李向農(nóng)，王麗萍，崔英凱

（1.中國人民解放軍第252醫(yī)院超聲科，河北 保定 071000；2.保定世臣癲癇病醫(yī)院，河北 保定 071000； 3. 中國人民解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科，河北 保定 071000）

經(jīng)食道超聲對(duì)射頻消融術(shù)前房顫患者左房及左心耳血栓的診斷價(jià)值

李向農(nóng)1，王麗萍2，崔英凱3

（1.中國人民解放軍第252醫(yī)院超聲科，河北 保定 071000；2.保定世臣癲癇病醫(yī)院，河北 保定 071000； 3. 中國人民解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科，河北 保定 071000）

目的 探討經(jīng)食道超聲（transesophageal echocardiography, TEE）對(duì)射頻消融術(shù)前房顫患者左房及左心耳血栓的診斷價(jià)值。 方法 對(duì)52 例房顫擬行射頻消融術(shù)患者同時(shí)進(jìn)行經(jīng)胸超聲（transthoracic echocardiography, TTE）和經(jīng)食道超聲檢查,比較分析左房和左心耳血栓檢出情況。 結(jié)果 52 例房顫患者經(jīng)胸超聲檢出左房血栓4例(7.69%），左心耳血栓3例(5.77%），其中1例假陽性，左心房自發(fā)顯影（spontaneous echo contras, SEC）2例(3.85%）； 經(jīng)食道超聲檢出左房血栓8例(15.38%）,左心耳血栓9 例（17.31%), 左心房SEC 8例（15.38%），左心耳SEC 6例（11.54%）,兩種方法比較均有顯著差異性。超聲圖像顯示:左心房及左心耳內(nèi)可見異?；芈晥F(tuán)塊,附著于心房或心耳內(nèi)壁,形態(tài)不規(guī)則，不活動(dòng)，提示為左房或左心耳血栓形成，左房或左心耳內(nèi)漩渦狀或云霧狀回聲為血流自發(fā)顯影現(xiàn)象，提示血流高凝狀態(tài)。結(jié)論 經(jīng)食道超聲明顯提高了左房及左心耳血栓的檢出率,是房顫射頻消融治療前的有效檢查手段。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖; 房顫; 左房; 左心耳; 血栓; 自發(fā)性超聲顯影

心房顫動(dòng)是老年人常見的心律失常疾病，可引起血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。射頻消融術(shù)是治療房顫的重要手段，但術(shù)前必須排除左房及心耳內(nèi)血栓，以避免體、肺循環(huán)的栓塞[2]。本文應(yīng)用經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲對(duì)射頻消融治療前的房顫患者進(jìn)行檢查,探討經(jīng)食道超聲對(duì)左房及左心耳血栓的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

52 例房顫患者均為2012年10 月～ 2014 年10月中國人民解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科住院病人，無器質(zhì)性瓣膜病變擬行射頻消融術(shù)，其中男性34 例,女性18 例，年齡38～71，平均(55．6士6．5)歲。持續(xù)性房顫40例，陣發(fā)性房顫患者12例,病史1月～2年。

1.2 方法

使用IU-II彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)胸心臟超聲探頭頻率1～5MHz,多平面經(jīng)食道超聲探頭頻率5～9 MHz,常規(guī)經(jīng)胸超聲掃查后行經(jīng)食道超聲檢查?；颊呓?jīng)食道超聲檢查前需禁食水10 h,含服5%鹽酸丁卡因膠漿10 g 5～10 min，同步記錄心電圖，平臥位食道插管，探頭到達(dá)深度30～40 cm，進(jìn)行食道超聲常規(guī)切面掃查，重點(diǎn)顯示左心耳、左心房圖像， 觀察內(nèi)部有無團(tuán)塊、絮狀及霧狀回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 醫(yī)

采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，TTE及TEE兩種方法陽性檢出率應(yīng)用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)食道超聲檢查成功，左心房、左心耳圖像清晰。檢查結(jié)果見表1。

表1 TTE及TEE檢出左房、左心耳血栓與自發(fā)顯影對(duì)比結(jié)果

TTE檢出3例左心耳血栓中1例為假陽性，TEE 與TTE比較P均＜0.05。

超聲圖像顯示:左心房及左心耳內(nèi)壁異常回聲團(tuán)塊附著,為低回聲或稍強(qiáng)回聲，形態(tài)不規(guī)則，不活動(dòng)，提示為左房或左心耳血栓形成；左房或左心耳內(nèi)漩渦樣或云霧樣回聲為血流自發(fā)顯影現(xiàn)象，提示血流高凝狀態(tài)。

