黎作為，馮小志，黎 容

(茂名市高州市人民醫(yī)院,廣東 茂名 525200)

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)的主要特征是患者眼部新生血管和纖維組織的增生。糖尿病視網(wǎng)膜病變能對患者的視力造成影響，主要包括黃斑病變、玻璃體出血和增殖性視網(wǎng)膜病變3種[1]。其中，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變以及白內(nèi)障是糖尿病患者最常見并發(fā)癥，而且2種并發(fā)癥?？赏瑫r并發(fā)[2]。由此，就會使得患者的晶狀體出現(xiàn)渾濁，不利于玻璃體手術(shù)的進行。研究表明，PDR患者在玻璃體切除術(shù)治療后，會出現(xiàn)白內(nèi)障快速發(fā)展的狀況，有75%的患者會出現(xiàn)白內(nèi)障，對患者的視力造成再次影響[3]。在采用玻璃體切除術(shù)對PDR治療的同時對白內(nèi)障進行切除，有利于患者視力的恢復(fù)，也可減少術(shù)后再次手術(shù)的幾率。我院在對PDR患者治療過程中，以玻璃體切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障切除術(shù)進行治療，取得了很好的效果。本文收集我院自2008年6月至2010年6月采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障切除術(shù)進行治療的68例共74眼PDR患者病例,通過對患者手術(shù)前后視力狀況和并發(fā)癥等進行統(tǒng)計分析，對其臨床療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年6月至2010年6月我院采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障切除術(shù)治療PDR患者68例共74眼。入選患者均經(jīng)1985年全國眼底病學(xué)術(shù)會議標準[4]診斷為PDR，其中：男39例42眼，女29例32眼(有5例患者是單眼)；年齡29～75歲，平均54.8±4.2歲；1型糖尿病6例(6眼)，2型糖尿病62例(68眼)；病程4.2～27.3年。臨床分型：Ⅳ期4眼，Ⅴ期21眼，Ⅵ期49眼。患者術(shù)前晶狀體均有一定程度的渾濁現(xiàn)象。并臨床行A/B超檢查、角膜曲率測量及人工晶狀體度數(shù)計算等。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在局部麻醉下進行。對經(jīng)評估可以進行一期人工晶體植入術(shù)的Ⅳ期、Ⅴ期患者進行晶狀體的超聲乳化吸出治療，保存患者的后囊膜。對視網(wǎng)膜存在脫離范圍大、增殖嚴重以及僵硬的患者在臨床上進行硅油填充，行白內(nèi)障的超聲粉碎術(shù)，使前囊膜保留。

以標準平坦部玻璃體的三通道切口進行玻璃體和纖維血管膜的切除術(shù)。使用鉤、剪、剝和切等方式對視網(wǎng)膜額粘連緊密處進行松解性的斷膜；病情嚴重的患者需要重水以達到視網(wǎng)膜的貼復(fù)。對患者進行全視網(wǎng)膜的光凝后，依據(jù)患者的臨床狀況進行眼內(nèi)的填充?；颊叱霈F(xiàn)視網(wǎng)膜僵硬和水腫或者激光斑狀況不顯著的就需要用硅油進行填充，同期治療不進行人工晶體的植入。合并視網(wǎng)膜裂孔的患者則以C3F8進行填充，進行人工晶體植入。其他患者不進行填充，并行人工晶體植入。填充硅油的患者在術(shù)后依據(jù)患者的狀況進行視網(wǎng)膜光凝的補充，3～6月后將硅油取出。對于矯正視力提升的患者進行人工晶體的植入。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后對患者進行6～48個月隨訪。術(shù)后視力：取值患者術(shù)后隨訪中最好的矯正視力值。視力變化的判斷：①視力進步?；颊咴谛g(shù)后視力能提升2行和以上；術(shù)前視力<0.1，術(shù)后視力>0.1者；術(shù)前患者視力為光感，術(shù)后患者視力>0.01。②視力下降。患者在術(shù)后視力水平低于術(shù)前水平。③視力不變。其他狀況則認定為視力不變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 以SPSS18.0軟件包對患者手術(shù)前后視力狀況和并發(fā)癥等進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 不同分期患眼的手術(shù)方式 依據(jù)患者的臨床狀況對74眼采用不同的手術(shù)方式進行治療，手術(shù)方式詳見表1。

表1 不同分期患眼的手術(shù)方式

結(jié)果說明患者糖尿病發(fā)展到Ⅵ期時，行硅油填充的幾率大大增加。

2.2 不同分期患眼術(shù)后視力的變化 術(shù)后對患者進行了6～48個月的隨訪，有6眼失訪。Ⅳ期4眼術(shù)后視力提高4眼，占100.00%；Ⅴ期21眼失訪2眼，余19眼視力均提高，占90.48%；Ⅵ期49眼失訪4眼，余45眼中視力提高，視力不變9眼，視力下降6例，視力提高率占61.22%。在得到隨訪的68眼中，術(shù)后視力大于0.01和0.10的有64眼(94.12%)和49眼(71.06%)，顯著高于術(shù)前的21眼(28.38%)和7眼(9.46%)。

2.3 視網(wǎng)膜復(fù)位率 患者72眼術(shù)后均一次性獲得視網(wǎng)膜復(fù)位的成功，在隨后的隨訪結(jié)果中沒有出現(xiàn)視網(wǎng)膜的脫離。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 1例Ⅴ期的患者在行無填充的玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入18個月后，再次出現(xiàn)玻璃體出血的狀況。對患者再次進行玻璃體的切除，術(shù)后患者的視力恢復(fù)為0.10?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障的有8眼，采用激光后囊膜切開術(shù)對患者進行治療，術(shù)后患者視力明顯提升。填充硅油的患者有7眼出現(xiàn)高眼壓，采用全身或局部的降壓處理后患者視力癥狀得到恢復(fù)。3眼出現(xiàn)硅油乳化，臨床將硅油吸出后，患者癥狀得到恢復(fù)。

