許志偉 尹相錄

（中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100032）

醫(yī)改形勢下商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營定位和發(fā)展要求

許志偉 尹相錄

（中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100032）

我國醫(yī)療保障體系在制度框架、保障形式、保障程度等方面還存在一些不足。國家已經(jīng)出臺了一系列鼓勵(lì)和支持發(fā)展多層次、多樣化健康保險(xiǎn)的政策意見。在這一背景下，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)成為基本醫(yī)保委托管理、大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)重要供應(yīng)商、基本醫(yī)保以外的其他健康保險(xiǎn)主要供應(yīng)商，同時(shí)注重提供綜合性健康服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)在業(yè)務(wù)規(guī)模、服務(wù)人群、服務(wù)模式等方面已經(jīng)取得了突出成績，但還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確其角色定位，強(qiáng)化多方合作、優(yōu)勢互補(bǔ)，豐富產(chǎn)品、提高能力、完善政策、規(guī)范市場。

醫(yī)療保障體系；改革；商業(yè)保險(xiǎn)；發(fā)展；要求

目前，我國覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了突出成績，享受基本醫(yī)療保障已成為民眾不可或缺的基本權(quán)力，但就其保障范圍和保障程度而言，基本醫(yī)療保障的水平還比較有限，難以滿足民眾日益增長的多層次、多樣化的需求。面對這一形勢發(fā)展，作為醫(yī)療保障體系重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)，需要承擔(dān)起提供多層次、多樣化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的社會責(zé)任，為完善醫(yī)療保障體系、提高民眾健康保障水平作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

1 現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系的不足

根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，無論是政府主辦還是社會主辦，國民健康保障體系構(gòu)成一般分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（包括大病保險(xiǎn)等）、長期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等幾部分。

為實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，我國初步建立了政府主辦覆蓋全體國民的基本醫(yī)療保障制度體系，從其構(gòu)成要素及功能作用的完善程度看，現(xiàn)行體系還比較薄弱，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是社會基本醫(yī)療保障體系尚未涵蓋護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)等保障內(nèi)容。

二是基本醫(yī)療的保障內(nèi)容和保障程度還有一定局限性，保障范圍主要為覆蓋面有限的“三個(gè)目錄”內(nèi)的費(fèi)用，保障程度設(shè)定在一定工資總額或家庭收入倍數(shù)基礎(chǔ)上的限額內(nèi)。

三是民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然沉重，看病特別是住院花費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)總額，占總的醫(yī)療費(fèi)用支出比例還比較高。據(jù)第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報(bào)告顯示，城鎮(zhèn)職工個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用比例在40%左右，城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在60%以上。

五是基本醫(yī)療保障體系的服務(wù)內(nèi)容單一，主要是支付由醫(yī)療發(fā)生的費(fèi)用。對提供的預(yù)防保健和生活方式管理等健康服務(wù)，如健康咨詢、疾病管理等服務(wù)費(fèi)用，一般都不予保障。

之所以出現(xiàn)上述現(xiàn)象，一方面是我國醫(yī)療保障體系構(gòu)建時(shí)間還不長，還有需要完善的地方；另一方面因?yàn)檎鬓k的基本醫(yī)療保障覆蓋面廣，政府和單位投入大，需要相當(dāng)?shù)呢?cái)力才能支撐相關(guān)項(xiàng)目的保障，因此不可能提供無限度、全范圍的健康保障和服務(wù)。

2 商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能定位和發(fā)展要求

鑒于以上特點(diǎn)，要滿足民眾多層次、多樣化的健康保障需求，需要?jiǎng)訂T社會力量，加大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的提供力度，其中充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能作用是最重要的解決途徑。因此，需要根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系制度框架的特點(diǎn)，進(jìn)一步明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能定位和發(fā)展要求：

一是在基本醫(yī)療保障服務(wù)之中，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)作為提供委托管理服務(wù)、大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等服務(wù)的重要供應(yīng)商。

二是在基本醫(yī)療保障服務(wù)之外，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)作為提供護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)等服務(wù)的主要供應(yīng)商。同時(shí)，提供基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”外合理的醫(yī)療費(fèi)用保障。

