用法

2.1 核苷(酸)類似物 作用于逆轉(zhuǎn)錄酶抑制病毒復(fù)制，具有起效快、作用強、服用方便、不良反應(yīng)少等特點。由于清除病毒難，治療期間HBsAg消失率較低，病毒復(fù)發(fā)率較高[7]，需要長期用藥因而可發(fā)生耐藥突變。NAs分3類[8]：包括L-核苷類、無環(huán)核苷磷酸鹽化合物及鳥苷類相似物，均不影響細(xì)胞色素P450酶，藥物相互作用少。

2.1.1 L-核苷類 包括拉米夫定(lamivudine，LAM)、恩曲他濱(Emtricitabine，F(xiàn)TC)和替比夫定(Telbivudine，LdT)。LAM、FTC為胞啶類似物，LdT是胸苷類似物。藥物在胞內(nèi)磷酸化為5′-三磷酸活性產(chǎn)物，摻入HBV DNA后與天然底物競爭而抑制DNA聚合酶導(dǎo)致DNA鏈終止。生物利用度不受食物影響。LAM抑制病毒活性較強，HBeAg陽性患者用后HBV DNA和ALT的中位數(shù)水平明顯下降，部分伴隨HBeAg陰轉(zhuǎn)或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。LdT治療HBeAg陽性與陰性患者，HBV DNA下降至檢測不出、ALT復(fù)常率、肝組織學(xué)應(yīng)答率、耐藥發(fā)生率均優(yōu)于LAM，但 HBeAg血清轉(zhuǎn)換率與LAM相似。主要不良反應(yīng)為肝脂肪變性、乳酸酸中毒、肌病、肌酸激酶(CK)升高及周圍神經(jīng)病變等，尤其是CK可明顯升高。

2.1.2 無環(huán)核苷磷酸鹽化合物 有阿德福韋酯(adefovir，ADV)和替諾福韋(tenofovir，TDF)2種藥物。ADV抗病毒效能最弱，TDF是效能最強藥物之一。屬腺苷單磷酸鹽類物，在細(xì)胞內(nèi)磷酸化為活性代謝產(chǎn)物而競爭性抑制HBV。ADV大劑量可出現(xiàn)近端腎小管功能缺陷及Fanconi綜合征，血肌酐升高。腎功損害或已用腎毒性藥物者慎用。生物利用度不受食物的影響。TDF腎毒性較小，可有骨密度下降。高脂飲食后口服生物利用度升高。HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、生化應(yīng)答率均高于ADV，但HBeAg轉(zhuǎn)換及組織學(xué)應(yīng)答率無明顯差異。對LAM耐藥者也有效，長期使用耐藥率較低。

2.1.3 鳥苷類相似物 唯一藥物為恩替卡韋(entecavir，ETV)，是抗病毒效能最強藥物之一。經(jīng)磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，通過與HBV聚合酶天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，抑制聚合酶的3種功能：即多聚酶啟動、自mRNA前基因組反轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈以及HBV DNA正鏈合成。對CHB的HBV DNA下降、ALT復(fù)常、肝組織學(xué)改善均優(yōu)于LAM。不良反應(yīng)較輕，如頭痛、腹瀉、關(guān)節(jié)痛、失眠等。

2.1.4 治療方法

2.1.4.1 有治療指征的CHB 可用 LAM 100 mg/d，或ADV 10 mg/d，或ETV 0.5 mg/d，或LdT 600 mg/d?；A(chǔ)療程1年，HBeAg陽性CHB，HBV DNA轉(zhuǎn)陰、ALT復(fù)常且HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)治療1年；HBeAg陰性患者用藥至HBV DNA轉(zhuǎn)陰、ALT復(fù)常后繼續(xù)治療1.5年或更長[3]，理想治療終點是持久HBsAg 轉(zhuǎn)陰，未達(dá)到 HBeAg 血清轉(zhuǎn)換者基本終點是ALT復(fù)常、HBV DNA持續(xù)處于不可測水平。

2.1.4.2 有治療指征的肝硬變 代償性或失代償性肝硬變，應(yīng)用免疫抑制劑或接受化療者，乙肝肝移植者等可用LAM或ETV治療，如發(fā)生耐藥可改用ADV等。代償性肝硬變應(yīng)長期治療，但HBeAg陽性如確證HBeAg血清轉(zhuǎn)換且完成半年以上鞏固治療，HBeAg陰性確證HBsAg清除后可以考慮停藥；失代償期肝硬變長期治療，不可輕易停藥。

