高聰聰，王蓓蕓，黃高忠

（1蘇州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系老年科, 蘇州 215123; 2上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科, 上海 200233）

24h動態(tài)血壓檢測（ambutory blood pressure monitoring，ABPM）是通過24h持續(xù)監(jiān)測血壓水平，全面地了解患者血壓水平和晝夜波動規(guī)律，在高血壓的診斷、治療和預(yù)后中，相比診室血壓和家庭自測血壓顯示出明顯的優(yōu)越性，尤其是ABPM夜間模式的判定有利于高血壓患者靶器官損害和心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評估[1?3]。雖然ABPM的可重復(fù)性較診室血壓高[4]，但關(guān)于夜間血壓模式的可重復(fù)性程度如何，目前還存在爭議。我們對老年原發(fā)性高血壓患者于4周內(nèi)進(jìn)行兩次ABPM，以評估血壓晝夜節(jié)律的短期可重復(fù)性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取入住上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院老年科的年齡≥60歲的老年原發(fā)性高血壓患者，男45例，女25例，年齡（83.57±5.37）歲。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年《中國高血壓防治指南》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)為入院前4周和住院期間未調(diào)整降壓藥、且血壓控制比較穩(wěn)定的高血壓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）高血壓急癥、嚴(yán)重心臟?。唬?）新發(fā)心腦血管意外；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全等各種慢性疾病的急性期或終末期；（5）嚴(yán)重心律失常（如房顫）；（6）全天有效血壓讀數(shù)＜80%；（7）不能從事日?；顒诱?。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般項(xiàng)目指標(biāo) 性別、年齡、血糖、血脂、血肌酐等。所有受試者隔夜空腹8h后測定一般血生化指標(biāo)。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測 本研究采用美國偉倫國際貿(mào)易公司的Welch Allyn ABPM 6100便攜式動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀，采用示波振蕩法進(jìn)行24h血壓測量，即用袖帶阻斷動脈血流，檢測起源于血管壁的搏動所引起的袖帶內(nèi)氣體的振蕩波，縛于非優(yōu)勢側(cè)上臂，并盡量避免該側(cè)肌肉活動和睡眠時(shí)被壓迫，囑受試者避免較大強(qiáng)度的活動以免影響讀數(shù)的準(zhǔn)確性。設(shè)定6∶00～22∶00為白天，22∶00～6∶00為夜間，并要求受試者早上6∶00起床，晚上22∶00睡覺。便攜式動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀自動充氣，白天15min/次，夜間30min/次。4周內(nèi)進(jìn)行第2次24hABPM。

1.2.3 選取ABPM的常用參數(shù)（1）24h平均收縮壓（24-hour mean systolic blood pressure，24hSBP），24h平均舒張壓（24-hour mean diastolic blood pressure，24hDBP）；（2）日間平均收縮壓（daytime mean systolic blood pressure，dSBP），日間平均舒張壓（daytime mean diastolic blood pressure，dDBP）；（3）夜間平均收縮壓（nighttime mean systolic blood pressures，nSBP），夜間平均舒張壓（nighttime mean diastolic blood pressure，nDBP）；（4）24h平均脈壓（24-hour mean pulse pressure，PP）；（5）24h平均心率（24-hour mean heart rate，HR）。根據(jù)夜間血壓下降率即（dSBP-nSBP）/dSBP），將血壓夜間模式分為3類：夜間血壓下降率≥10%為杓型（dipper，D），即正常的生理晝夜節(jié)律；夜間血壓下降率0%～10%表示晝夜節(jié)律減弱為非杓型（non-dipper，ND）；夜間血壓下降率＜0%為反杓型（reverse-dipper，RD）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 受試者第1次和第2次ABPM常用參數(shù)的配對樣本t檢驗(yàn)

如表1所示，受試者第1次和第2次ABPM的平均血壓值呈高度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r＞0.8，P＞0.05）。

2.2 Bland-Altman法分析第1次和第2次ABPM的24hSBP和24hDBP的重復(fù)性

如圖1和圖2所示，中間水平實(shí)線代表兩次ABPM24h平均血壓的差值，越接近0代表兩次ABPM的一致程度越高。圖1示10%（7/70）的點(diǎn)在95%一致性界限以外，在一致性界限以內(nèi)，兩次ABPM 24hSBP差值的絕對值最大為16mmHg（圖中實(shí)心圓圈代表的點(diǎn)），而24hSBP的均值為125.95mmHg（表1）。圖2示8.57%（6/70）的點(diǎn)在一致性界限以外，在一致性界限范圍內(nèi)，兩次ABPM 24hDBP差值的絕對值最大為9mmHg（1mmHg＝0.133kPa；圖中實(shí)心圓圈代表的點(diǎn)），24hDBP的均值為64.05mmHg（表1）。這種相差幅度在臨床上可以接受，因此可以認(rèn)為24h平均血壓具有較好的一致性。

