陳若　陸榮國　朱乾坤

[摘 要] 目的：分析高齡肺癌患者手術(shù)方式的選擇對預(yù)后影響。方法：回顧性分析TNM分期Ⅰ期，隨訪至死亡或最后隨訪時間≥5年的127例高齡肺癌患者資料，按照手術(shù)方式，將接受標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的68例患者納入全肺葉切除組，將接受肺楔形切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的59例患者納入楔形切除組，比較兩組患者一般臨床資料、手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及生存情況的差異。結(jié)果：全肺葉切除組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量及引流管留置時間均高于楔形切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；全肺葉切除組并發(fā)癥發(fā)生率為45.59%，高于楔形切除組的18.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。全肺葉切除組、楔形切除組5年生存率分別為54.41%、54.24%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除與肺楔形切除均可保證早期高齡肺癌患者遠(yuǎn)期生存率，肺楔形切除的創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更低、術(shù)后恢復(fù)更快。

[關(guān)鍵詞] 高齡；肺癌；手術(shù)方式；預(yù)后；影響

中圖分類號：R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-032-03

DOI：10.11876/mimt201606012

目前我國肺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第三位，世界衛(wèi)生組織預(yù)測，截止2025年底，我國肺癌患者年死亡人數(shù)將達(dá)到100萬，在癌癥致死疾病中達(dá)到首位[1]。我國已進(jìn)入老齡化社會，高齡肺癌患者發(fā)病率亦呈上升趨勢，同時，高齡患者往往合并多種疾病，手術(shù)耐受性差、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，預(yù)后質(zhì)量受年齡影響明顯[2]。在這一前提下，手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要，然而當(dāng)前臨床對于通過全肺切除根治病灶還是通過肺楔形切除減少創(chuàng)傷，尚未達(dá)成共識[3]。為觀察手術(shù)方式選擇對老年肺癌群體預(yù)后的影響，本研究對127例I期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年3月至2011年3月收治年齡≥65歲，TNM分期為Ⅰ期且隨訪至死亡或最后隨訪時間≥5年[4]

的肺癌患者127例；排除合并其他惡性腫瘤者。按照其手術(shù)方式，將接受標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的68例患者納入全肺葉切除組，將接受肺楔形切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的59例患者納入楔形切除組。

1.2 研究方法及統(tǒng)計分析

兩組患者均接受全麻氣管插管、胸腔鏡下手術(shù)治療。手術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)方法[5]行肺葉切除術(shù)或楔形切除術(shù)，實(shí)施系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

調(diào)取兩組患者病歷資料，對其一般臨床資料、手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及生存情況進(jìn)行分析。其中并發(fā)癥包括胸腔積液（X線胸片確診）、呼吸衰竭（動脈血?dú)夥治龃_診）、肺栓塞（影像學(xué)檢查確診）、心房顫動（心電圖確診）等[6]；生存數(shù)據(jù)僅包括生存、死亡，不統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進(jìn)行分析，性別、病理類型、并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)情況等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，生存數(shù)據(jù)使用Kalpan-Meier表示，并采用M ann-whitney檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、病理類型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 手術(shù)情況

全肺葉切除組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量及引流管留置時間均高于楔形切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

全肺切除組并發(fā)癥發(fā)生率為45.59%，高于楔形切除組的18.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 生存情況

全肺切除組、楔形切除組5年生存率分別為54.41%（37/68）、54.24%（32/59），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見圖1。

3 討論

手術(shù)切除是臨床治療早期肺癌的有效手段[7]，肺葉切除術(shù)是NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8-9]。最新觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)切除范圍應(yīng)遵循最大限度切除腫瘤組織并保留正常組織的原則，故肺楔形切除受到越來越多的關(guān)注[10-12]。本研究就全肺葉切除與肺楔形切除的安全性與效果進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，楔形切除能夠有效縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且淋巴結(jié)清掃數(shù)量較少，能夠避免創(chuàng)面面積增加及術(shù)中淋巴結(jié)牽拉。Gonzalez等[13]指出，楔形切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃的個數(shù)與組數(shù)亦可達(dá)到全肺葉切除對淋巴結(jié)清掃的要求，故該術(shù)式在最大限度清除微轉(zhuǎn)移、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險方面亦具有積極意義。

在并發(fā)癥的比較中，可以發(fā)現(xiàn)，全肺葉切除組術(shù)后胸腔積液、呼吸衰竭、肺栓塞發(fā)生率均高于楔形切除組，說明較大的創(chuàng)傷與過大的淋巴結(jié)清掃范圍可顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，雖然多數(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)積極對癥治療后可明顯好轉(zhuǎn)，但圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生對患者生活質(zhì)量帶來的影響無法忽略[14-15]。肺楔形切除能夠最大限度保留肺組織，有效保存肺功能，能夠避免術(shù)后肺容積、氧交換面積急劇減少所致肺功能不全、心肺負(fù)擔(dān)加重現(xiàn)象，預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險[16]。同時，肺通氣、肺換氣功能的保留對于防止缺氧、二氧化碳潴留具有積極意義，故亦可顯著降低因胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高或膠體滲透壓降低所致胸腔積液，甚至其他生理功能和代謝紊亂臨床綜合征風(fēng)險，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

