虞 陽，于曉峰，嚴(yán)晶璐，姚健鳳

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200040）

慢性便秘是指由各種病因引起的排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費力，病程至少6個月[1]。慢性便秘分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘，器質(zhì)性便秘往往需要外科治療，故本文主要研究對象為功能性便秘患者。慢性功能性便秘是消化科門診常見疾病，在老年患者中發(fā)病率更高。同時也有研究認(rèn)為，慢性功能性便秘是一種身心疾病，患者精神、心理障礙越嚴(yán)重，便秘越易發(fā)生，且嚴(yán)重程度更高。本文對慢性功能性便秘合并輕中度焦慮狀態(tài)的患者在給予乳果糖治療的同時服用氟哌噻噸/美利曲辛（flupentixol/melitracen），觀察治療效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至2012年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院門診治療的伴焦慮狀態(tài)的老年慢性功能性便秘患者80例，其中男34例，女46例，年齡65～86（74.6±7.6）歲。所有患者入選后均經(jīng)過知情同意。

1.2 便秘入選標(biāo)準(zhǔn)

慢性功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性便秘RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月；近3個月滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）必須滿足以下2條或多條：①排便費力（至少每4次排便中有1次）；②排便為塊狀或硬便；③有排便不盡感；④有肛門直腸梗阻和（或）阻塞感；⑤需要用手操作以促進(jìn)排便；⑥排便少于每周3次。（2）不用緩瀉劑幾乎沒有松散大便。（3）診斷腸易激綜合征的條件不充分。

1.3 焦慮狀態(tài)入選標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）對患者進(jìn)行評分，＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。入選標(biāo)準(zhǔn)為輕、中度焦慮狀態(tài)患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

所有入選患者經(jīng)抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）除外抑郁狀態(tài)，并除外重度焦慮患者。且所有患者均經(jīng)腸鏡、B型超聲、肝腎功能、甲狀腺功能等檢查排除器質(zhì)性病變。

1.5 分組

所有入組患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)的方法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組口服氟哌噻噸/美利曲辛片（黛力新，靈北制藥有限公司）1片，1次/d，早餐后服用，同時給予乳果糖（lactulose）口服液（杜秘克，雅培制藥有限公司）15ml，2次/d；對照組單純給予乳果糖口服液15ml，2次/d，療程均為4周。如果療程中日排便次數(shù)＞2次，停服乳果糖1d。

1.6 觀察指標(biāo)

大便次數(shù)：每日由患者記錄；大便形狀：根據(jù)布里斯托（Bristol）大便形狀圖譜，每日由患者記錄，1，2，3型為不正常，4和5型為正常，6和7型為過度；腹脹、食欲不振、大便困難等為便秘伴隨癥狀；治療第2周和第4周后患者SAS評分變化情況；治療過程中的不良反應(yīng)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：經(jīng)治療后大便1～2次/d，為成形便或未成形稀便，無任何不適主訴；有效：經(jīng)治療后每2～3d排成形便1次；無效：經(jīng)治療后大便次數(shù)和性狀兩者均無改善；或在治療過程中因排便困難而退出研究者。分別于第2周和第4周對患者便秘及焦慮狀態(tài)進(jìn)行評估。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組病例一般資料比較

本試驗入選80例患者，被隨機(jī)分于兩組中，患者在試驗中均有良好的依從性。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），臨床資料具有可比性。

2.2 便秘治療療效

治療2周后，治療組總有效率為77.5%，對照組總有效率為55.0%，兩組總有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.029；表1）。治療4周后，治療組總有效率為85.0%，對照組總有效率為75.0%，兩組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.201；表2）。

2.3 焦慮狀態(tài)治療療效

治療2周后，治療組和對照組患者SAS得分均下降（7.67±3.54vs5.82±2.34），兩組的分值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.020）。經(jīng)過治療后4周，兩組患者SAS得分仍下降（11.02±3.80vs8.98±2.31），兩組的分值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.012；表3）。

2.4 不良反應(yīng)

治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組和對照組各有2例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)停服乳果糖后癥狀緩解，繼續(xù)服藥后未再出現(xiàn)腹瀉；兩組各有1例患者出現(xiàn)輕度中下腹痛，經(jīng)停服乳果糖后癥狀緩解；治療組有1例患者出現(xiàn)腹脹，未停藥次日自行緩解。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療2周后療效比較Table 1 Comparison of therapentic effects after 2 weeks treatment between 2 groups [n＝40, n（%）]

表2 2組患者治療4周后療效比較Table 2 Comparison of therapeutic effects after 4 weeks treatment between 2 groups [n＝40, n（%）]

表3 治療2周、4周后SAS焦慮量表得分差值Table 3 Difference in SAS score after 2 and 4 weeks treatment（n＝40, ±s）

表3 治療2周、4周后SAS焦慮量表得分差值Table 3 Difference in SAS score after 2 and 4 weeks treatment（n＝40, ±s）

SAS:self-rating anxiety scale. Compared with control group, *P＜0.05

Time of therapy Treatment group Control group 2 weeks 7.67±3.54* 5.82±2.34 4 weeks 11.02±3.80* 8.98±2.31

