賈陽 曹莫

負壓創(chuàng)面治療法 （negative pressure wound therapy，NPWT）也稱為封閉負壓引流 （vacuum seal drainage，VSD） 或真空輔助閉合（vacuum-assisted closure，VAC），是近10余年來提出并開展的一種外用的促進急性和慢性創(chuàng)面愈合的新治療方法。目前，已成為治療各種急性創(chuàng)傷、難愈性慢性創(chuàng)面最先進的技術之一。該方法以帶有多孔引流管的特殊醫(yī)用泡沫敷料將創(chuàng)面填充并使用貼服性好的生物半透膜封閉創(chuàng)面，通過可調節(jié)的負壓吸引裝置持續(xù)或間斷引流創(chuàng)面滲出物或壞死組織，促進創(chuàng)面愈合。

1 國內外研究情況

VSD概念最早由德國Ulm大學創(chuàng)傷外科Fleischmann博士[1]于1993年提出，其工作原理是將帶有引流管的多孔聚乙烯醇泡沫應用于傷口并用聚氨基甲酸酯薄膜封閉，然后通過可控負壓引流裝置引流過多滲血、滲液，以促進創(chuàng)面清潔及愈合的作用。VAC技術由Argenta[2]和Morykwas[3]于1997年提出，其原理同VSD相似，但治療裝置有所區(qū)別。VAC使用內孔間隙較大的醫(yī)用泡沫材料覆蓋傷口，形成類似吸盤裝置，通過粘貼材料上附帶的管道做負壓吸引，負壓直接作用于傷口表面治療。Vikatmaa 等[4]對NPWT技術的有效性和安全性進行了評估，通過對比14個隨機對照試驗樣本發(fā)現，NPWT是一種安全的治療方法，且鮮有嚴重不良反應。Vijay Langer等[5]研究了NPWT技術對慢性傷口的治療功效，發(fā)現采用NPWT技術可以縮短傷口愈合時間且并發(fā)癥少。

國內裘華德等[6]于1994年首次在中國將德國NPWT技術應用于普通外科、骨科手術及感染創(chuàng)面的治療，并取得了良好的治療效果。蔣琪霞等[7]將NPWT技術用于53例臨床慢性傷口的治療，發(fā)現VAC能夠促進肉芽組織生長和傷口收縮及愈合，具有治愈率高、愈合時間短的優(yōu)點，可應用于外傷、糖尿病足潰瘍、術后切口和壓瘡等不同類型慢性傷口的治療。

2 NPWT治療原理

NPWT對于開放性損傷、局部易形成血腫、積血積液等創(chuàng)傷部位可以起到良好的引流作用[6]，其治療原理如下：

2.1促進創(chuàng)面局部微血管循環(huán)及肉芽組織生長：慢性創(chuàng)面不愈合的常見原因是局部供血不良，造成組織缺氧，在相對缺氧的情況下，局部代謝紊亂，細胞增殖受到抑制。NPWT可移去過多液體，減輕腔隙內水腫，解除了對小血管的壓迫，負壓可促使細小動脈擴張，有絲分裂增加，刺激傷口周圍微血管生成，減輕了血管后負荷，重新恢復了局部血流，良好的血液灌注對創(chuàng)面的愈合起到重要作用。NPWT還可促進肉芽組織形成。肉芽組織的形成可為上皮組織生長提供條件，利于創(chuàng)面愈合。Morykas等[3]在研究負壓對豬新鮮皮缺損創(chuàng)面血流量的影響中，應用激光多普勒血流儀觀察發(fā)現在間斷負壓吸引作用下，創(chuàng)面血管新生，且肉芽組織血流量增加，并有更多的肉芽組織生成，進一步促進創(chuàng)面愈合。許龍順等[8]對NPWT技術的作用機制進行研究，使用激光多普勒血流儀對豬新鮮肉芽組織創(chuàng)面進行觀察，認為在16kPa負壓下的血流量峰值與新鮮創(chuàng)面相同，接近基線血流量的4倍。Saxena等[9]認為機械應力能刺激組織有絲分裂，促進增加形成新的血管床和肉芽組織生長。李靖等[10]以兔耳背全層皮膚缺損創(chuàng)面為模型，認為創(chuàng)面使用NPWT治療后，局部毛細血管擴張，血管出芽增生，毛細血管數目顯著增加，血管基底膜恢復完整，內皮細胞間隙縮小，改善了創(chuàng)面的微循環(huán)，利于創(chuàng)面的愈合。Borgquist等[11]研究發(fā)現遠離創(chuàng)面邊緣的微血管血流量增加，而距創(chuàng)面邊緣較近的血流量減少，微血管流量隨壓力增加而逐漸達到穩(wěn)定值，在對肉芽組織形成的研究中發(fā)現，應用NPWT后的創(chuàng)面肉芽組織生成速度更快。

