顏振藝++++++曹殿青++++++李志藝

[摘要] 目的 評估以綜合教學(xué)法在臨床麻醉見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 將我校2010級麻醉見習(xí)生根據(jù)班級隨機分為實驗組（n=30）及對照組（n=30），實驗組采用綜合教學(xué)方法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。采用理論考試、臨床技能考核、問卷調(diào)查相結(jié)合的形式，進行教學(xué)效果評估。 結(jié)果 實驗組的理論考核、臨床技能考核平均成績明顯高于對照組（P<0.05），并且實驗組學(xué)生在教師講解的啟發(fā)性、學(xué)習(xí)主動性和積極性的提高、分析解決問題能力提高的程度、能提高同學(xué)間協(xié)調(diào)合作的能力、理論與實踐聯(lián)系的程度、對該教學(xué)模式的滿意程度等方面評分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 綜合教學(xué)法應(yīng)用于臨床麻醉見習(xí)在本研究中取得了滿意的教學(xué)效果，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

[關(guān)鍵詞] 麻醉學(xué)；見習(xí)；綜合教學(xué)法

[中圖分類號] R-4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）09-0133-03

臨床醫(yī)學(xué)是一門理論性、實踐性都很強的學(xué)科，而臨床見習(xí)是理論與實踐相結(jié)合的一個重要環(huán)節(jié)。近年來，各醫(yī)學(xué)院校教研室在臨床見習(xí)教學(xué)中，采取了多種形式的教學(xué)方法，比如：基于問題式學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）[1]、小組討論式教學(xué)法[2]、循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）[3]、模擬教學(xué)法（simulation teaching）[4]等，取得了不同的效果[5]。我們倡導(dǎo)創(chuàng)新教育，運用多種教學(xué)模式（PBL、小組討論式教學(xué)法、EBM教學(xué)法、模擬教學(xué)法等），吸取各種模式的優(yōu)點，進行合理組合，結(jié)合自身院校特點，建立一套適合本院校見習(xí)生的教育模式。本文旨在研究多種教學(xué)模式，即綜合教學(xué)法，在臨床麻醉見習(xí)中的應(yīng)用并評價其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

將我校2010級麻醉見習(xí)生根據(jù)班級隨機分為實驗組（n=30）及對照組（n=30），實驗組采用綜合教學(xué)方法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。兩組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的統(tǒng)編教材《臨床麻醉學(xué)》，授課學(xué)時相同，見習(xí)內(nèi)容按教學(xué)大綱的要求。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 采用綜合教學(xué)法， 具體步驟如下：①病例挑選：教師挑選典型病例，并要求學(xué)生根據(jù)所提供病例設(shè)計最佳麻醉方案。②發(fā)現(xiàn)問題：學(xué)生術(shù)前探視患者，了解患者的病情，獲得相關(guān)臨床資料，并針對病例自學(xué)相關(guān)理論，最終提出問題。③循證過程：麻醉方案制定過程中，將個人的醫(yī)學(xué)知識、查文獻及著作所得現(xiàn)有最好的研究證據(jù)、患者的病情與意愿綜合起來進行考慮，為患者作出最佳的麻醉抉擇。④授課：內(nèi)容為本病例相關(guān)理論知識，可進行趣味問答，以活躍課堂氣氛、提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；充分利用多媒體教學(xué)手段，包括視頻直播等；注重麻醉學(xué)見習(xí)生人文關(guān)懷教育等。⑤小組討論：再分若干小組，討論各組員麻醉方案優(yōu)劣之處，總結(jié)出各組最佳麻醉方案。⑥情境模擬：根據(jù)病例和各小組所制定麻醉方案，設(shè)計臨床場景，進行臨床模擬訓(xùn)練，如麻醉前訪視，包括病史采集和病情分析，以及與患者及其親屬的交流等；麻醉技能操作，如硬膜外穿刺、腰穿和氣管插管等；簡述圍術(shù)期麻醉管理；簡述相關(guān)藥物適應(yīng)證、 禁忌證及使用方法；各種麻醉記錄單的規(guī)范書寫。⑦臨床見習(xí)階段：進入臨床麻醉觀摩過程，發(fā)現(xiàn)原設(shè)計臨床麻醉方案不足之處。⑧再次小組討論：術(shù)后針對見習(xí)所遇見的臨床麻醉問題，找出自身的不足，復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，并組內(nèi)討論，最后提出解決問題的最佳方法。⑨總結(jié)：最后由教師總結(jié)授課及臨床見習(xí)所涉及的理論知識及問題，并對一些特殊問題進行講解。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即教師選擇典型病例，學(xué)生在老師的指導(dǎo)下，參與某一個具體病例處理的全過程，即從術(shù)前訪視、麻醉方案制定到術(shù)中的處理以及術(shù)后隨訪等全程進行學(xué)習(xí)實踐。