3 討 論

功能性便秘是消化系統(tǒng)中的常見疾病，約占普通人群的12%～19%[3]，在老年人群中更常見[4]。功能性便秘與精神心理因素、激素、排便動力學(xué)異常等多因素有關(guān)，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者便秘程度輕重、病因和類型，采取綜合措施和整體治療。同時老年人會出現(xiàn)諸多負(fù)面情緒，國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn)老年人群中的焦慮發(fā)病率為5.4%[5]。

消化道運動受自主神經(jīng)和內(nèi)分泌兩個系統(tǒng)的影響，這兩個系統(tǒng)中樞和情感中樞在皮質(zhì)下整合于同一解剖部位，因此慢性功能性便秘發(fā)病機(jī)制不僅與腸道動力、感覺異常有關(guān)，還受精神心理因素的影響。有研究表明，功能性便秘患者有明顯的軀體化、人際關(guān)系敏感、焦慮和抑郁個性、敵意、偏執(zhí)和精神癥狀，并與負(fù)性生活事件有關(guān)[6]。肛門直腸動力學(xué)和精神心理因素的異常在功能性便秘相關(guān)研究中均有所發(fā)現(xiàn)，說明肛門直腸動力學(xué)和精神心理因素的異常可能都是功能性便秘癥狀產(chǎn)生的基礎(chǔ)[7]。焦慮情緒和便秘的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，焦慮情緒可增加盆底肌群的緊張度，導(dǎo)致直腸肛管運動協(xié)調(diào)性紊亂。同時，長期便秘可以導(dǎo)致或加重患者焦慮、抑郁等不良情緒，而不良心理因素又加重了便秘的程度，形成惡性循環(huán)，這種現(xiàn)象在老年患者中更為明顯。

本研究通過對伴有焦慮的功能性便秘老年患者在予以乳果糖的同時，加用小劑量氟哌噻噸/美利曲辛治療，以此來觀察在改善焦慮不良心理狀態(tài)的情況下，是否能更有效改善排便狀況。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是否給予氟哌噻噸/美利曲辛治療，在4周后均能有效改善患者的排便狀況，兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是在治療2周時，治療組患者的總有效率明顯高于對照組。這提示我們，對于伴有焦慮狀態(tài)的老年功能性便秘患者，如果在給予乳果糖治療的同時加用小劑量氟哌噻噸/美利曲辛，可以更快地改善患者的排便狀況，而且在治療2周時他們的焦慮狀態(tài)的改善已經(jīng)明顯大于對照組，這種優(yōu)勢一直延續(xù)到研究結(jié)束的第4周。因此通過研究，可以認(rèn)為，對于伴有焦慮狀態(tài)的功能性便秘老年患者在予以乳果糖的同時，可以加用小劑量氟哌噻噸/美利曲辛治療，這樣不僅可以使患者便秘的癥狀更快得到改善，也能更好地改善患者焦慮的不良心理狀態(tài)。

乳果糖是臨床常用于慢性功能性便秘的藥物之一，它在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化成有機(jī)酸，導(dǎo)致腸道中pH值下降，并通過保留水分，增加糞便體積。并因此作用刺激結(jié)腸蠕動，保持大便通暢，同時恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律。氟哌噻噸/美利曲辛為特異性5-羥色胺再攝取抑制劑，口服后能很快吸收，是臨床用于抗抑郁及抗焦慮治療藥物之一，它與苯丙胺類藥物不同，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒有興奮作用。氟哌噻噸/美利曲辛每片含美利曲辛10mg和神經(jīng)阻滯劑氟哌噻噸0.5mg。氟哌噻噸一方面可提高中樞神經(jīng)突觸間隙多巴胺及單胺類遞質(zhì)含量，發(fā)揮最佳的抗焦慮和抗抑郁作用；另一方面可拮抗美利曲辛的抗膽堿作用，避免出現(xiàn)心肌氧耗量增加、心動過速等副作用。兩者合用可提高多種不同神經(jīng)遞質(zhì)的含量，發(fā)揮最佳的抗焦慮和抗抑郁作用。近年來，國內(nèi)外的消化科醫(yī)師均十分重視對伴發(fā)焦慮狀態(tài)的便秘患者，也分別對此類患者同時給予緩瀉劑和抗焦慮藥物進(jìn)行治療[8,9]。本研究治療總有效率略低于國內(nèi)其他研究[9]，原因可能由于入組的患者均為老年患者，且給予患者的抗焦慮藥物劑量相對較小。但本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，對老年患者，給予小劑量即每日1片的氟哌噻噸/美利曲辛即可得到滿意的治療效果，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的發(fā)生率不高，可見老年患者服用小劑量抗焦慮藥物安全性更高。需要說明的是，抗焦慮藥物需在醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用，無論用藥還是停藥都需要醫(yī)師充分評估患者精神狀況后做出決定，因此必須下醫(yī)囑前對患者進(jìn)行充分告知。

總之，對于伴有輕中度焦慮狀態(tài)的功能性便秘老年患者予以乳果糖合并小劑量氟哌噻噸/美利曲辛治療是有效且安全的。但如何選擇最佳療程以及評價長期服用的效果和不良反應(yīng)尚有待更多臨床研究來觀察。

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