楊淵

【摘 要】 目的研討外傷性硬膜外血腫及混合血腫的有效實(shí)用手術(shù)治療。方法術(shù)前根據(jù)CT結(jié)果了解顱腦內(nèi)是否有其它損傷、中線結(jié)構(gòu)是否移位，結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化情況而決定手術(shù)方式。結(jié)果135例病人中，93例外傷性硬膜外血腫患者術(shù)后恢復(fù)良好；42例混合血腫患者中，11例死亡，7例患者術(shù)后生活能完全自理，22例患者術(shù)后生活部分自理，2例患者術(shù)后生活不能自理。結(jié)論外傷性硬膜外血腫（幕上>30ml，幕下>10ml，多田氏公式計(jì)算。下同）及混合血腫不論采取何種手術(shù)方法，目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，及時(shí)解除占位，挽救病人生命。

【關(guān)鍵詞】 顱腦外傷；硬膜外血腫；混合血腫；手術(shù)方式

【中圖分類號(hào)】 R683.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

我科從2008年6月到2012年6月共收治外傷性顱腦血腫135例，其中外傷性硬膜外血腫93例，無中線移位及腦疝，采用開顱血腫清除術(shù)，還納骨瓣；混合血腫42例，伴中線移位、瞳孔散大，采用開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。

1資料及術(shù)式

1.1臨床資料在收治的135例病例中，男性101例，女性34例；年齡在11-76歲之間，平均45歲；通過頭顱CT提示，外傷性硬膜外血腫且無中線移位93例，混合血腫，中線移位、瞳孔散大（單瞳散大者29例，雙瞳散大者13例）者42例；采用GCS評(píng)分，3-8分43例，9-12分52例，13-15分40例；手術(shù)距發(fā)病時(shí)間1-2小時(shí)43例，2-4小時(shí)82例， 大于4小時(shí)10例。

1.2手術(shù)方式

1.2.1外傷性硬膜外血腫，無中線移位、無瞳孔散大者采用開顱血腫清除術(shù)，并還納骨瓣。首先應(yīng)在全身麻醉下，根據(jù)血腫位置確定皮瓣大?。ㄆぐ瓯M可能包納血腫區(qū)，這樣可在直視下操作，可徹底止血），為保證術(shù)后頭皮皮瓣血流供應(yīng)充分，避免皮瓣缺血性壞死，一般采用基底向下皮瓣。具體操作[1-3]：切開頭皮，頭皮夾止血，電刀分離帽狀腱膜下層與骨膜層，皮瓣上出血點(diǎn)給予止血，分離骨膜，暴露出顱骨，在顱骨四周用電鉆鉆孔，止血鉗取出鉆孔處內(nèi)板，神經(jīng)剝離子輕輕剝離硬腦膜與顱骨，銑刀銑開顱骨，銑顱骨時(shí)先銑離竇較遠(yuǎn)處骨瓣，這樣可避免在銑開顱骨時(shí)遇到竇的出血而無法及時(shí)處理，減少出血，并盡量沿皮瓣邊緣處銑開顱骨，造成不浪費(fèi)皮瓣。掀開骨瓣可見硬膜外血腫，這時(shí)可不必急于清除血腫，先懸吊硬腦膜于骨窗邊緣上止血，后再清除硬膜外血腫，還納骨瓣，于骨瓣下置一血漿引流管，另于頭皮處戳孔引出固定，用顱骨固定鎖固定顱骨，所用顱骨固定鎖數(shù)量以固定顱骨穩(wěn)妥為標(biāo)準(zhǔn)（顱骨固定鎖有二種類型：分為可吸收生物型顱骨固定鎖與不可吸收顱骨固定鎖，我科使用上述二種類型顱骨固定鎖術(shù)后無明顯差異），檢查無出血后，逐層縫合帽狀腱膜層及頭皮。并于術(shù)后6小時(shí)及24小時(shí)復(fù)查頭顱CT，93例硬膜外血腫術(shù)后CT提示：血腫完全清除占93%，絕大部分清除占7%，術(shù)后術(shù)區(qū)未再出血，患者術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)治愈出院。

