趙彥梅

【摘 要】 目的探討腹腔鏡下“工”形切口并內(nèi)翻縫合術(shù)在子宮腺肌瘤剝除術(shù)中的療效及安全性。方法66例臨床診斷為子宮腺肌瘤并要求保留子宮的患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組行腹腔鏡下“工”形切口并內(nèi)翻縫合術(shù)，對(duì)照組行腹腔鏡下梭形切口及連續(xù)縫合術(shù)，觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、術(shù)后病率、平均住院天數(shù)、痛經(jīng)緩解情況、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后病率少于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P<0.05），平均住院天數(shù)、術(shù)后痛經(jīng)緩解情況、兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論腹腔鏡下“工”形切口并內(nèi)翻縫合術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，能較完整剝除病灶，減少縫合張力，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是安全有效的保留子宮的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；子宮腺肌瘤；“工”形切口；內(nèi)翻縫合

【中圖分類號(hào)】 R737.33【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 AClinical Efficacy Analysis of 32 Cases of the Laparoscopic Adenomyosis Lesion Excavation

Zhao Yanmei

(Shandong Liaocheng Second People's Hospital of Gynecology, 252601)【Abstract】 ObjectiveTo explore the therapeutic effects and safety of laparoscopic "工" shaped incision and varus suture in adenomyosis cystectomy.MethodsThe sixty-six patients of clinical diagnosis of adenomyosis who require to retain the uterus were randomly divided into two groups.The observe group were treated with laparoscopic "工" shaped incision and varus suture.The control group were treated with laparoscopic fusiform incision and continuous suture.To observe the indicators of the two groups such as the operation time,bleeding,the cases of the laparotomy,the postoperative morbidity,the average days in hospital,the relief of dysmenorrhea, the recurrence rate and other indicators. ResultsThe operation time in the observe group was significantly shorter than the control group,and the bleeding in the observe group was less than that in the control group.The difference was statistically significant (P<0.05),the cases of the laparotomy in the observe group were less than those in the control group,the postoperative morbidity in the observe group was less than that in the control group,and the recurrence rate in the observe group was less than that in the control group.The difference was statistically (P<0.05).The difference of the average days in hospital and the relief of dysmenorrhea of the two groups were not statistically significant (P>0.05).ConclusionsThe laparoscopic "工" shaped incision and varus suture can shorten the operation time,reduce surgical bleeding,excavate complete lesions,reduce suture tension,reduce the laparotomy rate and reduce the recurrence rate.It is safe effective method of reserving uterine surgery.

【Keywords】 laparoscopy;adenomyosis;"工" shaped incision;varus suture子宮腺肌瘤是局限性的子宮腺肌病，是子宮內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)局限性生長(zhǎng)，形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似子宮肌壁間肌瘤[1]，但與周圍正常組織無(wú)明顯分界，給手術(shù)治療帶來(lái)困難。既往多采用全子宮切除術(shù)治療。近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量水平的提高，要求保留子宮行保守治療的患者逐年增多。對(duì)年輕要求保留子宮的腺肌瘤患者，我院實(shí)施腹腔鏡下“工”形切口行病灶挖除并鏡下內(nèi)翻縫合術(shù)，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2008年1月至2013年12月年收治的子宮腺肌瘤患者66例，實(shí)驗(yàn)組32例，采取腹腔鏡下“工”形切口并內(nèi)翻縫合術(shù)剝除子宮腺肌瘤，對(duì)照組34例采取腹腔鏡下梭形切口及連續(xù)縫合術(shù)剝除子宮腺肌瘤治療。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，頭低臀高位，常規(guī)使用舉宮器，取臍輪上3cm做縱切口放置10mm套管并形成氣腹，二氧化碳?xì)飧箟毫?4mmHg，置入腹腔鏡檢查盆、腹腔情況，取左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍左旁4cm作為第二、三、四穿刺孔，大小分別為5mm、5mm、10mm。在子宮腺肌瘤與子宮肌層交界處多點(diǎn)注入垂體后葉素6u（加入0.9％氯化鈉溶液50ml中稀釋），直至瘤體發(fā)白，單極電鉤于瘤體最突出處做“工”形切口，剝離子宮漿膜層，暴露出病灶組織，利用旋切器分次旋切取出瘤體，至創(chuàng)面柔軟、纖維排列整齊的正常肌組織為止，盡量切除全部病灶。雙極電凝止血后以1-0可吸收線鏡下進(jìn)行連續(xù)內(nèi)翻縫合子宮漿肌層，避免留有死腔，并使剝離的子宮漿膜層遮蓋創(chuàng)面。同時(shí)探查盆腔如有子宮內(nèi)膜異位病灶給予電凝破壞，有巧克力囊腫時(shí)行囊腫剝除術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)液，抗生素24-48小時(shí)預(yù)防感染，術(shù)后4天拆線。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用達(dá)菲林3.75mg每間隔28天肌注1次，共3次。根據(jù)子宮腺肌瘤的深度，有生育要求的避孕1-2年。

1.2.2對(duì)照組采用梭形切口及連續(xù)縫合方法剝除子宮腺肌瘤，余同實(shí)驗(yàn)組。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后4天穿刺口拆線，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物（達(dá)菲林）3個(gè)月，定期隨訪。

