肖 勇，李長軍

多節(jié)段腰椎管狹窄癥術(shù)中應(yīng)用肌電圖48例

肖 勇，李長軍

腰椎管狹窄癥；多節(jié)段；肌電圖

近年來，因多節(jié)段腰椎管狹窄癥而接受手術(shù)者越來越多,許多學(xué)者從影像學(xué)、生物力學(xué)及手術(shù)方法等方面進(jìn)行了研究，但至今未取得一致意見，對(duì)減壓及融合的節(jié)段如何選擇，手術(shù)效果判定等方面仍存在較多爭議。我院自2004-03至2010-10共手術(shù)治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥48例，效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例中，男31例，女17例；年齡57～86歲，平均64.6歲。病史10個(gè)月～12年,平均4.8年。病變節(jié)段：L2/3～L5/S16例，L3/4～L5/S1l9例，L4/5～L5/Sl23例。狹窄段為2段29例，3段15例，4段4例；共119個(gè)節(jié)段，平均2.47個(gè)節(jié)段。

1.2 主要臨床癥狀、體征 患者均有不同程度的腰痛或合并臀部至雙下肢的放射痛，小腿及足麻木感；有典型的間歇性跛行，行走距離50～700 m。11例有直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，3例股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。單側(cè)肢體感覺障礙16例，雙側(cè)13例。股四頭肌力減弱6例，腓腸肌肌力減弱8例，足趾屈伸肌力減弱14例。膝跳反射異常2例，跟腱反射異常3例。

1.3 影像學(xué)資料 所有患者術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位片、CT及MRI檢查。腰椎正側(cè)位片可見不同程度退行性改變，椎間隙變窄，骨橋形成，合并退行性側(cè)凸9例。19例動(dòng)力位片可見腰椎退變性失穩(wěn)(水平移位≥4 mm 或成角移位≥10°)。CT及MRI檢查合并腰椎間盤突出15例，骶管囊腫3例，單純中央椎管狹窄22例，同時(shí)伴有側(cè)隱窩及中央椎管狹窄26例。

1.4 肌電圖檢查 入院后行常規(guī)肌電圖和F波檢測(cè)。肌電圖觀察肌肉靜息時(shí)，輕收縮和重收縮時(shí)肌電圖改變，所檢查肌肉與腰椎節(jié)段對(duì)應(yīng)關(guān)系為：股二頭肌及股直肌-L3/4；脛前肌-L4/5;腓腸肌和趾短伸肌-L5/S1。神經(jīng)損害評(píng)估的指標(biāo)為：(1)自發(fā)電位出現(xiàn)兩處以上正銳波及纖顫電位；(2)肌肉輕收縮時(shí)出現(xiàn)多相波。F波測(cè)定，測(cè)定神經(jīng)為股神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。

1.5 手術(shù)方法 根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)合癥狀、體征及肌電圖檢查選擇手術(shù)節(jié)段?；颊吒┡P位，后正中入路，切除上位椎板下1/2、增生的黃韌帶、下位椎板上1/3、咬除內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大側(cè)隱窩，使神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)移動(dòng)可達(dá)1 cm。對(duì)伴有腰椎間盤突出者，同時(shí)摘除突出的髓核組織。固定及融合方式：單節(jié)段椎弓根釘棒固定26例，雙節(jié)段椎弓根釘棒固定6例；后外側(cè)橫突間植骨融合24例，椎體間融合8例。48例患者共119個(gè)狹窄節(jié)段，減壓50個(gè)節(jié)段，融合38個(gè)節(jié)段(表1)。

術(shù)中常規(guī)使用甲潑尼龍降低神經(jīng)根的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d，引流量少于50 ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后3 d開始行下肢直腿抬高、足踝屈伸及股四頭肌等長收縮功能鍛煉，1個(gè)月后在腰椎支具保護(hù)下下地活動(dòng)，2～3個(gè)月恢復(fù)日常活動(dòng)。平均手術(shù)時(shí)間2.4(1.5～4.0)h。術(shù)中出血量200～700 ml，平均350 ml。