三是商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)重點(diǎn)發(fā)揮在傳統(tǒng)費(fèi)用補(bǔ)償方式的基礎(chǔ)上還提供健康服務(wù)的特點(diǎn)，著重在健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)、護(hù)理保險(xiǎn)與護(hù)理服務(wù)等方面，創(chuàng)新健康服務(wù)綜合保障模式。

四是商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)利用其資本雄厚、投資靈活，產(chǎn)品多樣、服務(wù)全面，網(wǎng)絡(luò)齊全、運(yùn)作規(guī)范等一系列優(yōu)勢，加強(qiáng)與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生部門、其他健康產(chǎn)業(yè)等多方面的合作，以創(chuàng)新的精神，共同打造服務(wù)于全民的健康保障服務(wù)平臺，大力推進(jìn)健康服務(wù)多業(yè)態(tài)的融合，逐步完善我國健康服務(wù)體系。

3 商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營實(shí)踐和啟示

在商業(yè)健康保險(xiǎn)多年參與基本醫(yī)療保障體系建設(shè)、提供多層次、多樣化的健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)的實(shí)踐中，由小到大，逐步發(fā)展，取得了一定成績，其主要特點(diǎn)如下：

一是大力發(fā)展各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和基本醫(yī)療委托管理業(yè)務(wù)，服務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大。

根據(jù)圖書館對于閱讀推廣服務(wù)的期望目標(biāo)以及圖書館自身的人力資源安排閱讀推廣服務(wù)本身的管理者與品牌管理者可以重疊或部分重疊。

其中，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入為84.6億元，企事業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入為50.93億元，合計(jì)135.53億元，2008-2013年年均增長24.25%。受托管理的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；馂?1億元，五年年均增長34.16%（見表）。此外，自2012年國家正式推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度后，2013年商業(yè)保險(xiǎn)承辦的大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入約75億元。

表 2008-2013年商業(yè)保險(xiǎn)承辦社保類業(yè)務(wù)情況

二是不斷完善和豐富城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療委托管理服務(wù)、大病保險(xiǎn)服務(wù)和各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)模式日益成熟。

目前，商業(yè)保險(xiǎn)受托管理城鄉(xiāng)居民（包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民）基本醫(yī)?；?，其服務(wù)內(nèi)容主要包括：保障方案設(shè)計(jì)、承保理賠管理、醫(yī)療查勘、政策咨詢等服務(wù)。保險(xiǎn)方式承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，既有單獨(dú)承辦的，也有與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共保聯(lián)辦的，無論是何種方式，都提供運(yùn)行管理、醫(yī)療管理、理賠管理、信息管理等服務(wù)，有的還包括健康管理服務(wù)。

商業(yè)保險(xiǎn)承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），政府都推行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、公開招標(biāo)、保本微利的原則。服務(wù)方式既有委托管理型，又有保險(xiǎn)保障型，保費(fèi)為15-30元/人/年。有的項(xiàng)目設(shè)立了最高保額，有的保額上不封頂；有的報(bào)銷范圍為“三個(gè)目錄”內(nèi)，有的對高額醫(yī)療費(fèi)用或特定疾病不限制報(bào)銷范圍。

此外，商業(yè)保險(xiǎn)在承辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、企事業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中，保障范圍和服務(wù)內(nèi)容更加靈活，在報(bào)銷范圍上一般涵蓋了基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額以上的大病（高額）醫(yī)療費(fèi)用，保障起付線以下、門診醫(yī)療、個(gè)人分擔(dān)或個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，很多項(xiàng)目還提供了針對性健康管理服務(wù)，如健康咨詢、慢性病管理、健康體檢等。

在參與承辦基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)等實(shí)踐中，商業(yè)保險(xiǎn)公司陸續(xù)創(chuàng)立了河南洛陽模式（新農(nóng)合經(jīng)辦管理）、江蘇太倉模式（城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)）、北京平谷模式（新農(nóng)合共保聯(lián)辦）、廣東湛江模式（城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保）等，得到當(dāng)?shù)卣兔癖姷恼J(rèn)可。

