謝海輝 張曙 何炳華

摘 要：目的 探討適合實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)氣管插管術(shù)的教學(xué)方法，使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)。方法 選擇2017年1月1日～12月31日同期進(jìn)入東莞市人民醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的實(shí)習(xí)醫(yī)師38人，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為C組和G組，各19人，C組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)，G組學(xué)員采用PBL教學(xué)模式。記錄首次插管成功率、首次插管成功所需時(shí)間、導(dǎo)管誤入食道的發(fā)生率、總體插管成功率以及總體并發(fā)癥等，并進(jìn)行理論考核及滿(mǎn)意度調(diào)查。結(jié)果 G組學(xué)員首次插管成功率及總體插管成功率均高于C組（97.89% vs 78.07%，100.00% vs 85.79%），且無(wú)氣管導(dǎo)管誤入食道病例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組首次插管成功所用時(shí)間比較[（53.66±8.33）s vs （58.32±7.61）s]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；G組學(xué)員的插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8.77%，低于C組的22.11%，對(duì)PBL教學(xué)模式的滿(mǎn)意率為78.95%，高于C組的36.84%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。G組學(xué)員的理論考核成績(jī)高于C組[（92.45±5.32）分vs（84.27±4.97）分] ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PBL結(jié)合可視喉鏡進(jìn)行氣管插管術(shù)的教學(xué)模式，可使實(shí)習(xí)醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)的相關(guān)解剖知識(shí)及操作要點(diǎn)，在提高非困難氣管插管成功率的同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于保障醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：實(shí)習(xí)醫(yī)師；麻醉學(xué)；氣管插管術(shù)；PBL；可視喉鏡

中圖分類(lèi)號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.004

文章編號(hào)：1006-1959（2018）23-0013-03

Abstract：Objective To explore the teaching method of tracheal intubation for intern，enabling students to master tracheal intubation in a short period of time.Methods From January 1st to December 31th， 2017， 38 intern doctors who entered the Department of Anesthesiology of Dongguan people's Hospital for rotation training were selected，the method of random digital table was used to divide them randomly into group C and group G， each with 19 person，group C adopted traditional teaching mode， group G adopted PBL teaching mode.The success rate of the first intubation， the time required for the first intubation， the incidence of misentry of the catheter into the esophagus， the overall success rate of intubation and the overall complications were recorded and theory examination and the satisfaction degree investigation were carried.Results The success rate of first intubation and total intubation in group G was higher than that in group C （97.89% vs 78.07%， 100.00% vs 85.79%）. And there was no trachea tube straying into the esophagus，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the time of successful intubation between the two groups [（53.66±8.33） s vs （58.32±7.61） s]，the difference was not statistically significant （P>0.05）.The incidence of intubation related complications in group G was 8.77%， which was lower than that in group C 22.11%. The satisfaction rate of PBL teaching model was 78.95%， which was higher than that in group C 36.84%，the difference was statistically significant （P<0.05）.The score of theoretical examination in group G was higher than that in group C [（92.45±5.32） vs （84.27±4.97）]，the difference was statistically significant （P< 0.05）.Conclusion The teaching mode of tracheal intubation by PBL combined with visual laryngoscope can make the intern master the anatomical knowledge and the key points of operation in a short time.So that to improve the success rate of non-difficult tracheal intubation and reduce the related complications， it is helpful to ensure medical safety.

Key words：Interns；Anesthesiology；Tracheal intubation PBL；Visual laryngoscope

實(shí)習(xí)醫(yī)師在麻醉科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是實(shí)習(xí)培訓(xùn)的重要組成部分，其中氣管插管術(shù)是培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。但因院校有限的實(shí)習(xí)保障、畢業(yè)生的研究生升學(xué)壓力及工作壓力常常導(dǎo)致實(shí)習(xí)質(zhì)量不佳。如何讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)相關(guān)理論知識(shí)和臨床操作技能，值得教育者關(guān)注?！盎趩?wèn)題的學(xué)習(xí)”（problem-based learning，PBL）是一種新型的教學(xué)方法，由加拿大教授 Barrows在1969年所提出并試行，該教學(xué)模式以學(xué)生為中心，有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中“教師主動(dòng)-學(xué)生被動(dòng)”的方式，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，將理論知識(shí)和臨床應(yīng)用緊密結(jié)合，因而為醫(yī)學(xué)界教育者廣泛采納應(yīng)用[1-3]。傳統(tǒng)教學(xué)常采用普通喉鏡實(shí)施氣管插管術(shù)，由于視野受限，往往難以完全顯露咽部結(jié)構(gòu)，易致插管失敗并導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥[4]。而可視喉鏡能夠清晰顯露咽部結(jié)構(gòu)，并通過(guò)外置顯示屏實(shí)時(shí)顯示插管情況，便于初學(xué)者在老師的指導(dǎo)下降低氣管插管的難度并減少損傷[5]。本研究擬對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師采用PBL結(jié)合可視喉鏡的方式進(jìn)行氣管插管術(shù)的教學(xué)，評(píng)估該教學(xué)方法的應(yīng)用效果，旨在尋找更適合實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)氣管插管術(shù)的教學(xué)方法，使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)并使患者獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月1日～12月31日在東莞市人民醫(yī)院麻醉科同期輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的實(shí)習(xí)醫(yī)師38人，包括本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)及本科麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)。本研究經(jīng)東莞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。隨機(jī)抽取一個(gè)內(nèi)含隨機(jī)數(shù)字表的信封，納入C組或G組，各19人。C組中臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師有14人，麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師有5人；G組中臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師有15人，麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師有4人。