表1 多節(jié)段腰椎管狹窄癥48例肌電圖陽性節(jié)段與手術(shù)節(jié)段的分布

1.6 療效評(píng)定 所有患者采用JOA、VAS及ODI功能評(píng)分。術(shù)后2周、3個(gè)月各行肌電圖檢查1次。肌電圖評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為: (1)治愈：肌肉靜息時(shí)異常自發(fā)電位消失，收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電壓正常，電位數(shù)正常；(2)好轉(zhuǎn)：肌肉靜息時(shí)異常自發(fā)電位減少，收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電壓及電位數(shù)明顯增加；(3)無效：手術(shù)前后對(duì)照無明顯改善。F波測(cè)定潛伏期及傳導(dǎo)速度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，肌電圖陽性節(jié)段與手術(shù)節(jié)段的分布比較采用χ2檢驗(yàn)；手術(shù)前后F波潛伏期及傳導(dǎo)速度比較，JOA、ODI、腰痛VAS評(píng)分等指標(biāo)比較采用成組t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1例術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛，經(jīng)再次手術(shù)確定為低毒力感染，經(jīng)清創(chuàng)引流后治愈；1例內(nèi)固定松動(dòng)，釘棒斷裂行內(nèi)置物取出；3例術(shù)后仍有持續(xù)性腰背痛?；颊咦晕以u(píng)價(jià)手術(shù)滿意率在93.7%，僅3例認(rèn)為手術(shù)效果不佳。常規(guī)肌電圖檢查：治愈26例，占54.1%；好轉(zhuǎn)19例，占39.5%；無效3例，占6.2%。總體優(yōu)良率93.7%。JOA、ODI和腰痛VAS評(píng)分均較術(shù)前有不同程度改善(P<0.05，表2)。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后JOA12．6±3．523．2±3．9①ODI55．0±18．424．0±11．3①腰痛VAS6．0±1．92．8±1．3①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

48例手術(shù)前后肌電圖檢查：F波潛伏期，術(shù)后2周、3個(gè)月與術(shù)前比較，潛伏期縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2周與3個(gè)月比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。F波傳導(dǎo)速度，術(shù)后2周、3個(gè)月與術(shù)前比較，傳導(dǎo)速度增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2周與3個(gè)月比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

時(shí)間股神經(jīng)潛伏期(ms)傳導(dǎo)速度(m/s)脛神經(jīng)潛伏期(ms)傳導(dǎo)速度(m/s)腓總神經(jīng)潛伏期(ms)傳導(dǎo)速度(m/s)術(shù)前7．02±1．4537．28±2．918．61±2．1337．16±4．858．15±1．9936．18±3．47術(shù)后2周5．12±1．01①50．12±4．31①4．27±1．83①49．47±3．33①4．56±1．51①48．28±3．25①術(shù)后3月4．89±1．75①50．32±4．11①4．16±1．44①49．29±4．07①4．39±1．67①49．28±3．25①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

3 討 論

多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者病史長，癥狀重，椎管內(nèi)情況復(fù)雜，多合并有廣泛骨質(zhì)增生，腰椎間盤突出，脊柱側(cè)彎及退變性滑脫等情況，臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查往往難以吻合，準(zhǔn)確定位手術(shù)節(jié)段困難。

