劉麗君，張澤明，楊澤西

（1. 河北大學(xué)，河北 保定 071002；2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

誤診為哮喘的肺類(lèi)癌1例報(bào)道

劉麗君1，張澤明2，楊澤西1

（1. 河北大學(xué)，河北 保定 071002；2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

誤診；哮喘；肺類(lèi)癌

肺類(lèi)癌是起源于支氣管肺黏膜的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，是極少見(jiàn)的惡性腫瘤，約占肺部腫瘤的1%～2%[1]。此病臨床表現(xiàn)不典型，易被誤診，河北大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科近期收治1例肺類(lèi)癌患者，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男性，26歲，主因間斷咳嗽、咳痰、活動(dòng)后喘息3年，再發(fā)10 d于2013-03-18入院?；颊?年間間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，時(shí)有午后低熱。1年前曾就診于“北京309醫(yī)院”，查“混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)＋γ-干擾素測(cè)定”陰性，除外肺結(jié)核。曾于外院根據(jù)病史及癥狀診斷為“咳嗽變異性哮喘”，給予擴(kuò)張氣道、激素等治療后癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。10個(gè)月前曾就診于河北大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診，查肺功能正常；支氣管鏡檢查提示：支氣管內(nèi)膜炎及喉炎，未見(jiàn)明顯占位性病變。10 d前上述癥狀再次出現(xiàn)，為求進(jìn)一步診治再次就診于河北大學(xué)附屬醫(yī)院，門(mén)診以“咳嗽待查”收入呼吸科。患者既往體健，無(wú)吸煙、飲酒史，自訴對(duì)“青霉素”類(lèi)藥物過(guò)敏。近3年患者體質(zhì)量減輕約25 kg。入院后查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，余查體均未見(jiàn)異常，輔助檢查見(jiàn)上。綜上診斷：咳嗽原因待查，（1）咳嗽變異性哮喘？（2）支氣管內(nèi)膜炎？（3）肺結(jié)核？給予擴(kuò)張氣道，止咳化痰等對(duì)癥支持治療。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、血沉、肺炎衣原體、肺炎支原體、肝腎功能未見(jiàn)異常；痰中發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性?；颊咛抵邪l(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，但支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，肺部聽(tīng)診未聞及哮鳴音，而且目前的對(duì)癥治療不能緩解病情，故考慮哮喘診斷不成立。查胸部CT回報(bào)：右下肺門(mén)軟組織腫塊，不除外右肺下葉背段占位，建議強(qiáng)化檢查；右肺下葉局限炎癥（圖1）；胸部增強(qiáng)CT示：右下肺門(mén)及右肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)；可疑肉芽腫性病變；右肺下葉局限炎癥（圖2）。

再次調(diào)整診斷思路：（1）是否是結(jié)核：因患者較年輕，一般情況佳，存在咳嗽、咳痰、體質(zhì)量減輕的癥狀。（2）是否為結(jié)締組織疾?。盒璩庖恍┎坏湫徒Y(jié)締組織性疾病。（3）是否為結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)病是一種不明原因的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病，主要侵犯肺和淋巴系統(tǒng)。它的特征性改變是非干酪樣上皮樣細(xì)胞性肉芽腫，臨床表現(xiàn)多種多樣，約2/3患者可以自行緩解，但若受累器官的進(jìn)行性毀損可以導(dǎo)致不可逆的纖維化和后遺癥，病死率約為1%～4%。結(jié)合患者胸部CT表現(xiàn)目前不能除外。（4）是否為腫瘤：雖然患者較年輕，但結(jié)合患者胸部CT表現(xiàn)目前不能除外惡性疾病。

鑒于上述疾病，查痰涂片、PPD試驗(yàn)、結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測(cè)均陰性，除外結(jié)核；查安卡、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體均未見(jiàn)異常，除外結(jié)締組織疾??；查血角質(zhì)蛋白 CYFRA21-1 、癌胚抗原（CEA）正常；血神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE） 16.44 ng/mL（正常值為0～15.2 ng/mL），稍高，小細(xì)胞肺癌？查氣管鏡示：右肺下葉支氣管開(kāi)口可見(jiàn)新生物，觸之易出血，于此處取組織，氣管鏡診斷：右肺下葉中心型肺癌？（圖3、圖4）。病理活檢診斷：類(lèi)癌。免疫組化：P63（-） CK56（-） CK7（-） NSE（點(diǎn)+） Syn（+） CD56（+）（圖5）。