2.2 干擾素 IFN是機體對異種核酸產(chǎn)生的一種能干擾病毒復(fù)制的低分子糖蛋白[9]。根據(jù)氨基酸序列和特異性受體識別的不同，可分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型有IFNα、β等13種；IFNα有20多個亞型如α1、α2等，同一亞型又細(xì)分如α2a、α2b等；IFNβ僅1個亞型。Ⅱ型僅IFNγ一種類型。Ⅲ型有IFNλ1、IFNλ2和IFNλ3，也可分別稱為IL-29、IL-28A、IL-28B。IFN與同種細(xì)胞的IFN受體結(jié)合可激發(fā)細(xì)胞內(nèi)復(fù)雜的信號傳遞途徑，使多種IFN刺激基因轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)生物效應(yīng)，包括控制感染細(xì)胞內(nèi)病毒復(fù)制、抑制病毒增殖與播散，并具有免疫調(diào)節(jié)作用。臨床常用重組IFN有：單一IFNα，如IFNα2a、IFNα2b等；復(fù)合IFN(CIFN)，以基因工程合成的IFN；聚乙二醇IFN(PegIFN)，半衰期長，每周注射1次即可滿足治療需要，有PegIFNα-2a(分子量40 000)、PegIFNα-2b(分子量12 000)等；白蛋白IFN，有白蛋白IFNα2b、緩釋白蛋白IFN(IFNω)及口服白蛋白IFN等。

2.2.1 療效預(yù)測 下列因素常可獲較好療效：①ALT>2ULN；②HBV DNA較低，HBV DNA<2×108拷貝/mL；③女性患者；④病程較短；⑤非母嬰傳播；⑥肝臟炎癥較重而纖維化程度輕；⑦依從性好；⑧HBV基因A型(有A～H 8個基因型，我國主要是B、C型)；⑨無HCV、HDV或HIV合并感染；⑩治療12或24周時HBV DNA測不出。其中①、②、⑧、⑩是預(yù)測療效的重要因素。

2.2.2 治療方法 HBeAg陽性患者用單一IFNα 500萬U，隔日皮下注射1次，療程半年，有應(yīng)答者可延長至1年或以上；或PegIFNα-2a 180 μg，或PegIFNα-2b 80 μg，每周皮下注射1次，療程1年。HBeAg陰性患者可用單一IFNα5萬U，隔日1次皮下注射；或PegIFNα-2a 180 μg，或PegIFNα-2b 80 μg，每周皮下注射1次，療程至少1年。IFN劑量應(yīng)以患者耐受性等因素決定，治療半年無應(yīng)答者可改用NAs治療。

2.2.3 不良反應(yīng)與處理：①流感樣綜合征，可在睡前注射IFN或注射同時用解熱鎮(zhèn)痛藥以減輕癥狀。②一過性骨髓抑制，中性粒細(xì)胞計數(shù)≤1.0×109/L或血小板<50×109/L應(yīng)降低IFN劑量，1～2周后復(fù)查如恢復(fù)則逐漸增加至原量；中性粒細(xì)胞≤0.75×109/L或血小板<30×109/L應(yīng)停藥；中性粒細(xì)胞明顯降低者可用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)等治療。③可出現(xiàn)抑郁、妄想、焦慮等癥狀；治療中密切觀察；抗抑郁藥可緩解此類癥狀，必要時停用IFN。④IFN可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體，如抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體；部分可出現(xiàn)甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重者應(yīng)停IFN；⑤出現(xiàn)腎損害、心律失常、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停用IFN并給予相應(yīng)處理。

2.2.4 禁忌證 絕對禁忌證包括：妊娠；精神病史；未控制的癲癇；未戒斷的酗酒/吸毒者；未控制的自身免疫性疾?。皇Т鷥斊诟斡沧?；有癥狀的心臟??；治療前中性粒細(xì)胞<1.0×109/L和血小板<50×109/L。相對禁忌證為：甲狀腺疾病；視網(wǎng)膜病；銀屑??；既往抑郁癥史；未控制的糖尿病；未控制的高血壓??；血清總膽紅素>51.1 μmol/L，特別是以間接膽紅素為主者。