有學(xué)者認(rèn)為，由于肺楔形切除清掃淋巴結(jié)能力有限，其術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，生存質(zhì)量可能不夠理

想[17]。但Kadota等[18]指出，對于早期肺癌而言，淋巴結(jié)清掃數(shù)量對其預(yù)后質(zhì)量的影響不及心肺功能障礙，而肺楔形切除對肺功能的保留在生存質(zhì)量的改善中扮演了重要角色。高齡肺癌患者新陳代謝緩慢，機(jī)體往往處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，腫瘤發(fā)展速度較慢，進(jìn)一步降低了微小病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致生存期縮短風(fēng)險。此外，肺楔形切除更小的創(chuàng)傷能夠彌補(bǔ)高齡患者組織修復(fù)能力較差及免疫系統(tǒng)脆弱的不足，從而保證其遠(yuǎn)期生存率。因此，本研究全肺葉切除組、楔形切除組患者5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，對于高齡、早期肺癌患者而言，肺楔形切除不失為一種安全、有效的手術(shù)方式。雖然全肺切除淋巴結(jié)清掃數(shù)量較多但創(chuàng)傷更大、并發(fā)癥發(fā)生率更高，對患者早期恢復(fù)與生活質(zhì)量的改善作用不及楔形切除。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Zheng X， Schipper M， Kidwell K， et al. Survival outcome after stereotactic body radiation therapy and surgery for stage I non-small cell lung cancer： a meta-analysis[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2014， 90（3）： 603-611.

[2] 焦子天. 高齡肺癌患者手術(shù)治療體會分析[D]. 南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)， 2012.

[3] Dai C， Shen J， Ren Y， et al. Choice of surgical procedure for patients with non-small-cell lung cancer≤ 1 cm or> 1 to 2 cm among lobectomy， segmentectomy， and wedge resection： A population-based study[J]. J Clin Oncol， 2016， 34（26）： 3175-3182.

[4] Moyer V A. Screening for lung cancer： US Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Ann Intern Med， 2014， 160（5）： 330-338.

[5] 徐國兵. 全胸腔鏡肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療高齡非小細(xì)胞肺癌患者中的價值[D].福州： 福建醫(yī)科大學(xué)， 2011.

[6] De Leyn P， Dooms C， Kuzdzal J， et al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2014， 45（5）： 787-798.

[7] Schlijper R C J， Grutters J P C， Houben R， et al. What to choose as radical local treatment for lung metastases from colo-rectal cancer： surgery or radiofrequency ablation？[J]. Cancer Treat Rev， 2014， 40（1）： 60-67.

[8] 李輝. 肺癌外科治療現(xiàn)狀和進(jìn)展[C]// 北京生命科學(xué)領(lǐng)域?qū)W術(shù)年會. 2008：1-4.

[9] Chang J Y， Senan S， Paul M A， et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer： a pooled analysis of two randomised trials[J]. Lancet Oncol， 2015， 16（6）： 630-637.

[10] Yanagawa N， Shiono S， Abiko M， et al. The correlation of the International Association for the Study of Lung Cancer （IASLC）/American Thoracic Society （ATS）/European Respiratory Society （ERS） classification with prognosis and EGFR mutation in lung adenocarcinoma[J]. Ann Thorac Surg， 2014， 98（2）： 453-458.

[11] 樓偉華， 詹曉洪， 項(xiàng)信青，等. 肺楔形切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)采樣治療早期高齡肺癌患者的體會[J]. 中國肺癌雜志， 2012， 15（1）：49-51.

[12] 劉丹， 白露， 趙玉霞， 等. 247例手術(shù)切除的老年肺癌患者臨床病理特點(diǎn)分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 24（18）： 62-64.

[13] Gonzalez-Rivas D， Fieira E， Delgado M， et al. Is uniportal thoracoscopic surgery a feasible approach for advanced stages of non-small cell lung cancer？[J]. J Thorac Dis， 2014， 6（6）： 641-648.

[14] Takahashi M， Shigematsu Y， Ohta M， et al. Tumor invasiveness as defined by the newly proposed IASLC/ATS/ERS classification has prognostic significance for pathologic stage IA lung adenocarcinoma and can be predicted by radiologic parameters[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2014， 147（1）： 54-59.

[15] Gerber D E， Oxnard G R， Govindan R. ALCHEMIST： Bringing genomic discovery and targeted therapies to early‐stage lung cancer[J]. Clin Pharmacol Ther， 2015， 97（5）： 447-450.

[16] 傅志強(qiáng)， 周琪， 何文新， 等. 老年肺癌與中年肺癌手術(shù)患者的臨床資料對比分析[J]. 中國癌癥雜志， 2015， 25（8）： 624-628.

[17] Yu J B， Soulos P R， Cramer L D， et al. Comparative effectiveness of surgery and radiosurgery for stage I non–small cell lung cancer[J]. Cancer， 2015， 121（14）： 2341-2349.

[18] Kadota K， Yeh Y C， Sima C S， et al. The cribriform pattern identifies a subset of acinar predominant tumors with poor prognosis in patients with stage I lung adenocarcinoma： a conceptual proposal to classify cribriform predominant tumors as a distinct histologic subtype[J]. Mod Pathol， 2014， 27（5）： 690.