陶立新，龍德云，張福剛

睪丸混合性生殖細胞瘤4例MRI表現(xiàn)

陶立新1，龍德云2，張福剛2

睪丸腫瘤；混合性生殖細胞瘤；磁共振成像

睪丸混合性生殖細胞瘤(mixed germ cell tumors，MGCTs)是一種來源于原始生殖細胞的少見惡性腫瘤，由一種以上生殖細胞腫瘤成分來源構(gòu)成，主要見于青年男性，但起病始于胎兒發(fā)育階段。MGCTs占生殖細胞瘤的32%～54%，大多數(shù)由兩種類型的生殖細胞腫瘤組成，由胚胎癌和畸胎瘤混合，混有卵黃囊瘤，或有不等量的合體細胞滋養(yǎng)層細胞等比較常見[1]。MGCTs因缺乏典型的臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷往往較為困難。筆者回顧性分析武警浙江總隊醫(yī)院2009-06至2014-02收治的4例MGCTs患者的資料，結(jié)合文獻，探討其臨床、病理、免疫組化及MRI表現(xiàn)特點，以提高對本病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例MGCTs患者，年齡20～38歲，平均32歲。4例均為左側(cè)睪丸腫瘤，無明顯誘因出現(xiàn)患側(cè)睪丸漸進性腫大，病程3～6個月。觸診睪丸腫塊質(zhì)地偏硬，表面光滑，無壓痛。4例均行患側(cè)睪丸根治性切除術(shù)及腹腔鏡下后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中后腹膜腔未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。

1.2 MRI檢查方法 應(yīng)用德國西門子公司生產(chǎn)的Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超導核磁共振機掃描，使用體部線圈，層厚3 mm，層間距2 mm；應(yīng)用快速自旋回波TSE(Turbo spin echo,TSE)進行多方位掃描，(TSE)T1WI，TR：920 ms，TE：12 ms；(TSE)T2WI，TR：4280 ms，TE：96 ms，且軸位增加脂肪抑制T2WI+FS序列。主要觀察睪丸腫塊的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部信號、腫塊與睪丸實質(zhì)的關(guān)系，結(jié)合臨床資料對MGCTs進行診斷分析。

1.3 病理學檢查 標本檢查采用大體觀察，病理切片HE染色，血清腫瘤標志物AFP、β-HCG、CEA的檢測和免疫組化染色。

1.4 結(jié)果

1.4.1 MRI表現(xiàn) 睪丸腫塊體積較大，呈類圓形，邊緣光整，與正常睪丸組織比較，腫塊在T1WI序列主要呈等低信號，3例因有出血壞死，腫塊在T1WI序列呈高低混雜信號(圖1A)，在T2WI+FS序列呈高信號(圖1B)，2例含有少量脂肪在T1WI序列呈斑片狀高信號，在T2WI+FS序列脂肪信號顯著減低(圖2)，1例腫塊周圍可見少許正常的睪丸組織，中央可見多發(fā)片狀壞死區(qū)(圖3)； 附睪、精索均未受侵犯。

1.4.2 病理學檢查 腫瘤大?。?4.5 cm×5 cm)～(10 cm×8 cm)，質(zhì)地偏硬，包膜完整，剖面灰白、灰紅，4例中央有片狀壞死區(qū)，1例腫塊周圍有正常的睪丸組織，1例有少許睪丸鞘膜積液，后腹膜腔未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3例組合形式為胚胎癌與畸胎瘤，1例為胚胎癌、精原細胞瘤及畸胎瘤3種成分合并；3例AFP、CEA、HCG陽性，1例AFP、CEA、HCG陰性；免疫組化染色CK(+)、CD30(+)、CD117(+)、D2-40(灶+)呈陽性的有3例，血生化常規(guī)、血凝分析等均未見明顯異常。

圖1 左側(cè)睪丸胚胎癌合并畸胎癌伴有出血壞死

A、B.左側(cè)睪丸腫塊巨大，在T1WI序列呈高低混雜信號，在T2WI+FS序列呈等高信號，邊緣光整

圖2 左側(cè)睪丸胚胎癌合并畸胎瘤

A、B.左側(cè)睪丸腫塊體積較大，腫塊在T1WI序列呈等高信號，經(jīng)過T2WI+FS脂肪抑制后腫塊內(nèi)脂肪信號減低

2 討 論

2.1 臨床特點 生殖細胞瘤可發(fā)生于性腺內(nèi)和性腺外部位，性腺外生殖細胞瘤常見于大腦、頸部、縱膈、腹膜后、骶尾部等軸向分布部位，甚至發(fā)生于胰腺頭部[2]。睪丸混合性生殖細胞瘤的病因尚不明確，該腫瘤來源于全能性原始生殖細胞，具有多向分化潛能，可以向精原細胞瘤及非精原細胞瘤性生殖細胞腫瘤(non-seminoatous germ cell tumors, NSGCT)兩個方向分化。有人認為混合性生殖細胞瘤的發(fā)生可能為精原細胞瘤沿著NSGCT的方向局限性分化所致：向胚內(nèi)三胚層分化為畸胎瘤；形成原始胚囊的滋養(yǎng)層細胞成分為絨毛膜上皮癌；形成原始胚胎細胞，可向胚體和胚外結(jié)構(gòu)分化為胚胎性癌；向胚外內(nèi)胚層、中胚層分化為卵黃囊瘤[3]。睪丸混合性生殖細胞瘤是一類發(fā)生于睪丸的生殖細胞瘤，較少見，多發(fā)生于20～35歲男性，常見癥狀為睪丸無痛性漸進性腫大，觸診腫塊較大，表面光滑，大多無壓痛。

