屠海霞　賀立新　曹玉玨　李冬?！●R彩虹

[摘要]目的：探討逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣修復小腿和膝周軟組織缺損的臨床效果。方法：對2006年1月～2014年1月我院收治的9例小腿和膝周軟組織缺損患者均采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣轉移修復，7例采用肌皮瓣，2例采用肌瓣，封閉創(chuàng)面。供瓣區(qū)直接縫合。結果：9例患者縫匠肌肌皮瓣或肌瓣均存活良好，供瓣區(qū)愈合良好。1例肌瓣上植皮一期成活。1例患者肌瓣上植皮愈合稍差，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；1例患者肌皮瓣遠端顏色發(fā)暗，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。9例患者術后均隨訪3個月～2年，皮瓣色澤良好，質地柔軟，無骨髓炎及竇道形成。結論：采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣是修復小腿和膝周軟組織缺損的一種有效方法，臨床療效良好。

[關鍵詞]縫匠肌；肌皮瓣；修復；小腿；軟組織損傷

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）14-1142-04

The repair of soft tissue defects around knee and leg by the reverse sartorius myocutaneous flap region

TU Hai-xia，HE Li-xin，CAO Yu-jue，LI Dong-hai， MA Cai-hong

（Department of Burn and Plastic Surgery， Beijing You anmen Hospital， Beijing 100069， China）

Abstract：Objective To explore the clinical effect of reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap on treating soft tissue defects around knee and leg. Methods A total of 9 bedridden inpatients with soft tissue defects around knee and leg between January 2006 to January 2014 were repaired with reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap.9 patients use reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap to repair these wounds，7 cases use myocutaneous flap and 2 use muscle flap.The donor aera sticthed directly. Results All the reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap survived.The donor aera healing well.The skin grafts on the muscle flap was survived in 1 cases.And another case occured little wound after skin graft and healed by dressings.Another myocutaneous flap distal became dark and healed by dressings.9 patients had been followed-up for 3 months-2 years，all the flaps exhibited good colour and soft. Conclusion Using reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap is an ideal method for repair soft tissue defects around knee and leg， and had gained good clincal effect.

Key words：sartorius；myocutaneous flap； repair；leg；soft tissue injuries

隨著工業(yè)及交通運輸?shù)陌l(fā)展，機器損傷及車禍傷越來越多。外傷所致的膝關節(jié)周圍軟組織缺損伴骨或肌腱外露較常見，臨床已應用的治療方法，各有優(yōu)缺點[1-4]。2006年1月～2014年1月，筆者科室共收治9 例小腿和膝周軟組織缺損患者，采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣轉移修復，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：小腿和膝周軟組織缺損患者9 例，其中男7例，女2例；年齡16～58歲，平均為（37.2±13.8）歲；其中脛骨中上段外傷后慢性骨髓炎4例，截肢后脛骨中上段殘端骨外露2例，膝下創(chuàng)傷后軟組織缺損伴骨髓炎3例，采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣轉移修復，封閉創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合。其中采用縫匠肌肌皮瓣7例，肌瓣2例。肌瓣上自體皮移植覆蓋。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小4cm×6cm～6cm×12cm，切取縫匠肌肌皮瓣或肌瓣大小為6cm×16cm～8cm×20cm。

1.2手術方法

1.2.1清創(chuàng)：本組9例患者均采取仰臥位，全身麻醉。術中徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)面周圍壞死組織、炎性肉芽組織，咬除死骨，反復沖洗、徹底止血。