2.2促進細胞增殖及抑制凋亡：NPWT可在傷口界面形成一種機械應力，這種機械應力在降低創(chuàng)面張力的同時通過細胞膜及細胞骨架的變形可傳導至細胞內，并由細胞內信號傳導傳入細胞核，促使某些愈合所需的細胞因子（PG、磷酸肌醇、蛋白激酶C和Ca2+等）合成與分泌，這些分子再作用于與生長愈合相關的基因，誘導表皮細胞、成纖維細胞、血管內皮細胞等組織細胞增生、血管生成及蛋白產物合成，加快了創(chuàng)面愈合過程。Kopp等[12]的研究證實了細胞生長因子、轉化生長因子、內皮生長因子等一系列促進細胞增殖的生化證據的增加與負壓封閉引流治療有關。Morykwas等[13]研究發(fā)現，當創(chuàng)口使用負壓封閉引流治療時，機械拉伸力作用于毛細動脈周圍的成纖維細胞，其細胞中與細胞增殖能力呈正相關的p38蛋白激酶和轉錄蛋白明顯增加。湯蘇陽[14]在負壓封閉法對慢性創(chuàng)面愈合的研究中發(fā)現，使用負壓封閉治療慢性創(chuàng)面后，創(chuàng)面組織Bcl-2、NGF/NGFmRNA水平升高，刺激創(chuàng)面修復細胞進入增生狀態(tài)。曹大勇[15]發(fā)現經VAC治療后，成纖維細胞、血管內皮細胞中的VEGF表達顯著增加，CD34在微血管密度中表達顯著增強。其原因可能與增強創(chuàng)面修復細胞增殖活動，凋亡活動受阻所致。劉海波等[16]研究發(fā)現NPWT能夠促進缺血創(chuàng)面的肉芽組織再生及 VEGF的表達，毛細血管增多，減少創(chuàng)面組織細胞凋亡的發(fā)生，進而促進創(chuàng)面愈合。

2.3減輕組織水腫：局限性水腫一方面可以壓迫傷口內的血管和淋巴系統(tǒng)，增加創(chuàng)面張力，增大組織細胞之間的距離， 不利于細胞間物質交換；另一方面可以加重創(chuàng)面微血管的后負荷，減少皮瓣血液供應，不利于組織灌注，阻礙創(chuàng)面愈合。NPWT的負壓機械力可以引流去除創(chuàng)面滲出物及壞死組織，減少組織間液體積聚，減輕創(chuàng)面周圍組織間壓力，減小微血管的后負荷，提高局部血流速度，從而降低創(chuàng)周局部堆積的可使血管通透性增大的炎癥因子濃度，降低創(chuàng)周毛細血管通透性，減輕組織水腫[17]。呂小星[18]通過兔耳背急性創(chuàng)面模型，在研究封閉負壓引流技術對創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響中觀察到， VAC可以有效減輕創(chuàng)周水腫，降低創(chuàng)周血管的通透性。

2.4清除壞死物質，抑制細菌繁殖：創(chuàng)面延遲愈合或不愈合常與傷口感染有關，細菌競爭性消耗了組織修復所需要的營養(yǎng)和氧氣，大量的細菌繁殖改變了創(chuàng)面微環(huán)境，抑制了正常組織細胞的生長，并引起創(chuàng)面感染導致創(chuàng)面不愈合。運用NPWT使創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，有效地隔絕了外來細菌，避免交叉感染，同時密閉造成的低氧或相對缺氧狀態(tài)可抑制細菌的增殖，充分引流可將存在于創(chuàng)面的壞死組織、細菌、滲出物等清除，破壞了細菌生長的條件，并使創(chuàng)面保持清潔，感染率明顯降低。Weed等[19]在研究中發(fā)現使用NPWT治療后創(chuàng)面的細菌數量特別是革蘭陰性細菌數量顯著減少。李望舟等[20]在VAC治療豬爆炸傷感染創(chuàng)面的研究中發(fā)現，治療后1～19 天，VAC治療組皮膚軟組織爆炸傷感染創(chuàng)面內的細菌數比傷后常規(guī)換藥對照組明顯減少，且革蘭陰性細菌比例也明顯降低。

3 臨床應用

隨著NPWT技術原理被人們逐漸認識，其操作簡便、節(jié)省創(chuàng)面換藥次數、減輕患者痛苦、減少材料消耗、避免交叉感染、明顯縮短療程的優(yōu)點，可廣泛應用于骨科、普外科、胸外科、燒傷科、整形外科等科室的傷口治療。