1.2方法 C組實(shí)習(xí)醫(yī)師入科后，由具備帶教資質(zhì)主治以上醫(yī)師進(jìn)行氣管插管術(shù)理論知識(shí)授課并介紹普通喉鏡的使用要點(diǎn)；理論培訓(xùn)完成后，帶教醫(yī)師使用普通喉鏡在氣道模型上進(jìn)行氣管插管術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)示教，實(shí)習(xí)醫(yī)師使用普通喉鏡在氣道模型上進(jìn)行氣管插管訓(xùn)練，經(jīng)帶教醫(yī)師評(píng)估合格后進(jìn)入臨床實(shí)踐。G組實(shí)習(xí)醫(yī)師入科后，由帶教老師組織實(shí)施氣管插管術(shù)相關(guān)知識(shí)的PBL教學(xué)；帶教醫(yī)師僅為實(shí)習(xí)醫(yī)師提供相關(guān)臨床問(wèn)題，由實(shí)習(xí)醫(yī)師各組員協(xié)作尋找答案并進(jìn)行學(xué)習(xí)匯報(bào)，最后由帶教醫(yī)師作點(diǎn)評(píng)及補(bǔ)充；實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)可視喉鏡的操作要點(diǎn)及觀看相關(guān)視頻后，使用可視喉鏡在氣道模型上進(jìn)行氣管插管訓(xùn)練，經(jīng)帶教醫(yī)師評(píng)估合格后進(jìn)入臨床實(shí)踐。每位實(shí)習(xí)醫(yī)師在培訓(xùn)期間分別使用普通喉鏡（C組）或可視喉鏡（G組）進(jìn)行非困難氣管插管術(shù)30例，若兩次嘗試插管不成功，則交由帶教醫(yī)師繼續(xù)完成插管。試驗(yàn)結(jié)束后（試驗(yàn)時(shí)間均<10 d），C組實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管訓(xùn)練，G組實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)使用普通喉鏡進(jìn)行氣管插管訓(xùn)練。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄首次插管成功率、首次插管成功所需時(shí)間、實(shí)習(xí)醫(yī)師總體插管成功率、導(dǎo)管誤入食道發(fā)生率以及總體并發(fā)癥發(fā)生率。首次插管成功定義為第1次氣管插管后，呼氣末CO2描記圖顯示波形；首次插管成功所需時(shí)間定義為從帶教醫(yī)師遞給實(shí)習(xí)醫(yī)師喉鏡和導(dǎo)管開(kāi)始至CO2描記圖顯示波形所用時(shí)間；總體并發(fā)癥包括插管期間低氧血癥（SpO2<90%）、誤吸、喉痙攣、氣道水腫、嘴唇損傷、牙齒損傷、口腔粘膜損傷等。每位實(shí)習(xí)醫(yī)師完成30例氣管插管術(shù)的相關(guān)記錄后，在不提前通知的情況下對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行理論考核（避免提前復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)）并進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1插管情況比較 G組學(xué)員的首次插管成功率及總體插管成功率均高于C組學(xué)員，且無(wú)氣管導(dǎo)管誤入食道病例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組學(xué)員首次插管成功所用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2相關(guān)并發(fā)癥比較 G組學(xué)員的插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3理論考核成績(jī)及滿(mǎn)意率比較 G組學(xué)員的理論考核成績(jī)?yōu)椋?2.45±5.32）分，高于C組學(xué)員的（84.27±4.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。G組學(xué)員對(duì)PBL教學(xué)模式的滿(mǎn)意度高于C組對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的滿(mǎn)意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