故修正診斷：（1）肺類(lèi)癌；（2）肺部感染。確診后轉(zhuǎn)胸外科行右肺下葉切除術(shù)加縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理診斷肺類(lèi)癌，術(shù)后未行放化療，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，患者無(wú)不適主訴，查胸部CT及氣管鏡左側(cè)肺、右肺葉及中葉未見(jiàn)異常病灶，繼續(xù)隨訪(fǎng)該病人。

圖1 胸部CT

圖2 胸部增強(qiáng)CT

圖3 正常氣管

圖4 右肺下葉支氣管

圖5 病理

2 討論

類(lèi)癌是一種惡性度較低的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，90%以上發(fā)生于消化道，以闌尾類(lèi)癌多見(jiàn)，肺類(lèi)癌較少見(jiàn)，其為起源于支氣管黏膜及黏膜下腺體的Kulchitsky細(xì)胞，由于越靠近中心支氣管其黏膜內(nèi)的K細(xì)胞分布越多，故肺類(lèi)癌中央型多見(jiàn)于周?chē)?。本病多發(fā)于成年人，發(fā)病率女性多于男性 。WHO最新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，從組織學(xué)角度將肺類(lèi)癌分為典型類(lèi)癌（typical carcinoid, TC）和非典型類(lèi)癌（atypical carcinoid, AC）。不典型類(lèi)癌是惡性程度處于兩個(gè)極端的典型類(lèi)癌和小細(xì)胞未分化癌的中間過(guò)渡期，但由于發(fā)病率、惡性程度及預(yù)后存在較大差異，故將典型類(lèi)癌及非典型類(lèi)癌歸為一類(lèi)。肺類(lèi)癌臨床表現(xiàn)常與其他類(lèi)型肺癌相似，但其發(fā)病年齡早于肺癌[2]，其預(yù)后要好于其他類(lèi)型的肺部惡性腫瘤，有文獻(xiàn)[3]報(bào)道肺類(lèi)癌的5、10年生存率分別為78%～96%、70%～90%。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血、發(fā)熱、胸悶、胸痛等癥狀，缺乏特異性。除此之外，此腫瘤細(xì)胞屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，這些細(xì)胞漿內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌功能，會(huì)分泌5-HT等多種血管活性物質(zhì)和多肽類(lèi)激素，出現(xiàn)陣發(fā)性皮膚潮紅、腹瀉、喘憋、心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)，臨床上將此類(lèi)癥狀統(tǒng)稱(chēng)為類(lèi)癌綜合征。本例患者癥狀表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)且治療效果欠佳的喘息，考慮與腫瘤細(xì)胞分泌的血管活性物質(zhì)有關(guān)。

影像學(xué)、支氣管鏡及經(jīng)皮肺穿刺檢查是肺類(lèi)癌的主要診斷依據(jù)。其影像學(xué)特征性的表現(xiàn)為靠近肺門(mén)支氣管狹窄或阻塞、孤立的、邊界清楚的腫物，可有分葉，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶，CT及PET對(duì)于肺類(lèi)癌的診斷以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估具有非常重要的價(jià)值。支氣管鏡及經(jīng)皮肺穿刺檢查是明確診斷此病的主要方法，對(duì)于周?chē)头晤?lèi)癌患者可行經(jīng)皮肺穿刺協(xié)助診斷。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肺類(lèi)癌支氣管鏡活檢準(zhǔn)確率達(dá)84%[4]，可疑肺類(lèi)癌患者應(yīng)常規(guī)行支氣管鏡檢查，因75%的肺類(lèi)癌起源于三級(jí)支氣管開(kāi)口，由于K細(xì)胞分布于上皮的基底部及支氣管壁的深層，故氣管鏡下刷片及灌洗行細(xì)胞學(xué)檢查價(jià)值不大。此患者為中心型占位，鏡下活檢送病理，診斷明確。