3.1骨科：NPWT技術可應用于骨科中骨折合并大面積軟組織缺損、難愈性創(chuàng)面、骨筋膜室綜合征等急慢性創(chuàng)傷的治療。林勇彬等[21]研究表明，持續(xù)封閉負壓引流技術治療創(chuàng)傷性大面積皮膚缺損，能徹底清除創(chuàng)面的滲出物和壞死組織，刺激創(chuàng)面血管新生、肉芽組織生長，明顯縮短了創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損的治療時間，減輕患者換藥痛苦，效果顯著。藺楚等[22]應用封閉式負壓引流技術一期治療外傷所致手背皮膚撕脫傷且撕脫皮膚未完全游離8例，經2周治療后8例撕脫皮膚全部成活，保障了撕脫皮膚術后最大限度的成活，縮短了創(chuàng)傷愈合時間，降低了感染風險，提高了一期治愈率。Brem等[23]在NPWT用于骨科手術傷口治療的研究中發(fā)現，負壓創(chuàng)傷治療可以幫助降低重度創(chuàng)傷后傷口延遲愈合和感染的風險。Suzuki等[24]將NPWT技術直接應用于開放性骨折手術后傷口皮膚表面治療，并無有害影響傷口和骨折愈合，且NPWT可以減少傷口愈合時間。

3.2普外科：NPWT技術可應用于普外科中組織感染、傷口竇道、穿通性創(chuàng)傷、術后創(chuàng)面治療（乳腺癌根治術后、直腸癌根治術后等）。胡愷軒等[25]在對負壓技術治療復雜性和難愈性創(chuàng)面療效觀察中發(fā)現，與常規(guī)治療相比，NPWT可以明顯縮短住院時間，減少手術次數及治療成本。李志杰等[26]利用負壓引流技術結合皮瓣修復治療難治性感染缺損創(chuàng)面，經全身支持治療并通過多次清創(chuàng)負壓引流后，創(chuàng)面采用不同皮瓣等進行修復，結果20例皮瓣均完全成活，創(chuàng)面有效修復，平均住院時間23天，認為負壓封閉引流對感染性創(chuàng)面治療，可達到徹底清創(chuàng)、控制感染的目的，為皮瓣移植打下良好的基礎，并大大縮短了治療時間，獲得較好的臨床效果。羅小波等[27]在脊柱結核術后竇道不愈合治療中行NPWT療法，結果發(fā)現，NPWT能夠促進結核膿腫排空、縮短傷口愈合時間，并且復發(fā)率低。王海龍等[28]將NPWT應用于直腸癌根治術后會陰部難愈傷口的治療，較常規(guī)治療方法縮短了治療時間。Condé-Green [29]在腹壁重建術后分別使用NPWT與傳統(tǒng)敷料治療傷口的比較研究中，56例患者，23例切口接受NPWT治療，而33例接受常規(guī)敷料治療。研究結果顯示，傷口并發(fā)癥發(fā)病率分別為22%和63.6%（P = 0.020）。皮膚裂開的發(fā)生率分別為9%和39%（P = 0.014），差異均有統(tǒng)計學意義。并且NPWT治療組傷口感染率、皮膚和脂肪壞死率、血腫率、疝復發(fā)率均低于傳統(tǒng)敷料治療組。

3.3燒傷科：NPWT技術可應用于新鮮及陳舊燒傷創(chuàng)面的治療。黃曉棟[30]在觀察封閉負壓引流術治療難愈性燒傷創(chuàng)面的臨床效果中，通過將60例難愈性燒傷創(chuàng)面患者隨機分為給予VSD治療的觀察組和給予常規(guī)開放式引流治療的對照組各30例，結果表明：觀察組感染率和延期愈合率均明顯低于對照組（χ2=4.706、4.630，均P<0.05）；觀察組疼痛評分、換藥次數、創(chuàng)面愈合時間等均明顯低于對照組（χ2=5.845、9.948、6.524，均P<0.01），認為VSD治療難愈性燒傷創(chuàng)面可促進創(chuàng)面順利愈合。劉政軍等[31]通過對不同深度Ⅱ度燒傷創(chuàng)面應用不同負壓的封閉引流技術治療，認為治療淺、深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，VSD組后期創(chuàng)面愈合質量明顯高于對照組，且VSD組由于減少了直接在創(chuàng)面的操作，對創(chuàng)面的疼痛刺激明顯減輕，改善了患者生活質量，患者的治療依從性好，在淺Ⅱ度創(chuàng)面的治療中更為明顯。王帥等[32]將NPWT應用于中老年Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面治療中，發(fā)現與常規(guī)治療方法相比，NPWT技術能夠明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，降低治療成本。