圖3 左側(cè)睪丸胚胎癌合并精原細胞瘤、畸胎瘤

A、B.左側(cè)睪丸腫塊在T2WI+FS序列多發(fā)呈斑片狀高信號，周圍可見弧形正常的睪丸組織信號，在T1WI序列呈高低混雜信號

2.2 MRI表現(xiàn) MGCTs常見組合形式有：胚胎癌合并畸胎瘤、精原細胞瘤合并胚胎癌、胚胎癌、卵黃囊合并畸胎瘤等多種合并形式；此外還有極少見的精原細胞瘤合并絨毛膜癌、畸胎瘤及次生體惡性橫紋肌肉瘤的報道[4]。本組4例睪丸混合性生殖細胞瘤，3例組合形式為胚胎癌與畸胎瘤，1例為胚胎癌、精原細胞瘤及畸胎瘤3種成分合并。由于睪丸混合性生殖細胞瘤中的畸胎瘤、胚胎性癌及卵黃囊的惡性程度較高，生長速度較快，腫瘤易發(fā)生缺血壞死，故腫塊體積較大，MRI信號常不均勻。文獻[5]報道，睪丸混合性生殖細胞瘤患者血AFP和HCG升高的分別占60%和55%，局灶性出血和壞死常見。本組腫塊大小介于(4.5 cm×5 cm)～(10 cm×8 cm)，邊緣光滑，4例腫塊內(nèi)具有大片壞死區(qū)，腫塊在T1WI呈等低混雜信號，在T2WI+FS序列呈高低混雜信號，且1例腫塊內(nèi)可見脂肪信號。綜上所述，當發(fā)病患者為青年，睪丸腫塊體積較大，質(zhì)地較硬，MRI表現(xiàn)出血、大片壞死的混雜信號，有時可見脂肪信號，且AFP及HCG升高時應(yīng)考慮到混合性生殖細胞瘤的診斷。

2.3 鑒別診斷 睪丸生殖細胞瘤的MRI表現(xiàn)有一定的特征，結(jié)合臨床病史大多可作出正確的診斷。但是混合性生殖細胞瘤組成成分復雜，病理診斷時還需多次取材并找到特征性結(jié)構(gòu)，結(jié)合免疫組化，觀察確定各腫瘤成分比例，對該瘤的預后與腫瘤類型及分化程度具有重要的臨床意義。睪丸混合性生殖細胞瘤主要應(yīng)與以下幾種睪丸腫瘤進行鑒別。

2.3.1 惡性淋巴瘤 患者年齡多在50歲以上，睪丸腫塊多為彌漫浸潤性生長，雙側(cè)睪丸同時或先后發(fā)病，對照正常睪丸，腫塊在T2WI序列呈均勻低信號為主，增強后輕度強化，同時伴有睪丸鞘膜積液或精索、附睪受累。

2.3.2 精原細胞瘤 青壯年男性相對較為常見，與正常睪丸對比，腫瘤在T2WI呈均勻低信號或以低信號為主的混雜信號，且可見低信號纖維間隔，增強掃描后腫瘤輕度強化，纖維間隔強化高于腫瘤組織精原細胞瘤。

2.3.3 睪丸間質(zhì)細胞瘤 常有男性乳腺發(fā)育等內(nèi)分泌癥狀表現(xiàn)，多發(fā)生于睪丸的外周部位，邊界清晰，腫瘤周圍有正常的睪丸組織，血供豐富，增強后強化顯著[6]。

綜上所述，睪丸混合性生殖細胞瘤的MRI表現(xiàn)有一定的特點，結(jié)合臨床病史，可提高睪丸混合性生殖細胞瘤的診斷及鑒別診斷水平，確診還須依賴病理及免疫組化的檢測。MRI具有極高的軟組織分辨力，可有多參數(shù)及任意方位成像的優(yōu)勢；且MRI檢查無X射線輻射之憂，其在睪丸腫瘤術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪方面具有重要的臨床意義。

[1] 馮曉莉，譯.泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理科和遺傳學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：278-279.

[2] Jinhu Wang, Zhihui Zheng, Yuhui Qiu,etal. Primary mixed germ cell tumor arising in the pancreatic head[J]. J Pediatr Surg，2013，48: 21-24.

[3] 張 俊，朱明華，鄭建明，等.睪丸混合性生殖細胞瘤1例[J].臨床泌尿外科雜志，2002，17(7)：382.

[4] Aneja A，Bhattacharyya S，Mydlo J,etal. Testicular seminomatous mixed germ cell tumor with choriocarcinoma and teratoma with secondary somatic malignancy: a case report[J]. J Med Case Rep,2014,8(1):1.

[5] 廖松林，劉彤華，李維華，等.腫瘤病理診斷與鑒別診斷學[M].福州：福建科學技術(shù)出版社，2006:470.

[6] 龍德云，譚細鳳，張 艷，等.睪丸間質(zhì)細胞瘤的CT/MRI表現(xiàn)及文獻復習[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2014,25(2)：136-138.

(2014-03-01收稿 2014-05-22修回)

(責任編輯 岳建華)

陶立新，本科學歷，副主任護師，E-mail:taolixin_2000@163.com

1. 310020杭州，武警浙江總隊衛(wèi)生處；2. 314000嘉興，武警浙江總隊醫(yī)院放射科

龍德云，E-mail: dragondy_2000@163.com

R737.21；R445.2；R445.3