李 欣，吳慶榮

(徐州市婦幼保健院，江蘇 徐州 221008)

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離[1]，是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點。預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和及時治療。胎盤早剝臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，產(chǎn)前診斷較困難，但若能早期識別并迅速阻斷病程，可以獲得較好結(jié)局，且胎盤早剝是進行性發(fā)展疾病，若病因不去除或病情繼續(xù)發(fā)展，輕型胎盤早剝很快將發(fā)展為重型胎盤早剝，預(yù)后較差[2]。為探討早期診斷和及時治療對改善母嬰結(jié)局的重要性，筆者對我院162例胎盤早剝患者臨床資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2011年12月在我院共住院分娩產(chǎn)婦21 215例，發(fā)生胎盤早剝162例，其中輕型胎盤早剝70例，重型胎盤早剝92例。將患者按胎盤早剝的類型分組。輕型胎盤早剝組70例，年齡28.5±3.1歲，孕周35.8±2.3周，產(chǎn)次1.2±0.1次；重型胎盤早剝組92例，年齡28.7±3.8歲，孕周35.1±2.0周，產(chǎn)次1.2±0.8次。2組患者年齡、孕周、孕次及產(chǎn)次均無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)產(chǎn)后檢查胎盤母體面凝血塊及壓跡，輕型早剝的面積不超過胎盤面積1/3，重型早剝的面積>1/3胎盤面積。

1.2.2 分析方法 從病因、誘因、臨床表現(xiàn)、體征、彩超、胎心監(jiān)護、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評分等方面，對輕型及重型胎盤早剝進行臨床分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)處理采用t檢驗和卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 2組孕婦病因和誘因比較 結(jié)果詳見表1。

表1 2組孕婦病因及誘因比較

多數(shù)輕型胎盤早剝的病因及誘因不明顯，而重型較明顯，其中高血壓并發(fā)子癇前期是最重要的病因和誘因，二者間比較有顯著性差異(P<0.05)，另外，外傷、胎膜早破、胎兒生長受限等也不可忽視，二者間比較無顯著性差異。

2.2 2組臨床表現(xiàn)、體征及彩超、胎兒監(jiān)護檢查比較 結(jié)果詳見表2。

表2 2組臨床表現(xiàn)、體征及彩超、胎兒監(jiān)護檢查比較

輕型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及體征不典型，臨床容易忽視；重型胎盤早剝臨床表現(xiàn)較典型，主要表現(xiàn)為腰腹痛、產(chǎn)前出血、子宮高張狀態(tài)、先兆早產(chǎn)及早產(chǎn)等，二者間比較均有顯著性差異(P<0.05)。彩超提示胎盤內(nèi)見混合回聲，無明顯邊界，未探及血流信號，提示胎盤后血腫及胎盤增厚，輕型胎盤早剝的彩超檢查陽性率較重型胎盤早剝的低，二者比較有顯著性差異(P<0.05)；胎兒監(jiān)護示無反應(yīng)或基線變異差、頻發(fā)減速等異常情況，重型胎盤早剝較輕型表現(xiàn)典型，二者間比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.3 2組母兒結(jié)局比較 結(jié)果詳見表3。

表3 2組母兒結(jié)局比較

輕型胎盤早剝母子預(yù)后較好，產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、子宮胎盤卒中、子宮切除率較重型為低，新生兒Apgar評分較重型為高，二者間比較有明顯差異(P<0.05)。從表3可以看出輕型胎盤早剝對母兒影響較小，預(yù)后較好。故對于胎盤早剝?nèi)裟茉缙谠\斷，阻止其發(fā)展為重型胎盤早剝，對母兒預(yù)后有極大改善。