1.3 教學(xué)效果評價[1]

1.3.1 理論考核 兩組學(xué)生在見習(xí)結(jié)束后，進行理論考試?？荚噧刹糠?，題型采用標(biāo)準(zhǔn)化選擇題，試題從試題庫中隨機抽選，均以百分制計。

1.3.2 技能考核 參照教學(xué)大綱，進行臨床麻醉操作的考核，以百分制計。

1.3.3 問卷調(diào)查 通過問卷了解同學(xué)對不同方法的學(xué)習(xí)接受程度，進行量化評分（得分越高，接受程度越高）。內(nèi)容包括：教師講解的啟發(fā)性、學(xué)習(xí)主動性和積極性的提高、分析解決問題能力提高的程度、能提高同學(xué)間協(xié)調(diào)合作的能力、理論與實踐聯(lián)系的程度、對該教學(xué)模式的滿意程度等6個項目進行調(diào)查，每項10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論與技能考核

實驗組的理論考核、臨床技能考核平均成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩種教學(xué)法教學(xué)成績比較（x±s，分）

2.2 問卷調(diào)查

實驗組學(xué)生在教師講解的啟發(fā)性、學(xué)習(xí)主動性和積極性的提高、分析解決問題能力提高的程度、能提高同學(xué)間協(xié)調(diào)合作的能力、理論與實踐聯(lián)系的程度、對該教學(xué)模式的滿意程度等方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

在PBL教學(xué)模式是1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)， 目前已成應(yīng)用較廣泛的教學(xué)方法[1]。它打破了傳統(tǒng)LBL（lecture-based learning）的模式， 創(chuàng)設(shè)了“問題的情景”，把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，使學(xué)生面對具體的臨床麻醉問題，將所學(xué)的知識貫穿于一個真實的病例， 學(xué)生的學(xué)習(xí)過程通過解決問題來掌握隱含于問題背后的科學(xué)知識，使各學(xué)科知識相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生以“患者麻醉收益最大化”為中心的臨床思維，以幫助提高學(xué)生靈活運用知識的能力。相比于傳統(tǒng)教學(xué)方法，PBL教學(xué)法在提高學(xué)生的主動性及積極性、發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維等方面具有優(yōu)越性。endprint

在PBL法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的“小組討論式教學(xué)法”是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)方法[2，6]。教學(xué)設(shè)計上采用小組討論式教學(xué)法，讓每組學(xué)生按照收集的臨床資料進行小組總結(jié)，制定最佳麻醉方案。教師在控制討論進展同時，適當(dāng)進行提問，鼓勵學(xué)生充分表達自己的觀點，并對學(xué)生錯誤觀點予以指正。老師圍繞教學(xué)中的重點和難點進行分析和總結(jié)以理順整個教學(xué)內(nèi)容，同時再加入相關(guān)的最新進展和動態(tài)，使學(xué)生進一步了解疾病，從而融會貫通見習(xí)疾病的相關(guān)知識，掌握各種病例麻醉的特殊性。臨床見習(xí)前，小組討論側(cè)重于根據(jù)各組所掌握的資料制定最佳麻醉方案；臨床見習(xí)后，小組討論側(cè)重于解決見習(xí)中發(fā)現(xiàn)的問題、修訂麻醉方案。這種模式有利于提高教師講解的啟發(fā)性、調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高同學(xué)之間協(xié)作能力，并將課本知識與臨床知識有效地結(jié)合起來，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

