沈翠干

顏面部是體表腫瘤的好發(fā)部位，治療時既要保證徹底切除病灶，防止局部復(fù)發(fā)，又要注意缺損創(chuàng)面的形態(tài)和功能恢復(fù)。因此，根據(jù)面部局部外形及其解剖特點，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法至關(guān)重要。2011年3月～2013年3月，筆者科室采用局部皮瓣治療顏面部體表腫瘤36例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組36例，男19例，女17例，年齡27～81歲，平均年齡59歲，良性20例，惡性16例（其中11例為基底細(xì)胞癌，3例為鱗狀上皮細(xì)胞癌，2例為惡性黑素瘤），位于面上1/3部 13例，面中1/3部 18例，面下1/3部 5例；病灶大小1.5cm×2.0cm～3.0cm×4.0cm，切除后創(chuàng)面最小1.8cm×2.5cm，最大5.0cm×6.5cm。

1.2 手術(shù)方法：根據(jù)病灶的性質(zhì)和所在部位，確定切口方向和切除范圍，一般良性腫瘤在腫瘤外0.3～0.5cm正常皮膚切除腫瘤，惡性腫瘤在腫瘤外1～3cm正常皮膚切除腫瘤，盡可能較大范圍、較徹底地切除腫瘤[1]，然后局部皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面（局部皮瓣應(yīng)用情況見表1），達到良好效果。對腫瘤侵犯皮膚厚度超過4mm者多主張切除筋膜后再行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面[2]。

1.3皮瓣設(shè)計：根據(jù)手術(shù)后皮膚缺損大小、周圍組織結(jié)構(gòu)及松弛程度選擇適當(dāng)?shù)钠ぐ?；皮瓣盡量選擇在隱蔽、皮膚松弛部位，設(shè)計線應(yīng)順皮紋或輪廓線；手術(shù)中邊剝離邊試驗皮瓣的張力，使皮瓣無明顯張力覆蓋缺損后，行適宜的皮瓣修復(fù)[3]。

2 結(jié)果

本組36例手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后無異常發(fā)生，無其他基礎(chǔ)疾病發(fā)作，皮瓣愈合良好，外觀形態(tài)滿意。術(shù)后隨訪2個月～2年，術(shù)區(qū)無腫瘤復(fù)發(fā)，切口瘢痕纖細(xì)，局部皮膚平整，器官無變形及移位，患者滿意。

3 討論

3.1面部腫瘤首次治療時徹底切除非常重要。文獻報道[4]單純腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)控制率為63%，邊緣較寬的局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)控制率為92%。而手術(shù)后繼發(fā)缺損的修復(fù)是臨床醫(yī)生的難題，在切除顏面部體表腫瘤時既要保證腫瘤能徹底切除干凈，又要維護輪廓的完整性和功能的完好。因此，顏面部體表腫瘤整形外科除了要考慮到徹底切除腫瘤外，還應(yīng)充分考慮到重建。

3.2病灶切除后創(chuàng)面的修復(fù)方法：松弛局部皮膚，較小病灶切除后，一般可直接縫合，盡可能將瘢痕隱蔽在鼻唇溝、頜下、耳前、發(fā)際線或耳后等皮膚皺褶線或器官輪廓線內(nèi)[5]；但當(dāng)缺損寬度大于1.5cm時，若直接縫合則有可能導(dǎo)致面部器官畸形及縫合瘢痕過寬。為獲取較好修復(fù)效果可采用游離皮片移植或局部皮瓣修復(fù)。而游離皮片移植存在皮膚色素沉著，與周圍皮膚有色差，在顏面部會導(dǎo)致臨近器官的變形、移位，患者難以接受；局部皮瓣又稱鄰近皮瓣，是利用缺損區(qū)周圍皮膚的彈性及松動性重新安排局部皮膚的位置，以達到修復(fù)組織缺損的目的，局部皮瓣不僅具有色澤、質(zhì)地與受區(qū)相似的優(yōu)點，而且手術(shù)操作簡單，能按照不同美學(xué)單位各自獨立修復(fù)，避免了皮瓣轉(zhuǎn)位后重要器官的移位。

3.3術(shù)后影響創(chuàng)面修復(fù)后功能和美學(xué)效果的因素：①兩側(cè)的對稱性；②與周圍面部器官的對比協(xié)調(diào)性；③視覺印象下瘢痕的明顯程度；④修復(fù)創(chuàng)面組織的顏色、質(zhì)地及輪廓等與周圍皮膚的匹配性[6]。

3.4手術(shù)注意事項：①局部皮瓣的設(shè)計必須遵循整形外科原理中的供區(qū)選擇，皮膚皺紋線、局部皮瓣移植及局部血液供應(yīng)的解剖學(xué)原則等[7]。皮瓣盡量選擇在隱蔽、皮膚松弛部位，設(shè)計線應(yīng)順皮紋或輪廓線；由于皮瓣切取后通常有一定程度的收縮，故設(shè)計的皮瓣面積應(yīng)大于受區(qū)面積，一般大10%～15%，以免轉(zhuǎn)移縫合后因張力過大而影響血運[8]；②面部神經(jīng)血管豐富，手術(shù)剝離時注意層次，避免損傷重要的神經(jīng)血管，要愛護組織，避免損傷皮瓣的血運；③術(shù)中止血要徹底，根據(jù)情況適當(dāng)放置引流，止血后先縫合供皮區(qū)，以減輕皮瓣在皮膚缺損區(qū)的張力，便于皮瓣向缺損區(qū)移動。縫合切口時盡可能選用小針細(xì)線，但縫合并非越細(xì)越好，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的張力選擇適宜的縫線，張力較大者選擇的縫線略粗，否則切口容易裂開[9]；④術(shù)后正確包扎，不宜采用加壓包扎，術(shù)后24h要定期檢查皮瓣血運情況，若發(fā)現(xiàn)血供障礙應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時治療[10]。

綜上，筆者認(rèn)為按照面部美學(xué)單位設(shè)計的局部皮瓣修復(fù)面部皮膚軟組織缺損，可保持局部皮膚色澤、質(zhì)地的一致性；其方法簡單易行、效果可靠，是一種能夠獲得滿意面部形態(tài)和功能效果的修復(fù)方法。

[參考文獻]

[1]王小玉，趙濤，李春美.面部皮膚腫瘤皮瓣手術(shù)治療體會[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（9）：1388-1389.

[2]McCarthy WH，Shaw.The surgical treatment of primary melanoma[J].Hematol Oncol Clin North Am，1998，12：797-805.

[3]張海華，劉民，李輝，等.局部皮瓣在修復(fù)面部皮膚缺損中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（10）：1707.

[4]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：471-477.

[5]薛春雨，邢新，李軍輝，等.多種局部皮瓣聯(lián)合修復(fù)面部較大范圍的皮膚軟組織缺損[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（3）：183-185.

[6]Yotsuyanagi T，Yamashita K，Urushidate S，et al.Nasalrecons truction based on aesthetic subunits in Orientals[J].Plast Reconstr Surg，2000，106（1）：36-44.

[7]李天牧.鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚缺損的理論依據(jù)和臨床應(yīng)用[J].中國實用美容整形外科雜志，2004，15（6）：308.

[8]王少華，王燕華，呂建萍，等.改良Z形皮瓣修復(fù)圓形或橢圓形皮膚缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（1）：59-61.

[9]朱昕，李志杰，楊誠，等.整形外科技術(shù)在面部腫瘤切除修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（7）：723.

[10]邢新.皮瓣移植實例彩色圖譜[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1-36.

[收稿日期]2014-05-16 [修回日期]2014-06-28

編輯/李陽利