3 討 論

3.1 病因及誘因 因絕大多數(shù)胎盤早剝病因尚未明確(外傷引起的子宮和胎盤受到外力直接撞擊除外)，目前主要認為是多因素共同作用的結(jié)果，其中高血壓并發(fā)子癇前期是胎盤早剝的重要病因及誘因[3]。目前研究表明，高血壓患者血管破裂與血壓控制不良有關(guān)，因此合理的解痙降壓控制妊娠高血壓病情對減少胎盤早剝具有重要意義。定期檢測患者的血壓及尿蛋白等情況，若出現(xiàn)異常及時給予相應(yīng)治療，盡量避免病情加重而引起的一系列并發(fā)癥，這應(yīng)引起臨床工作者高度重視。近年來胎膜早破呈上升趨勢，胎膜早破引發(fā)胎盤早剝問題已不是個例，這可能與破膜后宮腔壓力突然減低或?qū)m腔感染、蛻膜的凝血功能障礙有關(guān)[4]。胎盤形成和功能不良，宮內(nèi)缺氧和子宮的低灌注是引起早剝的關(guān)鍵因素。在大多數(shù)病例，胎盤早剝可以追溯到孕早期的絨毛發(fā)育不良過程，故存在絨毛淺種植學(xué)說，胎兒生長受限引起的胎盤早剝與此有關(guān)。

3.2 早期診斷及治療 胎盤早剝的產(chǎn)前診斷是臨床診斷，若癥狀不典型，較隱匿，極易出現(xiàn)漏診和誤診，當(dāng)孕婦出現(xiàn)不明原因陰道出血或持續(xù)腹痛及其他原因不能解釋的早產(chǎn)癥狀時應(yīng)考慮到胎盤早剝的可能。應(yīng)結(jié)合彩超及胎兒監(jiān)護做出相應(yīng)的診斷，產(chǎn)后或術(shù)后胎盤檢查對于指導(dǎo)臨床治療不具備實際意義，建議診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具備下列條件：①不明原因的陰道出血；②子宮的高張性表現(xiàn)；③超聲提示胎盤內(nèi)見混合回聲，無明顯邊界，未探及血流信號；④異常的胎兒監(jiān)護結(jié)果。輕型胎盤早剝也可能僅存在其中的1條或2條，臨床工作者應(yīng)時刻關(guān)注患者臨床癥狀和體征，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，并能及時有效地進行有價值的輔助檢查，正確判讀，做到初步診斷[5]。若診斷為輕型胎盤早剝，宮口已開大、母兒狀況良好，在嚴密監(jiān)護下可經(jīng)陰道分娩，必要時陰道助產(chǎn)以縮短產(chǎn)程，若母兒出現(xiàn)異常情況則應(yīng)及時剖宮產(chǎn)術(shù)。若為重型胎盤早剝，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)終止妊娠，以減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生[6]。做到早診斷、早治療能明顯改善母兒預(yù)后。近來臨床工作者進行了一些生化指標(biāo)研究及使用超聲的多普勒波型進行前瞻性研究來篩查高危孕婦，降低胎盤早剝早產(chǎn)的不良圍生期結(jié)局。

3.3 母兒預(yù)后

3.3.1 孕產(chǎn)婦預(yù)后 輕型胎盤早剝對產(chǎn)婦預(yù)后較好，產(chǎn)后出血率、剖宮產(chǎn)率和子宮切除的病例明顯低于重型，重型胎盤早剝的產(chǎn)后出血率大大超過輕型胎盤早剝，引起孕產(chǎn)婦并發(fā)癥明顯升高。

3.3.2 圍生兒預(yù)后 重型胎盤早剝的圍生兒死亡率及新生兒重度窒息發(fā)生率明顯增加。近年來有學(xué)者認為，已明確為早期的胎盤早剝，胎齡較小、胎盤剝離面積不大，病情無加重趨勢、母嬰狀況良好，可在嚴密監(jiān)護下行期待療法。

3.4 展望 胎盤早剝是嚴重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒生命的妊娠并發(fā)癥，預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和及時處理。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)大多典型，診斷并不困難，但在早期或輕型胎盤早剝患者易出現(xiàn)漏診和誤診。如何提高胎盤早剝的早期診斷，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率，仍是當(dāng)前婦產(chǎn)科醫(yī)生需要努力的方向。

參考文獻：

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