1.2.2皮瓣設計、切取及移植：術前常規(guī)用多普勒探測儀探測膝降動脈穿支、隱動脈穿支位置。首先確定縫匠肌肌皮瓣或肌瓣的軸心線，以髂前上棘和內收肌結節(jié)連線為肌皮瓣或肌瓣的軸心線，以此線兩側各6cm為肌皮瓣或肌瓣的切取范圍。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、軟組織缺損范圍，在股內側中下段設計肌皮瓣或肌瓣。于大腿根部上止血帶，切開肌皮瓣前緣深至深筋膜，在股內側肌與縫匠肌間隙找到膝降動脈和隱動脈，再行肌皮瓣上緣切口，依次切斷大隱靜脈、縫匠肌、隱神經(jīng)、隱動脈，結扎血管、切開肌皮瓣或肌瓣后緣，從縫匠肌深層掀起肌皮瓣或肌瓣，確保隱動脈、大隱靜脈、縫匠肌、隱神經(jīng)走形于肌皮瓣內，直到內收及結節(jié)附近，注意保護蒂部血管穿支。松止血帶，注意觀察肌皮瓣或肌瓣血運。將肌皮瓣或肌瓣旋轉覆蓋在膝部或小腿上部創(chuàng)面，將肌肉組織填塞在缺損部位，針線間斷縫合固定。肌皮瓣或肌瓣下放置負壓引流管。肌瓣上以自體皮移植覆蓋，供瓣區(qū)直接拉攏縫合。

2 結果

本組9例患者縫匠肌肌皮瓣或肌瓣均存活良好，供瓣區(qū)愈合良好。1例患者肌瓣上植皮一期成活，另外1例患者肌瓣上植皮愈合稍差，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；1例患者肌皮瓣遠端顏色發(fā)暗，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。9例患者術后均隨訪3個月～2 年，皮瓣色澤良好，質地柔軟，無骨髓炎再發(fā)生或竇道形成等。

3 典型病例

患者，男性，19歲。因車禍后脛骨平臺骨折外固定架術后右膝內側軟組織缺損伴骨髓炎2月入院。入院查體：患者神志清楚，一般情況尚可，創(chuàng)面位于右膝部內側，軟組織缺損形成一腔隙，可見外露骨質，分泌物較多，有異味，創(chuàng)面大小為4cm×6cm（見圖1a）。入院診斷：右膝創(chuàng)傷性慢性骨髓炎、脛骨平臺骨折外固定架術后。患者入院后完善各項化驗檢查，待全身情況穩(wěn)定后，行右膝部清創(chuàng)縫匠肌肌瓣轉移、自體皮移植術。術前設計縫匠肌肌瓣（見圖1b），術中切除竇道口及創(chuàng)緣壞死組織，刮除肉芽組織及死骨，清創(chuàng)后形成洞狀缺損，切取逆行縫匠肌肌瓣（見圖1c），以內收肌結節(jié)為旋轉點，逆行轉移覆蓋在膝內側創(chuàng)面上，以縫匠肌肌瓣填塞死腔，針線固定，肌瓣下放置引流管（見圖1d），肌瓣上以自體皮移植覆蓋（見圖1e），外敷料適當加壓固定。術后1個月，肌瓣、植皮及供瓣區(qū)均愈合良好，無竇道形成（見圖1f）。

4 討論

4.1小腿及膝部皮膚軟組織缺損常常伴有肌腱、血管、神經(jīng)、骨骼外露。易引起創(chuàng)面長期不愈合，導致骨髓炎、骨折不愈合或瘢痕增生攣縮，嚴重影響下肢功能，治療較為棘手，應及時采取適當?shù)慕M織瓣進行修復以保全下肢功能[5]?？p匠肌營養(yǎng)血管多為6～7支，是多元性血供的帶狀肌，其營養(yǎng)血管呈節(jié)段性分布。相鄰兩血管蒂之間距5～7cm，支配縫匠肌的血供由近端向遠端分別來自旋髂淺動脈、旋股外側動脈、股動脈和膝降動脈（隱動脈），其下1/3段營養(yǎng)血管主要為膝降動脈（隱動脈）[2，5-6]。縫匠肌肌皮瓣或肌瓣的臨床應用建立在供應肌瓣的可靠血供基礎上。以近端優(yōu)勢血管為蒂的上半部縫匠肌肌皮瓣，向近側轉移可修復股骨大轉子部創(chuàng)面；遠端優(yōu)勢動脈位于內收肌結節(jié)上10cm，為膝降動脈的分支-隱動脈發(fā)出的血管支，該血管也是縫匠肌遠側段的主要營養(yǎng)血管，它在脛骨平臺上段發(fā)出3～5個分支由縫匠肌深面進入該肌，以隱動脈為血管蒂的遠側縫匠肌肌皮瓣或肌瓣可逆行轉移修復膝部及小腿上部創(chuàng)面。另外，張仲寧等[7]對32側動脈灌注紅色乳膠的下肢標本進行解剖學觀察，發(fā)現(xiàn)隱動脈終末支與膝下內側動脈分支及脛后動脈肌間隙分支在膝下內側構成血管吻合網(wǎng)，為逆行縫匠肌肌皮瓣提供營養(yǎng)。另外該皮瓣包含隱神經(jīng)和大隱靜脈，通過隱神經(jīng)和大隱靜脈的營養(yǎng)學管，該皮瓣血供得以增強[8]。因此，采用以膝下內側動脈或脛后動脈上部穿支供血的逆行縫匠肌肌皮瓣可以修復小腿更廣范圍的軟組織缺損。本組9例患者縫匠肌肌皮瓣或肌瓣中6例以隱動脈為血管蒂逆行轉移，3例以膝下內側動脈或脛后動脈上部穿支供血的血管蒂逆行轉移，均取得了滿意療效。

