王小衡

（湖南省郴州市北湖區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心 郴州 423000）

醫(yī)療服務監(jiān)管中的問題與對策
——以郴州市為例

王小衡

（湖南省郴州市北湖區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心 郴州 423000）

全民醫(yī)保啟動后，加強醫(yī)院醫(yī)療服務監(jiān)管是醫(yī)保經辦機構遇到的一個難題。作者列舉了公立醫(yī)院、民營醫(yī)院在醫(yī)療服務中存在的問題，分析了出現(xiàn)問題的原因,提出了解決辦法。

監(jiān)管；醫(yī)療服務；防治對策

近年來，湖南省郴州市醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展迅速，管理工作難度越來越大。從目前情況看，參保范圍不斷拓展，“兩定”機構數(shù)量不斷增長，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴大，對定點醫(yī)院監(jiān)管壓力也與日俱增。

1 服務體系建設有待完善

筆者對本市11個縣市區(qū)醫(yī)保站基金管理使用情況調研后發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化建設存在問題較多，影響醫(yī)保制度的正常運行：（1）經辦機構基礎管理和信息化水平較低。個別縣（區(qū)）經辦機構對參保人員信息管理、醫(yī)療待遇支付、財務會計核算等仍然采取手工操作。（2）信息系統(tǒng)不夠完善。一些縣（區(qū)）對醫(yī)保信息網(wǎng)絡管理也有投入，但信息系統(tǒng)建設仍不盡如人意。一是經辦機構與定點醫(yī)療機構之間沒有聯(lián)網(wǎng)，無法進行網(wǎng)上結算；二是已建的信息系統(tǒng)，普遍缺乏對醫(yī)保相關業(yè)務的統(tǒng)計分析，不能為醫(yī)保工作提供數(shù)據(jù)支持；三是財政投入不足。盡管電腦等硬件已基本配置，但信息系統(tǒng)開發(fā)、軟件配置明顯滯后。（3）居民醫(yī)保與新農合網(wǎng)絡系統(tǒng)互不兼容，信息資源不能共享。目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和市轄兩區(qū)（即北湖區(qū)和蘇仙區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由人社部門管理，基金實行市級統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)由市級統(tǒng)一開發(fā)管理；其它九個縣市區(qū)新農合由衛(wèi)生部門管理，基金實行縣級統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)由縣級單獨開發(fā)管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合分屬不同部門管理，網(wǎng)絡系統(tǒng)互不兼容，由此產生城鄉(xiāng)居民重復參保、醫(yī)療費用重復報銷、財政資金重復補助、信息系統(tǒng)重復建設等問題，造成基金流失，資源浪費。（4）人員素質不能適應信息化管理要求。經辦機構人員大部分是從有關單位抽調的，缺乏計算機專業(yè)人才，又沒有經過專業(yè)培訓，僅僅能夠維持日常業(yè)務和簡單操作。而招聘駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)的審核員約半數(shù)是學臨床醫(yī)學的，年輕人多，臨床經驗少，故對定點醫(yī)院的監(jiān)管能力較弱。

2 公立醫(yī)院監(jiān)管難

通過日常監(jiān)督、定期或不定期查房（包括夜間查房）、每月明查暗訪數(shù)百上千份住院病歷，在檢查中發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)院都有不同程度的“四個不合理”現(xiàn)象，即不合理收住院、不合理檢查、不合理治療和用藥以及不合理收費的問題，“掛床”住院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較為常見。（1）過度檢查。某些檢查項目如癌胚抗原、甲胎蛋白和心肌酶譜等在二級醫(yī)院也是常規(guī)做，與醫(yī)院要求或醫(yī)生的誘導需求有關，且檢查陽性率≤50%。市直大醫(yī)院特殊大型設備檢查——如彩超、磁共振、CT和電子胃腸鏡檢查濫用現(xiàn)象較為普遍，且檢查陽性率不達標（低于70%）。某些二級醫(yī)院遙測心電監(jiān)護濫用較常見，如患者已照胸片和DR明確診斷，又去做胸部CT；對于住院病人明確診斷為頸椎病的，個別醫(yī)院又讓病人多做一次頸部CT。（2）不合理收費。主要問題是超標準收費、分解收費、重復收費和造假收費等。例如，一、二級醫(yī)院非危重病人從入院到出院均按一級護理標準收費。（3）過度治療。三級醫(yī)院濫用藥價昂貴的新特貴藥較為突出；各級醫(yī)院濫用高檔抗生素更為多見，如慢性胃炎使用頭孢哌酮，冠心病病人無明顯感染也使用了頭孢他啶和克林霉素一周，又如Ⅱ型糖尿病患者無全身和局部感染征象，使用頭孢曲松鈉一周；在一、二級醫(yī)院濫用中藥靜脈注射劑，多采取聯(lián)用、混用等形式。（3）分解住院。這在市內二級和三級醫(yī)院并非少見，病人住院滿一段時間后，醫(yī)生為其辦理出院手續(xù)，但病人并不是真的出院而是在“隱身”幾天后，重新辦理住院。但每次入院病人都需再做一次入院“套餐”檢查。（4）醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)信息的出入院診斷與病歷記載的出入院診斷不符或不全。而最普遍和突出問題是，上傳的診治收費項目與病歷醫(yī)囑不吻合，如醫(yī)院搶救收費多次，但病歷無任何搶救記錄。