表1 兩次ABPM常用參數(shù)的配對t比較Table 1 General parameters of blood pressure between the first and second ABPM（n＝70, mmHg, ±s）

表1 兩次ABPM常用參數(shù)的配對t比較Table 1 General parameters of blood pressure between the first and second ABPM（n＝70, mmHg, ±s）

ABPM:ambutory blood pressure monitoring; 24hSBP:24-hour mean systolic blood pressure; 24hDBP:24-hour mean diastolic blood pressure; PP:24-hour mean pulse pressure; dSBP:daytime mean systolic blood pressure; dDBP:daytime mean diastolic blood pressure;nSBP:nighttime mean systolic blood pressure; nDBP:nighttime mean diastolic blood pressure; 1st:the first ABPM; 2nd:the second ABPM;1st-2nd:difference between the frist and second ABPM; r:correlation coefficient between the frist and second ABPM. 1mmHg＝0.133kPa

ABPM 24hSBP 24hDBP PP dSBP dDBP nSBP nDBP 1st 125.9±17.4 64.1±10.0 62.0±13.3 126.2±16.5 64.6±9.9 124.7±23.0 62.0±11.6 2nd 126.0±17.3 64.0±9.7 62.4±14.6 127.6±17.0 65.1±10.0 123.4±21.7 61.1±10.8 1st-2nd -0.029±8.7 0.071±4.8 -0.4543±6.5 -1.429±8.8 -0.543±4.9 1.271±12.7 0.9000±6.0 r 0.873 0.883 0.895 0.863 0.879 0.84 0.859 P 0.978 0.901 0.562 0.179 0.357 0.405 0.213

圖1 兩次ABPM 24hSBP的Bland-Altman圖Figure 1 Bland-Altman’s plot of 24hSBP in the first and second ABPM

圖2 兩次ABPM 24hDBP的Bland-Altman圖Figure 2 Bland-Altman’s plot of 24hDBP in the first and second ABPM

2.3 作為分類變量分析夜間血壓下降率的重復(fù)性

在70例受試者中，第2次ABPM和第1次ABPM血壓模式保持不變的共有65.7%（46/70），其中50%（14/28）維持原來的RD，76%（13/17）維持D，76%（19/25）維持ND。由RD轉(zhuǎn)變?yōu)镈或ND共20%（14/70），D轉(zhuǎn)變?yōu)镽D或ND有5.7%（4/70），ND轉(zhuǎn)變?yōu)镈或RD共8.6%（6/70），kappa＝0.482（P＜0.01；表2）。

表2 受試者第1次和第2次ABPM的夜間血壓模式Table 2 Nocturnal blood pressure pattern in the first and second ABPM（n）

2.4 作為連續(xù)變量分析夜間血壓下降率的重復(fù)性

若把nSBP/dSBP比值作為連續(xù)變量，則兩次ABPM nSBP/dSBP比值比的均數(shù)如越接近1，表明兩次ABPM測量的一致性程度越高。8.6%（6/70）的點(diǎn)在95%一致性界限外；一致性界限內(nèi)，比值最大為1.14，最小為0.91（如圖3中實(shí)心圓圈代表的兩個(gè)點(diǎn)）。

圖3 據(jù)兩次ABPM nSBP/dSBP比繪制的Bland-Altman圖Figure 3 Bland-Altman’s plot of ratio of nSBP/dSBP in the first and second ABPM

2.5 不同血壓模式可重復(fù)組與變化組的臨床特征的比較

對以下4組的連續(xù)性變量和分類變量分別做方差分析和卡方檢驗(yàn)，除了變密度值蛋白膽固醇外，只有nSBP（F＝11.059，P＜0.001）和nDBP（F＝8.247，P＜0.001）存在顯著性差異，且nSBP在組1、組2、組3兩兩之間都有顯著差異（P＜0.01），其他指標(biāo)未見明顯差異。