1.3臨床觀察指標(biāo)臨床觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、術(shù)后痛經(jīng)緩解情況、術(shù)后病率、術(shù)后月經(jīng)改變、并于術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行B超檢查以觀察病灶殘留及復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析計(jì)量資料以 ( x±s)表示，采用 檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者在年齡、瘤體大小、手術(shù)史、合并癥方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（見(jiàn)表1）

對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組年齡、瘤體大小、手術(shù)史、合并癥方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

2.2兩組在手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、術(shù)后病率、術(shù)后痛經(jīng)緩解情況的比較（見(jiàn)表2）

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)間、失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后病率、痛經(jīng)復(fù)發(fā)、腺肌瘤復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3討論

子宮內(nèi)膜及間質(zhì)侵入子宮肌層而引起子宮肌層呈增生性改變稱為子宮腺肌?。╝denomyosis），病灶分布可分為彌漫型和局限型。子宮腺肌瘤是局限性的子宮腺肌病。是子宮內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)局限性生長(zhǎng)，形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似子宮肌壁間肌瘤。近年來(lái)隨著對(duì)子宮腺肌瘤的深入研究其治療方法增加了藥物治療、微創(chuàng)手術(shù)治療及介入治療[2-4]。但是療效及復(fù)發(fā)率仍待進(jìn)一步觀察。

實(shí)踐證實(shí)手術(shù)是主要的也是最后的治療方法，也是循證醫(yī)學(xué)證實(shí)唯一有效的方法[5]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前要求保留子宮及生育要求的患者傾向于腹腔鏡下子宮腺肌瘤剝除術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腸道影響小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，在婦科的應(yīng)用日益普及[6]。采用在腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶局部切除治療子宮腺肌病療效確切，并發(fā)癥少[7]。腔鏡技術(shù)操作中方式多種多樣，切口不同，縫合方式不同。有腹腔鏡輔助腹壁小切口治療，報(bào)道有利于創(chuàng)面縫合，可達(dá)到開(kāi)腹的效果，但切口創(chuàng)面大，對(duì)盆腔干擾大，術(shù)后恢復(fù)慢，不易被患者接受[8]。目前較常用的方法為梭形切口及連續(xù)縫合術(shù)，但是因?yàn)榍锌趶埩Υ螅撌中g(shù)方式有一定的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

目前子宮腺肌瘤在剝除術(shù)中有兩個(gè)難題，一是傳統(tǒng)的楔形切口或縱形切口對(duì)于大的腺肌瘤難以挖凈，另外是挖除腺肌瘤后切緣張力大，難以鏡下縫合，鏡下縫合不熟練可導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡下子宮腺肌瘤剝除術(shù)術(shù)式開(kāi)展的例數(shù)相對(duì)較少，傳統(tǒng)的方式為腔鏡下梭形切口及連續(xù)縫合術(shù)，我院開(kāi)展的“工”形切口及連續(xù)內(nèi)翻縫合術(shù)，在該研究中手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、術(shù)后病率、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均小于對(duì)照組。此方法是治療子宮腺肌瘤并保留子宮的有效的手術(shù)方式，該手術(shù)方式可較完整地剝除病灶，保留較多的漿膜層并內(nèi)翻縫合，可減小縫合張力，使創(chuàng)面腹膜化，減少術(shù)后粘連及并發(fā)癥，值得臨床推廣使用，但要求術(shù)者有較高的腹腔鏡下操作及縫合技術(shù)，術(shù)后患者的經(jīng)量減少及痛經(jīng)緩解情況及妊娠情況需要更多的臨床病歷研究支持。

子宮腺肌瘤剝除術(shù)后仍面臨復(fù)發(fā)的問(wèn)題，術(shù)后添加藥物治療延緩復(fù)發(fā)同樣是重要的治療手段。媽富隆，孕三烯酮及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等藥物均可延緩復(fù)發(fā)、有效緩解痛經(jīng)、經(jīng)血過(guò)多等癥狀，保留了患者的生育器官，是一種有效、安全的治療方法[9-11]。我院患者術(shù)后添加的達(dá)菲林，是否有助于患者延緩復(fù)發(fā)，利用生育，仍需進(jìn)一步積累臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:323-327.

[2] 陳春林,劉萍,呂軍,等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在子宮腺肌病治療中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(2):77-79.

[3] 冷金花,郎景和.子宮腺肌病的手術(shù)治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(1):10-12.

[4] 劉萍,陳春林.子宮腺肌病的血管性介入治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(1):12-14.

[5] Rock JA,Jones HW Jr.Telindes Operative Gynecology[M]. Lippincott Williams & Wilkins,2003:577-579.

[6] 秦海鷹,楊冰,仇秋明.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥37例診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(20):252-253.

[7] 覃燁.開(kāi)腹與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(33):28-29.

[8] 張累蘭，沈立翡,等.子宮腺肌瘤切除術(shù)各種術(shù)式效果的分析[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16（5）:330-332.

[9] 艾小燕，程玉芬，張曉玲.腹腔鏡病灶切除術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林治療子宮腺肌瘤30例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25（7）:755-756.

[10] 曲皖君，趙衛(wèi)東，王曉麗,等.腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶挖除術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)臨床保健雜志,2013,16（2）:126-128.

[11] 陳曉麗.子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)聯(lián)合藥物治療56例臨床觀察[J].中外健康文摘,2011,26（8）:261-262.