2.3 治療監(jiān)測和隨訪

2.3.1 治前基線水平檢測 ①生化學(xué)指標(biāo)，如ALT、AST、膽紅素、白蛋白、腎功能等。②HBV標(biāo)志(HBVm)，包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc，以及HBV DNA基線狀態(tài)。③根據(jù)病情需要檢測CK和血清肌酐等。④酌情肝活檢。⑤用IFN者查血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；甲狀腺功能異常者待控制后再行治療并每月檢查甲狀腺功能；患糖尿病者先控制血糖后再行治療；心電圖檢查和測血壓；排除自身免疫性疾病；尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測以排除妊娠等。

2.3.2 治療過程中監(jiān)測 ①生化學(xué)指標(biāo)于治療開始后每月一次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每12周一次。②HBVm和HBV DNA于治療開始后每12周檢測一次。③根據(jù)需要檢測CK和肌酐等。④用IFN者開始治療后第1個月每1～2周查一次血常規(guī)，以后每月查一次，直至治療結(jié)束；每12周檢測一次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等；定期評估精神狀態(tài)，有明顯抑郁癥應(yīng)立即停藥并給予相應(yīng)治療。

2.3.3 治療結(jié)束停藥后 不論有否治療應(yīng)答，停藥后的前3個月每月一次、以后每3～6月一次檢測肝功能、HBVm和HBV DNA等。隨訪至少1年，如病情變化應(yīng)縮短隨訪間隔時間；病情復(fù)發(fā)應(yīng)選用適當(dāng)藥物進(jìn)行再治療。晚期肝病即使完全病毒抑制，仍存在慢性HBV感染致癌的可能性，迫切需要對這類患者進(jìn)行監(jiān)測以早期發(fā)現(xiàn)[10]。

3 CHB抗病毒治療面臨挑戰(zhàn)與對策

3.1 面臨的挑戰(zhàn)

3.1.1 有效率較低 無論用IFN還是NAs治療，均只能抑制HBV因而總體有效率不高。LAM治療CHB患者4年時HBeAg血清轉(zhuǎn)換率47%。LdT治療HBeAg陽性患者52周時，HBV DNA降至檢測不出者60.0%，ALT復(fù)常率77.2%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率與LAM相似。ADV治療HBeAg陽性患者3年時HBV DNA轉(zhuǎn)陰率(<1 000拷貝/mL)56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率43%。HBeAg陽性患者用ETV治療48周時HBV DNA下降至檢測不出者67%、ALT復(fù)常者68%、肝組織學(xué)改善者72%；HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率與LAM治療者相似。IFN治療48周后HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBV DNA下降至檢測不出等效果均與NAs相似。

3.1.2 療程較長 因療效不夠滿意，需要延長治療時間。相當(dāng)部分抗病毒治療2～3年未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，血清HBeAg未轉(zhuǎn)陰或抗HBe未陽轉(zhuǎn)，或HBV DNA未轉(zhuǎn)陰(尤其是高精度檢測未達(dá)到擴增陰性)，或ALT未完全正常。為了預(yù)防病毒學(xué)反彈，或防止生化學(xué)反彈，不得不將療程延長。使HBV DNA較長時間處于低水平狀態(tài)，有利于肝臟炎癥控制、肝功能恢復(fù)，防止或減輕肝纖維化、肝硬變的發(fā)生。

3.1.3 耐藥率較高 初始用LAM治療，4年時耐藥率66%；LdT治療52周時耐藥率5.0%；ADV使用1年、2年、3年時耐藥率分別為0%、1.6%和3.1%；ETV服3年時累積耐藥率1.9%，ETV治療LAM失效者3年累積耐藥率達(dá)36%。病毒耐藥原因較多，包括：感染者肝細(xì)胞核內(nèi)HBV DNA與宿主DNA整合；復(fù)制模板共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)難以清除，是抗病毒治療的最大難點；復(fù)制速度極高(每日產(chǎn)1 000億個病毒顆粒)而HBV 聚合酶保真度低，容易突變；患者免疫力弱可產(chǎn)生免疫逃避株；抗病毒藥物可致耐藥變異株形成，耐藥位點見表1。C基因型HBV更容易多重耐藥，這可能為C型HBV感染的難治性和易導(dǎo)致重型肝炎、肝硬變提供了新依據(jù)[11]。耐藥的后果嚴(yán)重，可出現(xiàn)病毒學(xué)反彈，ALT 升高，肝臟組織學(xué)惡化，限制抗病毒藥物的選用，肝硬變發(fā)展成失代償性肝病等。