3 討 論

3.1 作為連續(xù)變量和分類變量分析夜間血壓下降的短期可重復(fù)性

采用兩種統(tǒng)計(jì)方法，第1次和第2次ABPM的24hSBP，24hDBP，dSBP，dDBPnSBP和nDBP一致性較高（均r＞0.8；表1），Bland-Altman圖也顯示24hSBP和24hDBP具有較好一致性（圖1和圖2）。當(dāng)把夜間血壓下降率作為分類變量時(shí)，兩次ABPM血壓模式保持一致的共有65.7%（表2），重復(fù)性尚可（kappa＝0.482，P＜0.01）；作為連續(xù)變量時(shí)，nSBP/dSBP值第1次ABPM是第2次的0.91～1.14倍，即對于大多數(shù)受試者，第1次相比第2次ABPM的nSBP/dSBP相差9%～14%（圖3），從臨床上考慮這種差異是可接受的，因此，無論是作為分類變量還是連續(xù)變量，夜間血壓下降的短期重復(fù)性均較好。另外，Campbell等[4]和McGowan等[6]還發(fā)現(xiàn)其作為連續(xù)變量相比分類變量的長期重復(fù)性更高。本研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，RD，D和ND型轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌Ｊ降姆謩e有20.0%，5.7%和8.6%，可見RD相比其他模式的變異性更高。同樣，Cuspidi等[7]發(fā)現(xiàn)，在早期未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓患病人群中，ND（含ND和RD）相比D的重復(fù)性也較差（72.2%ND→ND，90.6%D→D）；Hermida等[8]在代謝綜合征人群中也發(fā)現(xiàn)ND（含ND、RD）更易變化。有研究[9]發(fā)現(xiàn)血壓模式為RD的夜間高血壓能預(yù)測心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，且相比D的死亡率更高?？梢?，多次進(jìn)行ABPM以及早發(fā)現(xiàn)并糾正異常血壓模式具有深遠(yuǎn)的臨床意義。

3.2 可能影響血壓晝夜節(jié)律可重復(fù)性的因素

先前有關(guān)血壓晝夜模式可重復(fù)性的臨床研究結(jié)果之間存在矛盾沖突，可能是由于糖尿病[10,11]、服用降壓藥時(shí)間[8]、睡眠覺醒時(shí)間的定義[12]、夜間行為[13]和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[6]等影響因素。例如，在糖尿病人群中，ND更常見、更具可重復(fù)性[10,11]；睡前加服降壓藥物比醒來服藥者的ND發(fā)生率顯著減小[8]；夜間小便的覺醒時(shí)間使D血壓模式變模糊[13]；作為分類變量相比連續(xù)變量，夜間血壓下降的長期可重復(fù)性穩(wěn)定性較差[6]。另外，老年高血壓患者大多存在動脈粥樣硬化和腎功能衰退等衰老性變化，對血壓的調(diào)節(jié)力較低，血壓變異性較大，因此血壓晝夜節(jié)律的可重復(fù)性可能較年輕高血壓患者低。本研究4組的糖尿病患病情況無顯著性差異情況下，采用以下幾種方法：保持睡眠覺醒時(shí)間和真實(shí)時(shí)間一致；服用降壓藥時(shí)間相對統(tǒng)一（發(fā)藥時(shí)間為8∶00am）；剔除夜間小便后失眠的患者；把夜間血壓下降分別作為分類變量和連續(xù)型變量來分析其可重復(fù)性等以盡量避免可能影響血壓晝夜節(jié)律的因素。如表3可見，可重復(fù)的RD、D、ND模式兩兩之間的夜間收縮壓有顯著性差異，其他主要指標(biāo)無明顯差異（P＜0.001），可見夜間血壓是決定血壓模式的主要因素；各組男女比例和HDL的差異可能是由于樣本量偏小造成的偏差，因而本研究尚未發(fā)現(xiàn)可能影響血壓模式重復(fù)性的因素。

表3 4組不同血壓模式的臨床特點(diǎn)Table 3 Clinical characteristics in repeated reverse-dippers, dippers, non-dippers and variable dippers（±s）

表3 4組不同血壓模式的臨床特點(diǎn)Table 3 Clinical characteristics in repeated reverse-dippers, dippers, non-dippers and variable dippers（±s）