1.2.2混合血腫中線移位及瞳孔散大者采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱[4-6]。因標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓充分，腦組織向減壓骨窗膨出，代償了顱腦內(nèi)容積，解除了腦疝對(duì)腦干的壓迫，有效地保護(hù)了腦功能，也有利于患者渡過腦水腫高峰。頭皮切口宜從顴弓向上至耳屏前1.5cm，繞過耳廓，繞頂結(jié)節(jié)后，至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前，至前發(fā)際，形成大“？”皮瓣，骨窗的開啟宜向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向上距離中線2cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍相當(dāng)于一側(cè)幕上顱骨的3/2以上面積，平均12*15cm。具體操作：切開頭皮，頭皮夾止血，電鉆鉆孔，銑刀銑開顱骨，懸吊硬腦膜，若硬膜外有血腫時(shí)，可先清除硬膜外血腫，順序放射狀或弧形平滑剪開硬腦膜，大小接近骨窗，清除硬膜下血腫；如遇硬膜下血腫與腦組織粘連較緊[7，8]，不可強(qiáng)行清除，選用生理鹽水沖洗，待血腫大部分自行脫落后，找到出血點(diǎn)，雙極電凝責(zé)任血管，若腦表面腦組織挫裂傷嚴(yán)重時(shí)，清除失活及腦挫裂傷嚴(yán)重腦組織，就可暴露腦挫裂傷下面的腦內(nèi)血腫，清除血腫后徹底止血，于血腫腔內(nèi)置管引流，靠近骨緣處剪一孔，既不易被壓迫，又可引流硬膜外、骨窗緣滲血，再用人工硬腦膜[5]減張嚴(yán)密縫合，以獲得最大程度的腦組織減壓療效和減少術(shù)后切口腦脊液漏、癲癇、感染和切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生，棄骨瓣，分層縫合頭皮切口。術(shù)后6小時(shí)復(fù)查CT提示：4例因再出血而再次手術(shù)治療，余38例中線均回位明顯，瞳孔均較前縮小。

1.3術(shù)后處理術(shù)后血壓控制在正常范圍內(nèi)，切忌忽高忽低。有顱內(nèi)高壓癥狀者，常規(guī)應(yīng)用脫水劑，脫水劑的應(yīng)用根據(jù)術(shù)后復(fù)查CT片情況增減劑量，并采用預(yù)防感染、腦保護(hù)、維持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)胃粘膜等綜合治療，并常規(guī)給予預(yù)防癲癇治療，密切觀察生命體征及血漿引流管情況，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理及心理輔導(dǎo)。

2結(jié)果

在135例病人中，外傷性硬膜外血腫93例，采用開顱血腫清除術(shù)，還納骨瓣，術(shù)后恢復(fù)良好；混合血腫，中線移位、瞳孔散大者42例，采用開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后有23例患者因深昏迷，排痰困難而行氣管切開，4例因術(shù)后再次出血而再次行開顱血腫清除術(shù)，15例術(shù)后病情平穩(wěn)。對(duì)42例混合性血腫病例進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)評(píng)估：11例因意識(shí)難以恢復(fù)，家屬放棄治療自行出院，（隨訪得知）均在出院1-2天內(nèi)死亡，7例患者術(shù)后生活能完全自理，22例患者術(shù)后生活部分自理，2例患者術(shù)后生活不能自理。

3討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)[9，10]外傷性硬膜外血腫量達(dá)到幕上>30ml、幕下>10ml（多田氏公式計(jì)算）時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)治療；對(duì)于有明確高顱壓的外傷性顱內(nèi)血腫，尤其是已有瞳孔散大的患者，必須爭(zhēng)分奪秒。術(shù)前準(zhǔn)備要求準(zhǔn)確、快速，并避免病人低血壓和缺氧，對(duì)于已有腦疝的患者應(yīng)快速給予甘露醇。

3.2術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中操作應(yīng)輕柔、仔細(xì)、準(zhǔn)確，避免損傷重要功能區(qū)的腦組織，止血徹底充分。

3.3液體輸注輸注液體過多會(huì)造成急性腦腫脹，為了減輕急性腦腫脹，術(shù)后在體循環(huán)穩(wěn)定的前提下，盡可能減少液體的輸入，同時(shí)注意輸液的速度。

3.4昏迷及排痰困難的病人應(yīng)及早行氣管切開并定時(shí)翻身、拍背，幫助排痰及預(yù)防肺部感染，不能進(jìn)食者早期置胃管增加營(yíng)養(yǎng)，行肢體按摩讓患肢盡快恢復(fù)，預(yù)防多器官功能衰竭，并作好心理護(hù)理消除病人恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

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