三是商業(yè)保險(xiǎn)在提供與基本醫(yī)療保障相銜接的各類醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的同時(shí)，還注重提供其他健康保險(xiǎn)服務(wù)，補(bǔ)償因疾病造成的其他經(jīng)濟(jì)損失，如住院、手術(shù)津貼保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)等服務(wù)，減輕民眾疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但也應(yīng)當(dāng)看到，目前商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還不盡如人意，主要表現(xiàn)在：（1）業(yè)務(wù)規(guī)模和服務(wù)人群還比較有限，如商業(yè)健康保險(xiǎn)總保費(fèi)占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用不到3%，覆蓋人群最多的各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)人群僅為總?cè)丝诘乃姆种蛔笥遥唬?）服務(wù)能力有待提高，如醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量雖多，但保障方式和保障內(nèi)容不夠豐富，護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量不多且形式比較單一；（3）生存環(huán)境有待改善，相關(guān)政策需要進(jìn)一步落實(shí)到位，如商業(yè)保險(xiǎn)在參與醫(yī)療保障體系建設(shè)過程中，有些政府部門合作熱情不高，甚至帶有人為的偏見，直接影響到大病保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的開展和順利運(yùn)行。

通過商業(yè)保險(xiǎn)多年的經(jīng)營實(shí)踐，有以下一些啟示：

一是商業(yè)保險(xiǎn)要贏得政府、社會和民眾的認(rèn)可，必須基于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度體系的框架，明確功能定位，確定發(fā)展策略，培育服務(wù)能力，真正起到滿足民眾多層次、多樣化健康保障需求的作用。

二是商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障相關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)成功經(jīng)驗(yàn)證明，只有合作各方如商業(yè)保險(xiǎn)、社保、衛(wèi)生部門等，建立良好協(xié)同的工作機(jī)制，才能真正實(shí)現(xiàn)“管辦分離”、優(yōu)勢互補(bǔ)、相互制衡、規(guī)范管理、順暢運(yùn)行、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的合作成效。

三是商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)著重在以下幾個(gè)方面提高服務(wù)能力：（1）不斷豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，滿足民眾健康保障需求；（2）大力開拓與護(hù)理服務(wù)相結(jié)合的護(hù)理保險(xiǎn)市場，在應(yīng)對老齡化社會中發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的重要作用；（3）持續(xù)發(fā)展各類特定疾病保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)，減輕、降低民眾因病、因殘導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失；（4）積極吸收和引進(jìn)先進(jìn)的健康服務(wù)技術(shù)手段（如移動(dòng)健康服務(wù)等），開展與健康保險(xiǎn)密切結(jié)合的健康管理服務(wù)，逐步介入健康產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和利用，提高健康資源投入產(chǎn)出效益。

四是社會各界下大力氣改善有利于商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的政策和市場環(huán)境。社保、財(cái)稅、保險(xiǎn)監(jiān)管和衛(wèi)生等主管部門應(yīng)加強(qiáng)相互協(xié)調(diào)、通力合作，出臺更加明確的政策，支持商業(yè)保險(xiǎn)積極發(fā)展各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，擴(kuò)大服務(wù)人群，豐富保障內(nèi)容，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高服務(wù)品質(zhì)，逐步完善我國醫(yī)療保障體系。

[1]劉京生.中國健康保險(xiǎn)發(fā)展研究[M].北京:中國社會科學(xué)出版社,2011.

[2]陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展模式研究[M].北京:中國經(jīng)濟(jì)出版社,2013.

[3]許志偉.商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的路徑選擇[M].北京:中國社會科學(xué)出版社,2011.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Marketing Positioning and Requirements for Commercial Insurance Business under the Situation of Healthcare Reform

Xu Zhiwei,Yin Xianglu (PICC Health Insurance Company Limited,Beijing,100032)

There are deficiencies in institutional framework, forms of protection, level of protection within the Medical Security System of China. A series of encouraging and supporting policy and advices have been published to encourage and support the development of multi-level, diversifi ed health insurance. Under this background, commercial health insurance should become the major supplier of the basic health care management, catastrophic illness and other supplementary medical insurance; major supplier of health insurances other than the basic healthcare while focusing on providing the comprehensive health services. Commercial health insurance has made outstanding achievements in business size, client, and service model; however, it still need clarify its role, intensify multilateral cooperation, explore complementary advantages, expand products, increase capacity, improve related policies, and regulate market.

medical security system, reform, commercial insurance , development , requirement

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-64-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.18

2014-5-19

許志偉，中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司專家，主要研究方向：壽險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)政策環(huán)境和市場狀況，戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營策略。