表1 擬核苷類藥物的主要耐藥位點

已知耐藥變異均位于逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)內(nèi)。V173L即rtV173L，國際通用從rt第1位氨基酸殘基作為起始。書寫格式為“rt-野生型氨基酸代碼-相對于逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)起點的氨基酸變異位點-變異后的氨基酸代碼”，如rtMl204V即逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)的第204位由蛋氨酸(M)變異為纈氨酸(V)。

3.2 增強抗病毒療效的對策

3.2.1 掌握適應(yīng)證 掌握NAs或IFN治療適應(yīng)證。對免疫耐受期或非活動期HBV感染者，尤其是年齡較輕者，如不需要接受免疫抑制劑或化療藥物治療，則不建議用NAs治療。對有治療指征的CHB，合理選擇抗病毒治療方案。中國CHB防治指南[3]要求盡量選用抗病毒作用強、耐藥變異發(fā)生率低、無交叉耐藥的藥物治療，避免單藥序貫(即一種藥物用一段時間后換用另一種藥物)治療，以免多藥物耐藥的發(fā)生。ETV或TDF初治只要嚴(yán)格依從抗病毒治療方案發(fā)生耐藥的風(fēng)險很低[12]，因此可酌情選用。

3.2.2 提高依從性 用藥前詳細(xì)說明，使患者認(rèn)識抗病毒治療的重要性；長期抗病毒的必要性；口服NAs或注射IFN獲得效果的可能性；NAs治療出現(xiàn)耐藥和IFN使用不良反應(yīng)的情況；選擇藥物的原則；所選用藥物的特點、達(dá)到目標(biāo)、存在問題及注意事項；患者積極配合、按要求用藥對提高療效的重要作用等。使患者切實做到按時、足量用藥。隨訪發(fā)現(xiàn)依從性不好者應(yīng)加強用藥指導(dǎo)。自行停用NAs后出現(xiàn)病毒學(xué)或生化學(xué)異常者再用NAs或IFN治療也可獲得較好效果。如LAM治療未獲得HBeAg轉(zhuǎn)陰及停藥后復(fù)發(fā)用PegIFNα-2a仍有效[13]等。

3.2.3 優(yōu)化方案 高耐藥風(fēng)險患者，如HBV DNA載量高(>107或>108拷貝/mL)、有肝纖維化/肝硬變基礎(chǔ)，初治時可選用抗病毒作用強、耐藥屏障高的單一藥物治療，如ETV或TDF等；也可選用NAs不同耐藥位點的兩種藥物聯(lián)合，如LAM或ETV或LdT聯(lián)合ADV；或NAs與IFN聯(lián)合，如LAM或ETV或LdT或ADV聯(lián)合IFN等。接受過NAs治療或早期病毒學(xué)應(yīng)答不佳者，兩種藥物聯(lián)合以增加或協(xié)同增效抗病毒作用。NAs治療獲穩(wěn)定病毒學(xué)應(yīng)答者，在繼續(xù)NAs基礎(chǔ)上聯(lián)合PegIFNα后HBsAg水平持續(xù)下降[14-15]，而HBeAg仍陽性者加用PegIFNα聯(lián)合治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)換增高[16]；對ETV治療達(dá)到持續(xù)HBV DNA抑制的HBeAg陽性患者聯(lián)合或改用PegIFNα-2a均可增加HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率[17-18]。對單一IFNα治療后復(fù)發(fā)者可再用其他亞型IFNα，或改用PegIFNα或NAs等。

3.2.4 耐藥變異的處理 NAs耐藥突變者應(yīng)改變治療方法。LAM治療發(fā)生耐藥突變，可加用其他能治療耐藥變異的NAs，如ADV等。LAM耐藥后改用ADV應(yīng)重疊使用1～3個月，經(jīng)檢測血清HBV DNA明顯下降或陰轉(zhuǎn)后再撤除LAM。LAM耐藥者如改用ETV治療，則每天劑量應(yīng)為1.0 mg。ADV耐藥者可用LAM或LdT治療。ETV療效不好者可改用TDF 300 mg治療。對治療前ALT正常、肝組織學(xué)炎癥或纖維化病變輕微(

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