3.4整形外科：NPWT技術可應用于皮瓣移植術后，促進皮瓣成活。趙宇輝[33]在利用腹部皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損治療中結合封閉負壓引流技術，明顯降低了供皮區(qū)植皮率或植皮面積，降低了感染率，節(jié)約了皮源，減少了供皮區(qū)瘢痕。李清華等[34]在簡易負壓引流應用于全厚皮片移植的研究中，使用在大白兔脊柱兩側3個術區(qū)建立全厚皮片移植的動物實驗模型，分別采用簡易負壓引流、傳統(tǒng)縫合打包加壓和普通包扎處理3個術區(qū)，其研究結果發(fā)現，簡易負壓引流組皮片的成活率明顯高于傳統(tǒng)縫合打包加壓組與普通包扎組（P<0.05），且組織形態(tài)學觀察顯示植皮后期基底細胞和成纖維細胞增生，線粒體和內質網數目的增多、功能的活躍，這些都表示負壓引流可以提高皮片成活率。李倩等[35]采用NPWT技術對游離皮片成活的研究中發(fā)現，負壓可以固定皮片，促進微血管形成與皮膚成活，進一步縮短治療時間、減低治療費用。Hutchison 等[36]采用脫細胞真皮再生模板結合NPWT治療兒童的四肢復雜性創(chuàng)面。清創(chuàng)后，8例開放性創(chuàng)面均采用真皮再生模板和負壓創(chuàng)面治療（NPWT）技術聯(lián)合治療。其研究結果表明，每例患者創(chuàng)面均治愈，無需皮瓣移植。脫細胞真皮再生模板結合NPWT可以安全和有效地用于治療兒童的四肢復雜性創(chuàng)面，且并發(fā)癥少。

3.5胸外科：NPWT技術可應用于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺等的治療。Peer [37]在負壓傷口治療（NPWT）技術應用于先天性心臟病患者術后胸骨傷口感染的研究中發(fā)現， NPWT可以有效治療胸骨傷口感染。孫俊峰等[38]在應用VSD治療心臟大血管手術后發(fā)生胸骨感染患者中，得出積極行外科手術清創(chuàng)，采用游離帶蒂胸大肌肌瓣，雙側胸大肌對接，填充填塞死腔后放置VSD，可盡快控制感染，促進切口愈合。

3.6其他：NPWT技術還可應用于糖尿病足、壓力性潰瘍（褥瘡）、爆炸傷、撕裂傷等的治療。王國風等[39]在應用負壓封閉引流治療糖尿病足研究中發(fā)現負壓封閉引流技術治療糖尿病足更顯著有效。焦嬌等[40]在對封閉負壓引流治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的實驗研究中通過對比發(fā)現，封閉負壓引流能夠減少糖尿病足潰瘍創(chuàng)面中MMP-2、MMP-9的含量及增加VEGF、TIMP-1的含量，從而促進創(chuàng)面愈合。朱雄翔等[41]報道了合理有效地利用創(chuàng)面周圍肌皮瓣修復創(chuàng)面，術后創(chuàng)面應用封閉負壓吸引，可有效治療多發(fā)性壓力性潰瘍。許喜生等[42]報道了應用封閉負壓引流技術以及結合多種皮瓣和移植皮片修復，配合翻身、術后全程護理跟蹤指導聯(lián)合綜合治療，對重度褥瘡進行治療，能達到滿意療效。Srivastava等[43]使用了創(chuàng)新的負壓創(chuàng)面治療裝置對比治療褥瘡的外傷性截癱患者。48例外傷性截癱患者被分為兩組：A組（n=24）接受新型負壓創(chuàng)面治療裝置對比治療，而B組（n=24）采用常規(guī)換藥治療。在隨訪第9周，A組的所有患者創(chuàng)面壞死物質充分引流，肉芽組織形成，與B組相比差異有明顯統(tǒng)計學意義。與傳統(tǒng)換藥相比，負壓創(chuàng)面治療可顯著減小創(chuàng)面大小及潰瘍深度（P=0.0001）。

4 并發(fā)癥及應用注意事項

負壓傷口治療（NPWT），憑借其廣泛的適應癥和有限的禁忌證，已被廣泛用于治療各種復雜創(chuàng)面。盡管其在促進創(chuàng)面愈合方面表現出優(yōu)良的性能，但仍會有少量的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括疼痛、感染、出血、惡性腫瘤[44]，甚至死亡等。用于長期治療可能會使體液流失，導致營養(yǎng)不良，降低生活質量。值得注意的是，NPWT技術要避免應用在止血困難、活動性出血等病例的治療上。

5 小結

綜上所述，NPWT在臨床應用中具有諸多優(yōu)點：徹底引流壞死物質、抑制感染、減少感染發(fā)生率、刺激肉芽生長、加快愈合、無需每天換藥、減輕患者疼痛及醫(yī)護人員工作量、縮短住院時間等。目前已經得到了國內外的廣泛關注，今后還需進一步完善NPWT技術、研究作用機制，以提高臨床治療效果。

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[收稿日期]2014-05-26 [修回日期]2014-06-10

編輯/李陽利