目前手術(shù)治療是肺類(lèi)癌首選的治療方法，肺類(lèi)癌生長(zhǎng)緩慢，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移較晚，根治性切除可獲得長(zhǎng)期生存。術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、與周邊組織器官的關(guān)系以及患者的身體狀況決定，主要的手術(shù)方式包括：肺葉切除術(shù)，雙肺葉切除術(shù)、肺段或肺楔形切除術(shù)、支氣管重建術(shù)、全肺切除術(shù)等，而肺葉切除或單側(cè)肺切除是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前提倡加肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃，此法避免全肺切除，較大地保護(hù)了肺功能、提高了患者術(shù)后生活水平。通過(guò)對(duì)各術(shù)式生存狀況的研究發(fā)現(xiàn)，影響預(yù)后的主要因素為組織學(xué)類(lèi)型和是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]，經(jīng)徹底淋巴結(jié)清掃可延長(zhǎng)生存期，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不應(yīng)成為肺類(lèi)癌手術(shù)的禁忌癥，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可以行手術(shù)治療[6]。肺類(lèi)癌是一類(lèi)分化較好的腫瘤，對(duì)放化療不敏感[7]，回顧性資料顯示[8]，術(shù)后輔助性治療無(wú)意義，但不少學(xué)者建議對(duì)無(wú)法手術(shù)、手術(shù)無(wú)法完整切除病灶、術(shù)后殘存癥及出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并有類(lèi)癌綜合征的患者可以輔以放化療。對(duì)于化療目前無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，常用的化療藥物有：依托泊苷、順鉑、5-FU、多柔比星、鏈脲霉素等[9]。本例患者年齡較輕，一般狀況較好，故選擇手術(shù)治療，行右肺下切除術(shù)加縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)清掃，較大地保護(hù)了肺功能，提高了患者的生活質(zhì)量。

病人易誤診的原因：（1）腫瘤生長(zhǎng)緩慢，臨床表現(xiàn)不典型；（2）對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，未引起足夠的重視。因此，對(duì)于長(zhǎng)期咳嗽、難治性哮喘、不明原因咯血，經(jīng)積極治療效果欠佳的患者，尤其是年輕患者，應(yīng)警惕本病的可能。

[1] FOX M, VAN B V, BOUSAMRA M, et al. Surgical management of pulmonary carcinoid tumors: sublobar resection versus lobectomy[J]. Am J Surg, 2013, 205(2): 200-208.

[2] AYDIN E, YAZICI U, GULGOSTEREN M, et al. Long-term outcomes and prognostic factors of patients with surgically treated pulmonary carcinoid: our institutional experience with 104 patients[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 39(4): 549-554.

[3] SHAN R, SABABATHAN S, MEARNS J, et al. Carcinoid tumour of the lung[J]. J Cardiovasc Surg, 1997, 38: 187-189.

[4] NAALSUND A, ROSTAD H, STROM EH, et al. Carcinoid lung tumors-incidence, treatment and outcomes: a population-based study[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 39(4): 565-569.

[5] ZHONG C X, YAO F, ZHAO H, et al. Long-term outcomes of surgical treatment for pulmonary carcinoid tumors: 20 years＇experience with 131 patients[J]. Chin Med J, 2012, 125(17): 3022-3026.

[6] MEZZETTI M, RAVEGLIA F, PANIGALLI T, et al. Assessment of outcomes in typical and atypical carcinoids according to latest WHO classification[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 76(6): 342-344.

[7] 王妍敏, 韓鋒鋒, 皮衛(wèi)峰, 等. 支氣管類(lèi)癌的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析（附1例報(bào)告）[J]. 臨床誤診誤治, 2013, 26(7): 88-90.

[8] GARCIA-YUSTE M, MATILLA JM, CUETO A, et al. Typical and atypical carcinoid tumours: analysis of the experience of the Spanish Multi-centric study of neur oendocrine tumours of the lung[J]. Eur Cardiothorac Surg, 2007, 31(2): 192-197.

[9] GUSTAFSSON BI, KIDD M, CHAN A, et al. Bronchopulmonary neuroendocrine tumors[J]. Cancer, 2003, 97(4): 934-959.

（責(zé)任編輯：高艷華）

R563

B

1674-490X(2014)06-0110-03

2014-11-01

劉麗君（1986—），女，河北保定人，醫(yī)師，在讀碩士，主要從事呼吸性疾病的研究。E-mail: liulijun20099002@163.com

張澤明（1964—），男，河北獻(xiàn)縣人，主任醫(yī)師，教授，在讀博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事呼吸性疾病的研究。E-mail: zhangzemingwang@sohu.com