3 討論

房顫發(fā)病率較高，尤以年齡較大患者明顯。房顫患者左心房血栓形成是一個(gè)多因素參與的過程[3]，如左心房重構(gòu)、內(nèi)皮損害、血小板激活等，另外一些炎性因子的參與也都促進(jìn)了血栓的形成[4]。尤其左心耳呈鉤狀，內(nèi)含豐富肌小粱，特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能與血栓的發(fā)生存在著很大關(guān)系[5]，房顫時(shí)心房不能有效收縮、舒張，更易導(dǎo)致左心耳血液淤積，是心臟內(nèi)血栓形成和系統(tǒng)性栓塞的主要來源之一[6]。SEC是血栓形成高危狀態(tài)，超聲可見云霧及漩渦樣細(xì)小點(diǎn)狀回聲，臨床應(yīng)高度重視。房顫治療除藥物外，還可采用射頻消融術(shù)，左房、左心耳血栓為手術(shù)禁忌癥，如何避免圍手術(shù)期栓塞已成為目前臨床研究熱點(diǎn)[7]，所以術(shù)前超聲檢查左房、左心耳情況意義重大。

目前射頻消融術(shù)前左房及左心耳血栓的檢查方法主要有TTE及TEE和多層螺旋CT以及磁共振等[8]。多層螺旋CT在血栓檢出方面具有一定價(jià)值，但略次于TEE[9]，并且檢查前注射造影劑有藥物過敏風(fēng)險(xiǎn)及接受放射線照射的弊端；磁共振價(jià)格昂貴不易普及；TTE簡(jiǎn)單易行，無創(chuàng)無痛，但對(duì)于左心耳血栓診斷的敏感性及特異性不高[10]，容易出現(xiàn)假陽性及假陰性，本組病例TTE 診斷左心耳血栓即出現(xiàn)1例假陽性，7例假陰性，左房血栓4例假陰性，左房、左心耳SEC假陰性均為6例，TEE檢查對(duì)左房、左心耳血栓及SEC檢出率明顯高于TTE，尤其對(duì)左心耳的檢查，更為準(zhǔn)確可靠，二者比較具有顯著差異性。

分析經(jīng)胸超聲對(duì)左房、左心耳血栓及SEC的誤診及漏診原因，主要有以下幾點(diǎn)：（1）TTE檢查因探頭放置于前胸壁，距左房較遠(yuǎn)，超聲能量衰減導(dǎo)致分辨率較低，圖像清晰度不夠，尤其對(duì)左心耳內(nèi)回聲的顯示更為困難，而TEE檢查探頭位于心臟后方，距離左房較近，避免肺氣及胸骨影響，分辨率大為提高，左房、左心耳內(nèi)血栓及SEC顯示清晰。（2）TTE檢查假陽性也與患者肥胖，胸壁較厚及肺氣干擾等因素有關(guān)，左心耳圖像模糊，出現(xiàn)部分容積效應(yīng)偽像，導(dǎo)致左心耳內(nèi)顯示稍強(qiáng)回聲斑塊，誤認(rèn)血栓圖像。（3）對(duì)于新鮮的低回聲血栓及SEC，回聲近似心內(nèi)血液，經(jīng)胸超聲分辨率較低，難以發(fā)現(xiàn)。（4）由于左心耳狹長(zhǎng)，內(nèi)有梳狀肌，血栓體積一般較小，位置隱蔽，經(jīng)胸超聲探查困難，不易分辨，極易漏診。

TEE檢查中要注意以下事項(xiàng)：（1） TEE檢查時(shí)，探頭晶片需旋轉(zhuǎn)0-180度，連續(xù)掃查，全方位顯示左房及左心耳圖像，避免漏診體積較小血栓。（2）注意左心耳內(nèi)梳狀肌與心耳血栓鑒別，二者形態(tài)、回聲及位置均有不同特點(diǎn)：新鮮血栓顯示為低回聲斑塊，機(jī)化的血栓多呈強(qiáng)回聲團(tuán)，血栓多位于心耳開口處，附著于心耳內(nèi)壁；梳狀肌為粗線樣稍強(qiáng)回聲，連于心耳壁之間，多位于心耳深部，TEE檢查時(shí),要多切面掃描，特別是在110～135°掃描切面，血栓仍呈團(tuán)塊狀，而梳狀肌呈2～4個(gè)平行排列的粗線樣回聲，二者即可鑒別。

總之，TEE 明顯提高了房顫患者左房、左心耳血栓的檢出率,是射頻消融術(shù)前必要的檢查方法，具有重要臨床價(jià)值。

[1] 王會(huì)玖, 可海霞. 老年慢性心房顫動(dòng)患者血栓形成前狀態(tài)相關(guān)因素分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 32(5): 486-489.