4.2 高能量的創(chuàng)傷導致大腿下部、膝周和小腿軟組織缺損在日常生活中日漸頻發(fā)，臨床上可用帶蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣或者腓動脈穿支皮瓣等局部轉移修復，也可帶蒂或游離股前外側皮瓣移植，均取得了良好的治療效果[9-13]。筆者科室也大量使用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓動脈穿支皮瓣等皮瓣修復小腿缺損創(chuàng)面，取得了滿意效果。但是創(chuàng)傷易傷及膝周和小腿周圍軟組織，尤其是引起重要血管的損傷，這種情況下往往不能應用局部組織瓣修復。此時縫匠肌肌皮瓣或肌瓣就是一個良好的選擇。縫匠肌還可以填充受區(qū)清創(chuàng)后遺留的較大死腔，改善受區(qū)血運，手術簡便，不損傷肢體大血管，對供區(qū)影響較??；肌皮瓣或肌瓣可切取面積大，供瓣區(qū)多能直接縫合。另外，縫匠肌是股前群肌之一，功能是屈曲外展外旋髖關節(jié)、屈曲和內收膝關節(jié)，由于力量弱，切取后對功能無影響[15]。由于我們采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣修復小腿和膝周軟組織缺損創(chuàng)面，這一類型皮瓣靜脈回流多成逆行方式，有靜脈回流不暢的可能，會造成肌皮瓣或肌瓣遠端局部壞死。為了防止皮瓣壞死，有作者[16-18]采用先行皮瓣延遲術再行皮瓣轉移。但這樣便增加了手術次數(shù)。本組病例手術時注意保護蒂部穿支，蒂部要留有一定寬度和長度，有利于靜脈回流，除1例肌皮瓣遠端顏色稍暗，經(jīng)換藥愈合外，其余8例均未出現(xiàn)靜脈回流不暢現(xiàn)象。逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣的缺點是需切斷隱神經(jīng)，影響小腿內側感覺；其次，供區(qū)縫合后留有較長條瘢痕，對肢體外觀有一定影響。

4.3手術中注意事項：①術前可應用超聲多普勒血流探測儀探測膝降動脈穿支、隱動脈穿支位置，確定肌皮瓣或肌瓣軸線位置；②肌皮瓣或肌瓣應盡可能向上設計，可以增加肌皮瓣或肌瓣蒂部長度，游離于肌皮瓣或肌瓣向受區(qū)轉移；③肌皮瓣或肌瓣轉移時注意保護蒂部穿支，蒂部要留有一定寬度和長度，避免縫合后過緊影響肌皮瓣或肌瓣成活率。同時應在明道轉移，防止蒂部受壓；④術中應盡量止血，避免術后肌皮瓣或肌瓣內滲血過多導致出血、血腫。術后肌皮瓣或肌瓣下常規(guī)放置引流管。術畢包扎時避免過緊影響肌皮瓣或肌瓣血運。

總之，在膝周和小腿周圍軟組織損傷較嚴重，小腿本身皮瓣無法利用的情況下，我們采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣修復小腿和膝周軟組織缺損創(chuàng)面得到了良好修復，使患者得到了盡早康復。由此可見，采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣是修復小腿和膝周軟組織缺損創(chuàng)面行之有效的方法之一。

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[收稿日期]2014-05-26 [修回日期]2014-06-30

編輯/李陽利