3 討 論

PDR在臨床上常并發(fā)白內(nèi)障或加重白內(nèi)障，所以在進行玻璃體切除術(shù)治療時，應(yīng)同時進行白內(nèi)障切除術(shù)。對于PDR并發(fā)中度晶狀體渾濁的患者在臨床上也應(yīng)采用聯(lián)合手術(shù)進行治療。這是因為，患者經(jīng)玻璃體切除術(shù)治療后，常并發(fā)白內(nèi)障，需要再次進行白內(nèi)障的切除術(shù)，而患者的懸韌帶以及玻璃體在術(shù)后對患者晶狀體的支持降低，因此，在進行白內(nèi)障切除術(shù)時，容易造成前房過深、囊袋以及懸韌帶的大范圍扯動，造成患者后囊破裂以及懸韌帶的損傷，不利于患者白內(nèi)障切除術(shù)的進行[5]。研究表明：患者行無灌注式白內(nèi)障切除術(shù)時，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，就會造成水性玻璃眼壓的變化，導(dǎo)致嚴重的繼發(fā)癥[6]。在玻璃體切除術(shù)過程中聯(lián)合白內(nèi)障切除術(shù)有利于患者玻璃體的完全切除，同時也降低了患者術(shù)后玻璃體的再次出血和視網(wǎng)膜增殖性病變惡化。高朋芬等[7]對于52眼PDR在玻璃體切除過程中聯(lián)合了白內(nèi)障切除，結(jié)果表明僅1例患者出現(xiàn)了術(shù)后玻璃體的再次出血，僅13.4%的患者出現(xiàn)了后發(fā)性白內(nèi)障。本組結(jié)果與高朋芬等的研究結(jié)果相一致。

在PDR的手術(shù)過程中，由于醫(yī)師的習(xí)慣及技巧因素使得患者眼中使用的填充物存在著很大的差別[8]。因此，這就需要醫(yī)師依據(jù)患者的臨床狀況進行填充物的選擇。對于視網(wǎng)膜僵硬、水腫的患者以及激光斑反應(yīng)遲鈍的患者，以硅油進行填充則可以在術(shù)后進行激光治療，有利于手術(shù)的成功。對于激光斑反應(yīng)較好，但是患者的視網(wǎng)膜存在裂孔的情況則通常采用C3F8進行填充，同時可以進行囊袋內(nèi)的人工晶體植入。在本組的研究中，74眼中22眼沒有使用填充物，11眼采用C3F8進行填充，在術(shù)后都沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。該結(jié)果揭示了在臨床上對患者的體征等進行嚴格的掌握，可以進行無填充的治療。而患者糖尿病發(fā)展Ⅵ期后，需要使用硅油進行填充的幾率顯著性大于Ⅳ期、Ⅴ期患者。雖然硅油能提升手術(shù)的成功率，但其術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率卻顯著增加，如患者會出現(xiàn)硅油乳化以及高眼壓等臨床癥狀。所以，在PDR患者的治療過程中，應(yīng)及時進行手術(shù)治療，且減少硅油的使用，這有利于避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及再次手術(shù)。臨床治療過程中不用硅油進行填充的患者，行白內(nèi)障的超聲乳化術(shù)就能夠有效地保全眼部的后囊膜，這樣就能夠在囊袋內(nèi)進行人工晶體的植入，使其處于最佳的生理位置。對進行硅油填充的患者，在術(shù)后還要進行硅油的取出術(shù)，因此可以在取硅油術(shù)時進行人工晶體的植入，這樣就能夠有效地降低首次手術(shù)時視網(wǎng)膜的脫離導(dǎo)致的人工晶體測量偏差。

在本文的研究中，臨床采用玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障切除術(shù)對PDR進行治療。結(jié)果提示：聯(lián)合治療術(shù)具有安全有效的特點，術(shù)后沒有出現(xiàn)感染、角膜切口的滲漏以及切口愈合的延遲等。

綜上所述，玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障切除術(shù)在臨床上能有效地對PDR進行治療，改善患者的視力和減少再次白內(nèi)障術(shù)的使用。

參考文獻：

[1]張彥來，徐軍，劉寧樸．玻璃體手術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)后觀察[J]．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，33(2)：226-228．

[2]蘇丹，李虹霓，李洪龍．玻璃體切除術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(22)：14-15．

[3]Lahey JM,Francis RR,Kearney JJ,et al.Combining phacoemulsification with pars plana vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy: a series of 223 cases[J]. Ophthalmology, 2003, 110(7): 1335-1339.

[4]第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議.糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準[J].中華眼科雜志,1985,11(2): 13.

[5]榮翱，李雯，牛耘麗，等．白內(nèi)障合并增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的聯(lián)合手術(shù)治療[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2005，25(10)：925-929．

[6]Grusha YO,Masket S,Miller KM.Phacoemulsification and lensimplantation after pars planavitrectomy[J]. Ophthalmology, 1998, 105(2): 287-294.

[7]高朋芬，陳梅珠，楊麗霞．玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變52眼分析[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(5)：387-389．

[8]李文利，李麗波．玻璃體切除治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變75例分析[J]．中國誤診學(xué)雜志，2011，11(24)：5936-5936．