文/譚申生

公立醫(yī)院改革難點(diǎn)之我見

文/譚申生

譚申生

上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心主任

我認(rèn)為公立醫(yī)院改革難在以下7個(gè)方面：

首先是如何解決醫(yī)療供需矛盾。上海2013年門急診量達(dá)到24093.28萬人次，而全市執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）僅5.81萬人，醫(yī)師平均每天接診80-100人次，2-3分鐘接診一個(gè)病人，醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)如何保證？醫(yī)務(wù)人員健康如何保護(hù)？

二是如何落實(shí)分級(jí)診療，逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)保改革成果之一是百姓可以自由擇醫(yī)，但隨之產(chǎn)生了跨級(jí)就診、多點(diǎn)就診的無序狀態(tài)。雖然我國(guó)有三級(jí)醫(yī)療保障體系，但病人仍涌向二、三級(jí)醫(yī)院，特別是三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療資源沒有合理和充分的使用。家庭醫(yī)生改革取得一定成效，但與上一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生診療對(duì)接渠道不暢通，病人病情需要轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院，入院無門。上一級(jí)醫(yī)院病人病情穩(wěn)定后需轉(zhuǎn)下一級(jí)醫(yī)院，無路可走，造成病情穩(wěn)定恢復(fù)期病人出不了院，急需病人又進(jìn)不了院。2013年上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率93.75%，其中二三級(jí)醫(yī)院95.24%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅88.36%，使用結(jié)構(gòu)比例存在不足。

三是如何解決公立醫(yī)院財(cái)政投入問題。取消藥品加成和即將淡出公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)，都會(huì)影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入。政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入雖有加大，但多以專項(xiàng)形式投入，各醫(yī)療單位不能獲得較為合理、穩(wěn)定的投入來源，勢(shì)必會(huì)想方設(shè)法多方獲取，以保證醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)。

四是如何解決醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)中出現(xiàn)的行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，大部分是與患方協(xié)商賠償解決，對(duì)醫(yī)護(hù)人員多以處罰罰款了結(jié)。根據(jù)事件性質(zhì)或賠款情況，醫(yī)護(hù)人員必須承擔(dān)相當(dāng)比例的罰款，有的高達(dá)70%-100%。由于與患方協(xié)商解決時(shí)發(fā)生賠償金額較高，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)護(hù)人員受罰數(shù)額增大，這對(duì)醫(yī)護(hù)人員身心及家庭生活帶來挫傷。

五是如何解決醫(yī)患矛盾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部怎樣以質(zhì)量、安全、服務(wù)為本，取得病家的信任、理解和寬容。就整個(gè)社會(huì)來講，有乘車文明、購(gòu)物文明、旅游文明等公共秩序的文明，但缺乏就醫(yī)文明導(dǎo)向。在醫(yī)院矛盾激化時(shí)司法、公安部門是否及時(shí)、公正的介入和干預(yù)，維護(hù)正常醫(yī)療秩序？公共媒體是否客觀真實(shí)的正面報(bào)道？特別是極少數(shù)媒體人為了吸引眼球，夸大、歪曲、帶有主觀性的報(bào)道，極大削弱了正能量。在這些方面都沒有很好的綜合研究、積極化解。

六是如何解決區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均衡分布。最近一、二十年來各地區(qū)醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，5000張、8000張，甚至出現(xiàn)1萬張床位的醫(yī)院。公立醫(yī)院規(guī)模失控情況已經(jīng)顯現(xiàn)。醫(yī)院的擴(kuò)張使醫(yī)療資源相對(duì)集中，形成壟斷，增加了醫(yī)療服務(wù)的不公平性和不可及性。各地病人千里迢迢趕往大醫(yī)院就診，加劇了“看病難”。大型醫(yī)院還引起醫(yī)院效率的低下，服務(wù)過程需要多部門多人員的協(xié)商協(xié)調(diào)，醫(yī)院管理成本提高，特別是醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生概率增大。

七是如何解決執(zhí)業(yè)醫(yī)師“單位人”“社會(huì)人”問題。隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的改革舉措出臺(tái)，“單位人”“社會(huì)人”問題突顯而至，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前提是執(zhí)業(yè)醫(yī)師為“社會(huì)人”。而我國(guó)現(xiàn)行體制是執(zhí)業(yè)醫(yī)師多為“單位人”?！皢挝蝗恕倍帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨著人員培養(yǎng)、保障基金、技術(shù)開展、工作負(fù)荷、安全保證、收益分配等諸多問題沖撞。

（本欄目責(zé)任編輯：陳仰東）