[2] 景蘊(yùn)華, 趙曉蘭, 趙鋒倉. 心房纖顫與心臟結(jié)構(gòu)及功能改變的相關(guān)性研究[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2012, 3(1): 40-41.

[3] 程仁力, 王志榮, 張 渤. 心房顫動(dòng)患者左心房血栓形成機(jī)制的初步研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012 , 37(9): 1053-1055.

[4] HEMANDEZ-ESTEFANIA R, LEVY-PRASCHKER B, RABAGO G. Comment on the article “Simultaneous percutaneous closure of patent foramen ovale and left atrial appendage” [J]. Rev Esp Cardiol(End Ed), 2012, 65(3): 299．[5] QAMRUDDIN S, SHINBANE J, SHRIKI J, et a1. Left atrial appendage: structure, function, imaging modalities and therapeutic options[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2010, 8(1): 65-75．

[6]于慧娟, 姚輝梅, 袁國勝. 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)左房及左心耳血栓的臨床價(jià)值[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2014(18): 138-139.

[7] KAMATH G S, HERWEG B, COTIGA D, et a1. Activation of the endogenous coagulation system in patients with atrial flutter: relationship to echocardiographic markers of thromboembolic risk[J]. Cardiol J, 2010, 17(4): 390-396.

[8] 謝洪宇, 曲秀芬, 李陽, 等.經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖與經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖診斷房顫患者左心耳血栓的比較研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(10): 925-928.

[9] 叢濤, 王珂, 孫穎慧. 增強(qiáng)CT與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷房顫患者心房/左心耳內(nèi)血栓的比較[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 10: 723-725.

[10] 富華穎, 長(zhǎng)鈺. 超聲心動(dòng)圖在心房顫動(dòng)中應(yīng)用的新進(jìn)展[J]. 中國心血管雜志, 2009, 14(1): 72-75.

（責(zé)任編輯：裘永強(qiáng)）

The diagnostic value of transesophageal echocardiography in the left atrial and left atrial appendage thrombus before atrial fibrillation radiofreguency ablation treatment.

LI Xiangnong1, WANG Liping2, CUI Yingkai3
(1.Department of Ultrasound, No. 252 Hospital of PLA, Baoding 071000, China; 2.Baoding Shichen Epilepsy Hospital,Baoding 071000, China; 3.Department of Cardiology, No. 252 Hospital of PLA, Baoding 071000, China)

Objective To explore the diagnostic value of transesophageal echocardiography (TEE) in the left atrial and left atrial appendage thrombus before atrial fibrillation radiofreguency ablation treatment. Methods 52 cases of patients with atrial fibrillation received check of transthoracic echocardiography (TTE)and TEE, before radiofreguency ablation treatment, the situation of left atrial and left atrial appendage thrombus were summarized. Results In 52cases patients with TTE, left atrial thrombus were found in 4 case(7.69%), left atrial appendage thrombus in 3 case (5.77%), The false positive in 1of 3 cases, left atrial spontaneous echo contras (SEC)in 2 case (3.85%); In 52cases patients with TEE, left atrial thrombus were found in 8 cases (15.38%), left atrial appendage thrombus in 9(17.31%), left atrial SEC in 8(15.38%), left atrial appendage SEC in 6(11.54%).Every indice had statistically significantly in all patients between TEE and TTE.The Uitrasonic image of left atrial or left atrial appendage thrombus showed abnormal clumps echo attached to the wall. Swirling or cloudy signs which were explored in left atrium or left atrial appendage were SEC, It is hypercoagulable state. Conclusion The detection rate of left atrial and left arterial appendage thrombus is increasesed by TEE. It is a effective method before atrial fibrillation radiofreguency ablation treatment.

Transesophageal echocardiography; Atrial fibrillation; Left atrium; Left atrial appendage; thrombus; spontaneous echo contras

R5

A

1674-490X(2014)06-0021-03

2014-11-13

李向農(nóng)（1969-），女，河北保定人，副主任醫(yī)師，主要從事心血管超聲診斷。E-mail: LXN0789@163.com