氣管插管術(shù)作為一項(xiàng)重要的麻醉操作技能及搶救技術(shù)，不僅是臨床麻醉工作中最基礎(chǔ)且重要的一部分，也是醫(yī)院各科室臨床醫(yī)師需要熟練掌握的技能[6]。現(xiàn)今，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)條件逐日進(jìn)步，手術(shù)量與日俱增，而麻醉人員卻沒(méi)有相應(yīng)增加，麻醉醫(yī)師如何在繁忙的臨床工作中同時(shí)完成教學(xué)工作，使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)并熟練應(yīng)用于臨床，是值得我們關(guān)注的內(nèi)容。在傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式中，初學(xué)者進(jìn)行氣管插管術(shù)的學(xué)習(xí)通常只能通過(guò)簡(jiǎn)單的理論知識(shí)授課及操作演示，相對(duì)枯燥乏味且效率低下，初學(xué)者難以快速掌握氣道解剖知識(shí)要點(diǎn)及普通喉鏡的使用。這種情況下，不僅難以保證插管成功率從而打擊初學(xué)者自信心，而且容易在插管過(guò)程中造成患者損傷[7]。PBL作為一種新型的教學(xué)模式，摒棄傳統(tǒng)教學(xué)模式中的“教與受”，轉(zhuǎn)而指導(dǎo)學(xué)生自主查閱相關(guān)文獻(xiàn)獲得知識(shí)，可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)習(xí)效果更加確切[8]?？梢暬夹g(shù)的快速發(fā)展極大地促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可視化設(shè)備輔助下的操作與治療，不僅可以為患者提供高質(zhì)量的安全保障，并且在教學(xué)過(guò)程中也能充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)取得顯著的教學(xué)效果。在麻醉學(xué)領(lǐng)域，可視化工具主要包括超聲、可視喉鏡、纖支鏡等?？梢暬夹g(shù)在氣道管理領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，有助于提高氣管插管成功率并減少并發(fā)癥，使臨床醫(yī)師在進(jìn)行困難氣道處理或緊急搶救時(shí)，更加游刃有余[9]。其中，可視喉鏡不僅操作簡(jiǎn)單易學(xué)，而且外置顯示屏可以清晰地顯示口腔及咽部解剖結(jié)構(gòu)，即使是第一次使用，也可以在帶教老師的指導(dǎo)下成功置入氣管導(dǎo)管。在氣管插管術(shù)中使用可視喉鏡對(duì)初學(xué)者進(jìn)行教學(xué)，更加形象生動(dòng)，插管成功率也更高，同時(shí)對(duì)患者的損傷小，學(xué)生更容易接受并掌握相關(guān)操作技能。

本研究中，G組實(shí)習(xí)醫(yī)師使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管時(shí)，所有病例的聲門(mén)結(jié)構(gòu)均得以顯露，其中完全顯露達(dá)94.21%。得益于可視喉鏡可顯示范圍廣、顯示聲門(mén)結(jié)構(gòu)清晰的優(yōu)點(diǎn)，G組實(shí)習(xí)醫(yī)師的總體插管成功率為100.00%，且首次插管成功率高于C組實(shí)習(xí)醫(yī)師。可視喉鏡的外置顯示屏可清晰顯示口腔及咽部結(jié)構(gòu)，有利于帶教老師實(shí)時(shí)掌握插管情況，及時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行指引及調(diào)整以減少患者損傷。相關(guān)研究表明，插管次數(shù)與并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切[10]。本研究結(jié)果顯示，G組的插管相關(guān)并發(fā)癥較C組減少（8.77% vs 22.11%），且無(wú)氣管導(dǎo)管誤入食道病例。

本研究的滿(mǎn)意度調(diào)查中，G組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)PBL結(jié)合可視喉鏡插管教學(xué)模式的滿(mǎn)意率達(dá)78.95%，而C組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的滿(mǎn)意率僅有36.84%，說(shuō)明實(shí)習(xí)醫(yī)師更樂(lè)于接受PBL結(jié)合可視喉鏡進(jìn)行氣管插管的教學(xué)模式。G組實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論考核成績(jī)高于C組實(shí)習(xí)醫(yī)師，說(shuō)明G組實(shí)習(xí)醫(yī)師通過(guò)PBL模式下的自主學(xué)習(xí)對(duì)理論知識(shí)掌握更深刻。另外，G組實(shí)習(xí)醫(yī)師在培訓(xùn)結(jié)束后使用普通喉鏡進(jìn)行氣管插管術(shù)訓(xùn)練時(shí)表現(xiàn)得更加游刃有余，可能得益于研究期間經(jīng)可視喉鏡獲得更為直觀形象的解剖影像，對(duì)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)印象深刻。

綜上所述，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)施PBL結(jié)合可視喉鏡進(jìn)行氣管插管術(shù)的教學(xué)模式，可使實(shí)習(xí)醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)的相關(guān)解剖知識(shí)及操作要點(diǎn)，在提高非困難氣管插管成功率的同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于保障醫(yī)療安全，同時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)該種新型教學(xué)模式滿(mǎn)意度較高。

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收稿日期：2018-6-18；修回日期：2018-7-5

編輯/錢(qián)洪飛