3 民營醫(yī)院監(jiān)管問題多

目前本市民營醫(yī)院15家，年門診20余萬人次，其中13家醫(yī)院已納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療、離休干部醫(yī)療定點醫(yī)院范圍。

在醫(yī)?；楣ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)多家民營定點醫(yī)療機構存在明顯違規(guī)行為：（1）以義診或免費體檢方式，安排無住院指征的參保人員“免費”住院治療，如某鄉(xiāng)村民曾某動員同村的陳某、彭某、廖某等近20人同時住院，大部分人無入院指征。（2）滯留參保人員醫(yī)保手冊，偽造病歷，虛增費用。當病人出院時，院方有意不退還醫(yī)保手冊，不辦理出院手續(xù)，在病人不知情的情況下，編造治療項目和住院時間，虛構手術費、治療費和住院費用。如患者譚某病歷及系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示：10月19日因“痔瘡”入院，手術治療后10月25日出院，經核實，該患者僅因“胃痛”在該院輸液治療三天，并無其他治療。（3）“小病大治，無病亂治”，編造虛假處方，將目錄外藥品改成為目錄內藥品，納入基本醫(yī)保基金支付范圍。（4）重復住院現(xiàn)象嚴重。市區(qū)經辦機構信息管理系統(tǒng)顯示2013年7月至11月，某民營醫(yī)院住院總人次為519人次，其中252人次屬重復住院，最多一人重復住院7次。（5）串換、克扣藥品。比如對住院病人使用的是中大的奧美拉唑，但錄入收費系統(tǒng)的卻是價格較高的洛賽克的奧美拉唑。在某院內科稽查時發(fā)現(xiàn)，部分患者輸液卡記錄每日輸“頭孢地嗪鈉”，但實際配藥卻為“頭孢曲松鈉”，經現(xiàn)場核實，該科室根本無“頭孢地嗪鈉”配藥瓶，另有部分未配藥及輸液的患者，其輸液卡上卻有醫(yī)護人員配藥、輸液的簽名及時間記錄。（6）“濫用中藥針劑”。如譚某、梁某等診斷為“冠心病”的患者，醫(yī)囑均開“舒血寧、血栓通、燈盞花”等靜脈用藥，多種藥效接近的藥品不合理聯(lián)合使用，增加醫(yī)療費用達到套取醫(yī)?；鸬哪康?。（7）濫用中醫(yī)理療康復項目。隨機抽樣發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)院對住院患者，無論什么病種，尤其是慢性病人如頸椎病、腰腿痛、風濕關節(jié)炎等，幾乎全部都做了針灸、按摩、推拿、中藥熱奄包、牽引等。（8）“隱瞞”住院費用。將住院患者一次就醫(yī)發(fā)生的費用分批次上傳，每次上傳都增加一個就診人次，既獲得大量虛報的診療費，又降低了醫(yī)院的次均費用，以此躲避醫(yī)保部門的監(jiān)管。

4 醫(yī)院監(jiān)管難的原因分析

4.1 醫(yī)保機構對醫(yī)療機構的經濟核算主要依據(jù)醫(yī)院提供的醫(yī)療文書和相關的收據(jù)，通常不對或很少對醫(yī)院的實際住院病人進行現(xiàn)場核查，為醫(yī)院“騙?！绷粝铝丝臻g。

4.2 市區(qū)醫(yī)保經辦機構稽查人員不足40人，而管轄區(qū)醫(yī)院有近80家，人力、物力與繁重的工作量不相匹配，造成監(jiān)管力度薄弱。