Group 1:subjects showing reproducible reverse-dipper in the first and second ABPM; Group 2:subjects showing reproducible dipper; Group 3:subjects showing reproducible non-dipper; Group 4:subjects who changed their initial pattern in the second ABPM; 24hSBP:24-hour mean systolic blood pressure; 24hDBP:24-hour mean diastolic blood pressure; dSBP:daytime mean systolic blood pressure; dDBP:daytime mean diastolic blood pressure; nSBP:nighttime mean systolic blood pressures; nDBP:nighttime mean diastolic blood pressure; CR:creatinine; TC:total cholesterol; TG:triglycerides; LDL-C:low density lipoprotein cholesterol; HDL-C:high density lipoprotein cholesterol; Lpa:lipoprotein A;FBG:fasting blood glucose; 2h PBG:2 hours postprandial boood glucose; HbA1c:hemoglobin A1c; FT3:free triiodothyronine; FT4:free thyroxine; TSH:thyroid stimulating hormone; DM:diabetes mellitus. Compared with group 2, **P＜0.01; compared with group 3, ##P＜0.01;compared with group 4, △△P＜0.01; compared with group 1, ▲▲P＜0.01.

Item Group 1（n＝14）Group 2（n＝13）Group 3（n＝19）Group 4（n＝24）F/χ2 P Age（years）84.21±5.47 82.85±4.32 84±5.82 83.38±5.69 0.189 0.903 24hSBP（mmHg）133.25±15.82 121.12±18.40 124.13±18.90 125.77±14.15 1.336 0.270 24hDBP（mmHg）64.25±7.89 61.27±11.53 64.53±10.97 65.06±8.37 0.463 0.709 dSBP（mmHg）131.25±16.18 125.65±18.02 125.34±18.86 126.32±13.24 0.421 0.738 dDBP（mmHg）63.93±8.07 63.62±12.49 65.53±10.93 65.54±8.12 0.179 0.910 nSBP（mmHg）144.21±17.55**## 105.00±15.09##▲▲ 121.16±19.19**▲▲ 124.90±18.30 11.059 0.000 nDBP（mmHg）67.39±8.67** 50.65±7.88##▲▲ 61.34±10.65** 64.17±9.49 8.247 0.000 CR（μmol/L）75.21±17.02 78.54±28.66 93.11±25.20 83.46±23.39 1.924 0.134 TC（mmol/L）4.74±1.11 4.16±0.75 4.01±0.84 4.23±0.94 1.902 0.138 TG（mmol/L）1.09±0.58 1.23±0.56 1.07±0.42 1.43±1.29 0.744 0.530 LDL-C（mmol/L）2.79±1.08 2.50±0.75 2.27±0.89 2.44±0.87 1.115 0.349 HDL-C（mmol/L）1.81±0.89**##△△ 1.32±0.51 1.26±0.41 1.33±0.45 2.980 0.038 LPa（mmol/L）11.90±11.06 15.56±17.07 16.95±15.99 9.66±6.90 1.353 0.265 FBG（mmol/L）5.48±0.86 5.59±0.84 5.80±1.40 6.32±1.64 1.546 0.211 2hPBG（mmol/L）8.14±3.05 8.21±1.87 8.67±3.26 8.81±3.16 0.914 0.439 HbA1c（%）5.94±1.12 6.35±0.66 6.84±1.23 6.83±1.24 2.417 0.074 FT3（Pmol/L）3.89±0.45 4.00±0.64 3.76±0.49 4.19±0.53 2.506 0.067 FT4（Pmol/L）16.21±3.88 15.35±3.49 14.49±1.85 16.35±3.52 1.382 0.256 TSH（mIU/L）2.71±1.88 2.51±1.86 2.59±1.41 2.57±1.60 0.035 0.991 male/female 7/7 10/3 8/11△△ 20/4 10.013 0.018 DM/non-DM 7/7 5/8 7/12 12/12 1.108 0.775

綜上所述，鑒于有些基于診所或家庭血壓測量的治療措施可能過當(dāng)，尤其是在高血壓的診斷界值附近[14]，現(xiàn)臨床上已將ABPM作為高血壓診斷、治療和預(yù)后評估的參考標(biāo)準(zhǔn)。雖然僅憑一次ABPM評估高血壓平均水平和夜間血壓模式等可重復(fù)性尚可，然而在開始抗高血壓終生治療以前應(yīng)盡可能進(jìn)行兩次ABPM有助于制定更適宜的治療方案，從而更早地達(dá)到治療目標(biāo)。

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