如何最大程度地改善患者原有癥狀及體征，最大程度地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保留更多的腰椎活動(dòng)節(jié)段是多節(jié)段腰椎管狹窄癥治療中的關(guān)鍵性問題。臨床研究表明，并非所有狹窄節(jié)段都會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀及體征，如廣泛減壓，會(huì)因切除過多椎板使不穩(wěn)定進(jìn)一步加重，長節(jié)段固定會(huì)導(dǎo)致臨近節(jié)段退變加重。因此術(shù)前精確定位，明確“責(zé)任節(jié)段”，避免對(duì)無癥狀的節(jié)段進(jìn)行手術(shù)，盡可能保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，尤其是對(duì)于老年患者，減壓范圍應(yīng)盡量控制在單節(jié)段[1]。CT及MRI檢查在手術(shù)節(jié)段定位上存在不足，文獻(xiàn)[2]報(bào)道與手術(shù)符合率僅83%。筆者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，因椎管內(nèi)靜脈叢的怒張或纖維組織增生導(dǎo)致的神經(jīng)根粘連或壓迫無法在影像學(xué)檢查上區(qū)分，出現(xiàn)與癥狀體征的不符合。肌電圖可反映受損神經(jīng)的功能變化，與影像學(xué)檢查相結(jié)合，對(duì)手術(shù)準(zhǔn)確定位有重要參考價(jià)值。

肌電圖根據(jù)神經(jīng)電生理的變化判斷腰骶神經(jīng)根受損的程度，脊神經(jīng)根受壓后肌肉失去神經(jīng)支配，失神經(jīng)支配的肌肉對(duì)乙酰胴堿敏感，肌纖維出現(xiàn)自發(fā)顫動(dòng)，這些細(xì)微的顫動(dòng)通過肌電圖可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)。王清和等[3]研究表明，將神經(jīng)電生理技術(shù)的功能檢查和影像學(xué)檢查兩者相結(jié)合，可以提高腰椎管狹窄癥的診斷準(zhǔn)確率，若能科學(xué)地評(píng)價(jià)肌電圖及影像檢查陽性結(jié)果與臨床癥狀體征的關(guān)系，對(duì)把握手術(shù)治療時(shí)機(jī)，獲得長期穩(wěn)定效果有很大幫助。齊宗華等[4]對(duì)32例腰椎管狹窄癥患者行肌電圖檢測(cè)結(jié)果分析認(rèn)為，對(duì)于診斷腰椎管狹窄癥和單側(cè)腰骶神經(jīng)根病變，目前尚未發(fā)現(xiàn)比肌電圖更為有效的電生理診斷方法。

F波為電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的逆向沖動(dòng)傳入相應(yīng)的脊髓前角細(xì)胞引起的反射，神經(jīng)根變性后，相應(yīng)的F波潛伏期延長、消失或波形彌散，傳導(dǎo)速度變慢。文獻(xiàn)[5，6]表明，在周圍神經(jīng)傳導(dǎo)檢查正常時(shí)，若F波潛伏期延長，提示神經(jīng)近端或神經(jīng)根的病變，治療前后F波的變化與臨床癥狀改善基本一致。本組48例肌電圖陽性的主要特征是在神經(jīng)根受損支配區(qū)域出現(xiàn)插入電位延長、纖顫電位、束顫波、正尖波及多相電位增多，F(xiàn)波潛伏期延長，傳導(dǎo)速度減慢，其定位診斷結(jié)果與手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)果的符合率在86.2%。對(duì)于術(shù)后的療效觀察，臨床功能評(píng)定不能定量反映神經(jīng)根的恢復(fù)情況，而肌電圖檢查可以彌補(bǔ)其不足，是客觀有效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。 本組48例患者術(shù)后肌電圖檢查均有明顯改善，基本與臨床癥狀及體征的改善相一致，證明其是神經(jīng)根功能改善的敏感檢測(cè)方法。

肌電圖檢查對(duì)多節(jié)段腰椎管狹窄癥明確“責(zé)任節(jié)段”，并制定相應(yīng)手術(shù)方案具有重要意義；對(duì)手術(shù)療效的判定提供了客觀依據(jù)。

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(2014-03-12收稿 2014-05-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

肖 勇，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:hu800114@163.com

614000樂山，武警四川總隊(duì)醫(yī)院骨科

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