4.3 現(xiàn)行的醫(yī)保監(jiān)管主要是對參保人員的醫(yī)療、藥品費用進行監(jiān)督檢查，這種監(jiān)督檢查，主要是在醫(yī)院就診結束以后，對患者的病史與用藥情況進行監(jiān)督，這樣的監(jiān)管制度難免存在滯后性。

4.4 對民營醫(yī)院“騙?！毙袨槿狈τ嗅槍π缘膽徒浯胧?，各級醫(yī)保中心只能采取暫?！搬t(yī)保資格”一類的懲罰措施，力度有限。

5 防治對策

筆者認為，加強各級定點醫(yī)療機構監(jiān)管工作，對遏制醫(yī)院違規(guī)或“隱蔽”違規(guī)行為，維護參保人員合法權益，防止基金流失，具有十分重要的意義。

5.1 完善經辦機構與定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，加強事中稽查，加大定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢查力度。醫(yī)保部門應走出事后審核出院病歷的管理模式，強化對醫(yī)院的現(xiàn)場稽查和抽查在架住院病歷。不定期到醫(yī)院了解實際住院情況，甚至直接和住院病人進行溝通并留取病人的實時信息，與該醫(yī)院的上報信息進行對比。尤其是將參保人反映或舉報問題多的醫(yī)院列入稽核名單。由醫(yī)保經辦機構派出專職稽查員在重點整治醫(yī)院“蹲點”，建立走訪人員、書面審核人員各自工作程序確認簽字管理制度，對掛床住院、冒名住院、分解住院等套取醫(yī)?；鹦袨榫患{入醫(yī)保結算范疇，由醫(yī)院“買單”。

5.2 對定點醫(yī)療機構實行總額預付制，確定年度定額標準和次均住院費用定額標準，醫(yī)院超標費用由自己“買單”，這樣做可有效遏制次均住院費用不合理快速增長。

5.3 完善“醫(yī)療費用審核結算信息系統(tǒng)”，實現(xiàn)對參保人員就醫(yī)行為網(wǎng)上實時監(jiān)控；把醫(yī)保監(jiān)管關口前移，堵住監(jiān)管漏洞。此外，早日引進智能審核平臺，減輕工作量，提高審核病歷工作效率。

5.4 對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題要加大責任追究力度，針對某些定點醫(yī)院通過不正當?shù)氖侄悟_取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為要從嚴處理：（1）通報批評，暫停醫(yī)保住院結算業(yè)務6個月，同時要求限期整改，扣除質量保證金；（2）根據(jù)服務協(xié)議，對查處某醫(yī)院違規(guī)所發(fā)生的醫(yī)藥費用全額拒付，雙倍處罰，情節(jié)嚴重的取消定點醫(yī)院資格，將嚴重違規(guī)的醫(yī)生列入“黑名單”，停止醫(yī)保處方權。

5.5 向社會公布舉報電話，接受參保人舉報，不定期走訪住院參保人員，并要求在住院發(fā)票上留下參保住院人員的聯(lián)系電話。繼續(xù)實行三級公示制度，暢通監(jiān)督舉報渠道，接受大眾媒體和社會輿論的監(jiān)督，對涉嫌犯罪的單位和個體要及時移交司法部門處理。

[1]王小衡.細數(shù)個別民營醫(yī)院騙保的新伎倆[N].人才就業(yè)社保信息報,2012-3-16(10).

[2]段政明.醫(yī)保監(jiān)管從哪著力[J].中國社會保障,2012(10):73-74.

[3]王小衡.加強事中稽核，管好醫(yī)?；餥J].中國社會保障,2013(10):78-79.

[4]李鋒,閆道舉.醫(yī)患合謀騙保案例分析及治理對策[J].中國醫(yī)療保險,2014,66(3):44-47.

（本欄目責任編輯：江 鷗）

The Problem and Countermeasures in the Supervision of Health Care Serviece

Wang Xiaoheng (The Urban and Rural Medical Insurance Management Center of Beihu District, Chenzhou, 423000)

Since the initiation of universal health care insurance, the supervision of health care service in hospitals is a challenge of health care insurance agency. The author enumerates the problems occurring in health care service in public and private hospitals, analyzes the cause of these problems and proposes the ways to solve these problems.

supervision, health care service, prevention countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.13

2014-4-28

王小衡，湖南省郴州市北湖區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心主任，主要研究方向：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化管理。