冉 蕾，陳 航，李 晶，郭 莉，李建東，郭珊珊

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心，河北 保定 071000）

·短篇與個(gè)案·

雜合式血液凈化治療重癥心力衰竭1例
——個(gè)體化血液凈化治療

冉 蕾，陳 航，李 晶，郭 莉，李建東，郭珊珊

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心，河北 保定 071000）

報(bào)道1例終末期腎衰竭維持性血液透析治療的患者，血液透析3次/周，4小時(shí)/次，聯(lián)合多種降壓藥不能控制血壓，BP 210～160/150～110 mmHg；同時(shí)合并充血性心力衰竭，呼吸困難，影像學(xué)心影增大，心臟LVEF 42%；腎性貧血，Hb 51 g/L。針對患者特殊情況，通過制定個(gè)體化血液凈化方案，使患者在短時(shí)間內(nèi)降壓藥種類及劑量逐漸減少至無需服用降壓藥物血壓即可維持正常的水平，心力衰竭和貧血均得到糾正。成功接受腎移植手術(shù)，順利回歸社會(huì)。

個(gè)體化治療；高質(zhì)量血液凈化；終末期腎衰竭；心力衰竭

血液凈化是終末期腎衰竭患者維持生命的重要途徑，高質(zhì)量的血液凈化[1]以充分的透析劑量及時(shí)間維持患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正貧血、控制血壓等，使患者感覺良好，增加治療的信心及依從性[2-5]，從而提高患者生存率及生存質(zhì)量。而患者常規(guī)透析治療血壓不能控制，貧血及心力衰竭無法糾正，由于呼吸困難，睡眠及透析過程中均采取端坐位，伴隨頭疼、惡心、乏力等多種不適癥狀。因此擬制定個(gè)體化透析方案以期達(dá)到高質(zhì)量的血液凈化效果。

1 臨床資料

患者，男性，28歲，因頭疼測血壓220/130 mmHg，查血肌酐668.12 μmol/L，尿酸457.36 μmol/L，診斷為：（1）慢性腎衰竭，尿毒癥期；（2）腎性高血壓，給予降壓、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，改善腎臟微循環(huán)，促進(jìn)腸道毒物排泄等，建議行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)準(zhǔn)備血液透析。肌酐逐漸升至1000 μmol/L，于外院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)并開始血液透析，后因發(fā)熱、發(fā)憋、乏力，夜間不能平臥等原因多處求醫(yī)，血液透析3 次/周，每次4 h，治療效果不佳。體格檢查：體質(zhì)量110 kg，貧血貌，兩下肺可聞及濕性啰音，叩診心界向兩側(cè)增大，心率105 次/分，雙下肢指凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB 51.0 g/L，血尿素29.36 mmol/L，血肌酐1356.17 μmol/L，血鈉137.00 mmol/L，血鉀4.9 mmo/L，血鈣2.22 mmol/L，血磷2.06 mmol/L，血漿白蛋白31.2 g/L。胸片（圖1、圖2）：全心增大，心力衰竭，肺淤血，兩側(cè)胸腔積液。超聲心動(dòng)檢查：全心擴(kuò)大，左心為著，左室肥厚，主動(dòng)脈瓣少量返流、二尖瓣中量返流、三尖瓣少量返流，肺動(dòng)脈高壓，心包積液，淤血性肝腫大。患者尿量100～200 mL/d，心臟容量負(fù)荷重，予嚴(yán)格控制入量，重新制定干體質(zhì)量，加強(qiáng)透析隔日1次，促紅細(xì)胞生成素（4 000 iu，3 次/周）加量，改用靜脈鐵劑（100 mg，3 次/周），調(diào)整降壓藥（ACEI+ARB+鈣離子拮抗劑+β受體阻滯劑）。治療一段時(shí)間后癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍存在高血壓、貧血及心力衰竭。予隔日血液透析（4小時(shí)/次）+血液灌流，共4次（費(fèi)森4008S透析機(jī)，費(fèi)森FX10透析器，珠海健帆 HA130 灌流器，血流量250 mL/min，透析液流量 500 mL/min）。后隔日血液透析1次，每周串聯(lián)血液灌流1次。設(shè)定干體質(zhì)量，超濾量3～5升/次，逐漸透出體內(nèi)多余水分，歷時(shí)1個(gè)月余的雜合式血液凈化治療，患者臨床心力衰竭癥狀消失，影像學(xué)資料（圖3、圖4）顯示患者心影較前明顯縮小，肺淤血、心包積液及胸腔積液消失，貧血逐漸糾正，降壓藥物種類及劑量逐漸減少至無需服用，患者順利接受腎移植手術(shù)。

圖1 治療前胸片正位

圖2 治療前胸片側(cè)位

圖3 治療后胸片正位

圖4 治療后胸片側(cè)位

2 討論

終末期腎衰竭發(fā)病率逐年上升[6-7]，血液凈化通過多種模式可以清除小分子、中分子及大分子代謝產(chǎn)物及內(nèi)外源性毒物等，從而維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持患者生存[8-10]。血液灌流采用吸附原理，對中、大分子物質(zhì)清除效果好，具有吸附面積大的特點(diǎn)[11]。血液透析采用彌散原理，對小分子物質(zhì)清除效果好，但對中、大分子物質(zhì)清除較差。目前針對終末期腎衰竭患者的替代治療多采用間斷血液透析3次/周，4小時(shí)/次，但很多情況下并不能達(dá)到透析的充分性。而將血液透析技術(shù)與血液灌流技術(shù)相結(jié)合的雜合式血液凈化療法可在單次治療時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)對多余水分、肌酐等小分子毒素及尿毒癥血管疾病相關(guān)的中、大分子物質(zhì)（如甲狀旁腺素、血清半胱氨酸、血管緊張素-2、內(nèi)皮素-1、心鈉素等）的清除，有利于治療頑固性高血壓和心力衰竭。也有學(xué)者提出采用每日短時(shí)透析、夜間延時(shí)透析、高通量透析及雜合式血液凈化等[12]血液凈化模式，以期提高患者生存率[13-14]及生活質(zhì)量[15-16]。個(gè)體化治療是以每個(gè)患者的基礎(chǔ)情況來決定治療方案，通過不同的血液凈化模式，從單純維持患者生命，向提升患者的生活質(zhì)量、使患者回歸社會(huì)的治療模式轉(zhuǎn)變。將血液灌流和血液透析技術(shù)結(jié)合，彌補(bǔ)了單一治療模式的不足[17-19]，達(dá)到了短時(shí)高效的血液凈化效果。

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（責(zé)任編輯：高艷華）

R459.5

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1674-490X(2014)06-0104-03

2014-09-22

河北大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)科專項(xiàng)資金建設(shè)項(xiàng)目（2012B3001）

冉蕾（1986—），女，河北保定人，在讀碩士，主要從事腎臟病學(xué)及血液凈化研究。E-mail: 18331110107@163.com

陳航（1965—），女，四川內(nèi)江人，主任醫(yī)師，教授，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事腎臟病學(xué)及血液凈化疾病的診治和研究。E-mail: chenhang65@sina.com