EBM是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)[3，7]。EBM要求醫(yī)生在臨床麻醉方案制定過程中，將個人的醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗與最佳科學(xué)研究證據(jù)及患者的選擇綜合起來進行考慮，為每個患者作出最佳的麻醉抉擇。學(xué)生術(shù)前探視患者，了解患者的病情，獲得相關(guān)臨床資料，并針對病例自學(xué)相關(guān)理論提出問題。根據(jù)上述的臨床資料和提出的問題，到圖書館上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻資料，由學(xué)生自己去學(xué)習(xí)有關(guān)知識，找出解決問題的答案，為每個患者制定最佳的麻醉方案。實踐中發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機，提高發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，并樹立循證醫(yī)學(xué)觀點。

模擬教學(xué)即在規(guī)范的技術(shù)路線和參數(shù)的控制下模仿（仿真） 實時情景進行教學(xué)。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用各種模擬手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的工作場景，為學(xué)習(xí)者提供一個無風(fēng)險的學(xué)習(xí)臨床知識和技能的條件與環(huán)境[4，8]。在麻醉學(xué)教學(xué)領(lǐng)域里模擬現(xiàn)實生活中的情況，讓學(xué)生通過情景學(xué)習(xí)，獲得切身體驗，將理論與實踐相聯(lián)系，可將知識快速內(nèi)化及提高臨床相關(guān)技能。它具有不可比擬的安全性，可以模擬意外事件、麻醉并發(fā)癥等情況，強化訓(xùn)練，同時培養(yǎng)大家的團結(jié)協(xié)作能力。另外，醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)具有可重復(fù)性和可標(biāo)準(zhǔn)化，可以作為考核工具[9]。

本研究結(jié)合自身院校特點，運用多種教學(xué)模式（PBL、小組討論式教學(xué)法、EBM 教學(xué)法、模擬教學(xué)法等），吸取各種模式的優(yōu)點，進行合理組合，建立了綜合教學(xué)法，是一套適合本院校麻醉見習(xí)生的教育模式。在教學(xué)過程中，我們體會到綜合教學(xué)法具有明顯優(yōu)勢：①增加了教師講解的啟發(fā)性，教學(xué)知識易于被學(xué)生接受；②提高了學(xué)生學(xué)習(xí)主動性和積極性；③提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力；④提高同學(xué)間協(xié)調(diào)合作能力；⑤理論與實踐聯(lián)系更緊密，同時訓(xùn)練了臨床麻醉技能。

綜上所述， 綜合教學(xué)法使多種教學(xué)方式優(yōu)勢互補，巧妙結(jié)合，在本研究中取得了滿意的教學(xué)效果，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。今后我們將會在師資配備、時間安排、典型病例、模擬設(shè)備、考核方式等方面進一步地優(yōu)化， 以期取得更好的教學(xué)效果。

[參考文獻]

[1] Omori JS，Wong VS，Nishimura S. Medical school hotline：Enhancing Problem-Based Learning with Technology：The introduction of iPads into the John A Burns School of Medicine Curriculum[J]. Hawaii J Med Public Health，2013，72（10）：362-364.

[2] Stewart Mennin. Small-group problem-based learning as a complex adaptive system[J]. Teaching and Teacher Education，2007，23（3）：303-313.

[3] Elaine YL Leung， Sadia M Malick， Khalid S Khan，and the EBM-CONNECT Collaboration. On-the-job evidence-based medicine training for clinician-scientists of the next generation[J]. Clin Biochem Rev，2013，34（2）：93-103.

[4] Henneman EA，Cunningham H，Roche JP，et al. Human patient simulation： teaching students to provide safe care[J]. Nurse Educ，2007，32（5）：212-217.

[5] 周芙玲，劉原，張王剛. 多種教學(xué)法在七年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見習(xí)中的實踐與探索[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008， 4：81-82.

[6] 劉俊，宋蕾，王毅. PBL教學(xué)法在麻醉學(xué)教學(xué)中的嘗試[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2013，26（6）：10-11.

[7] 許娜. 循證醫(yī)學(xué)思想在臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J]. 健康與生物醫(yī)藥，2006， 40（22）： 215-216.

[8] 楊璐，李民. 模擬教學(xué)在臨床麻醉教學(xué)中的應(yīng)用及體會[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14（23）：58-59.

[9] 林菁艷，龐勇，萬勇. TBL教學(xué)模式在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（10）：127-128.

（收稿日期：2013-11-14）endprint