劉 超，鄭桃林，杜萬(wàn)紅，楊 柳

（解放軍第163醫(yī)院老年病科，長(zhǎng)沙 410003）

脂聯(lián)素（adiponectin，ADPN）是由脂肪細(xì)胞特異性分泌的多肽，其作為脂肪衍生物，占全部血清蛋白成分的0.01%，正常人血漿中濃度為3～30mg/L，是脂肪細(xì)胞分泌最多的具有保護(hù)性的脂肪因子。脂肪細(xì)胞不僅是儲(chǔ)能器官，更是功能活躍的內(nèi)分泌器官[1]。ADPN主要以三聚體、六聚體和高分子質(zhì)量（high molecular mass，HMM）多聚體3種形式存在于血漿中。近年來(lái)諸多研究發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞分泌的脂肪因子通過(guò)自分泌、旁分泌、內(nèi)分泌途徑在各種復(fù)雜的代謝過(guò)程中發(fā)揮作用[2]。ADPN通過(guò)改善胰島素敏感性、減輕胰島素抵抗、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、改善心肌細(xì)胞等方面參與多系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展全過(guò)程。多項(xiàng)研究表明HMM多聚體更能反映其活性[1,2]。ADPN是一種機(jī)體保護(hù)性激素，可以降低疾病的發(fā)生率和死亡率。因此，如何提高ADPN水平是臨床上一個(gè)重要的研究課題。本文旨在探討血清高分子質(zhì)量脂聯(lián)素（high-molecularmass adiponectin，HMM-ADPN，H-ADPN）水平與2型糖尿病大血管并發(fā)癥的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集解放軍163醫(yī)院內(nèi)分泌科和老年病科2010年12月至2012年12月期間就診的2型糖尿病患者106例，分為單純2型糖尿病組（A組）和2型糖尿病合并大血管病變組（B組）。A組66例，其中男性36例，女性30例，年齡（49±13）歲；B組40例，其中男性25例，女性15例，年齡（50±17）歲。兩組在性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表1）。所有受試者均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)2型糖尿病的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)。排除急性感染性疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重的心力衰竭、慢性炎癥、惡性腫瘤及嚴(yán)重的肝腎功能不全、服用噻唑烷二酮類藥物、糖尿病性腎病及糖尿病性視網(wǎng)膜病變。糖尿病大血管病變?cè)\斷符合如下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病史或心電圖、冠狀動(dòng)脈造影確診為臨床冠心?。唬?）腦血管病史或顱腦CT/磁共振（MRI）檢查確診患腦梗死或腦出血；（3）彩色多普勒超聲檢查提示頸動(dòng)脈有斑塊或狹窄；（4）下肢動(dòng)脈閉塞性疾病史或彩色超聲檢查提示下肢動(dòng)脈粥樣硬化，狹窄或閉塞。

1.2 方法

所有受試對(duì)象在清晨空腹測(cè)量身高、體質(zhì)量及血壓。禁食10h后于次日清晨采空腹靜脈血，采用日本AU-640全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、三酰甘油（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）；采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）及餐后2h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPBG），采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）及空腹C肽（fasting C peptide，F(xiàn)CP），采用免疫熒光法測(cè)定高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP）。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（胰島素抵抗恒穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估，homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）＝FINS×FBG/22.5，因其呈非正態(tài)分布，需經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后比較。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）測(cè)定：由同一名醫(yī)師進(jìn)行操作，采用多普勒超聲分別檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端2cm、分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈近端1cm處的8個(gè)部位，測(cè)量3次，取左右兩側(cè)的平均值作為最終的CIMT值。采用酶免疫法試劑盒測(cè)定血清總ADP水平及H-ADPN水平，實(shí)驗(yàn)各步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行；試劑批內(nèi)差異＜4.5%，批間差異＜6.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s 表示，兩組資料的均數(shù)比較采t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行l(wèi)g10對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行t檢驗(yàn)，經(jīng)轉(zhuǎn)換后不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再引入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般資料的比較

兩組年齡、BMI及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），收縮壓（systolic blood pressure，SBP）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表1）。

2.2 兩組間生化等指標(biāo)的比較

兩組間TG、HDL-C、FBG、2hPBG、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、HOMA-IR、hs-CRP、ADP、H-ADPN及CIMT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表2）。

2.3 Logistic回歸多因素分析

獨(dú)立于年齡、性別、hs-CRP等因素可得出血清H-ADPN水平與HDL-C呈顯著正相關(guān)（r＝0.322，P＝0.000）；與CIMT及SBP呈顯著負(fù)相關(guān)（r＝?0.518，P＝0.005；r＝?0.329，P＝0.001）。

表1 兩組間一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 兩組間一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

Group A:type 2 diabetes group; Group B:type 2 diabetes accompanied with macrovascular complications group; BMI:body mass index;SBP:systolic blood pressure; DBP:diastolic blood pressure. 1mmHg＝0.133kPa. Compared with group A, *P＜0.05

Group n Age（years）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）A 66 49±13 24.71±5.23 132.00±11.20 81.80±9.70 B 40 50±17 25.24±5.69 151.00±12.70* 80.50±8.90

表2 兩組間各觀察指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of the observed indices between two groups（±s）

表2 兩組間各觀察指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of the observed indices between two groups（±s）

Group A:type 2 diabetes group; Group B:type 2 diabetes accompanied with macrovascular complications group; TC:total cholesterol; TG:triglycerides; LDL-C:low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C:high-density lipoprotein cholesterol; FBG:fasting blood glucose; 2hPBG:2-hour postprandial blood glucose;FINS:fasting insulin; hs-CRP:high-sensitivity C reactive protein;HbA1c:hemoglobin A1c; HOMA-IR:homeostasis model assessment of insulin resistance; CIMT:carotid intima-media thickness; ADP:adiponectin; H-ADPN:high-molecular-mass adiponectin. Compared with group A, *P＜0.05

Index Group A（n＝66）Group B（n＝40）TC（mmol/L）5.13±0.97 5.56±1.08 TG（mmol/L）1.84±0.19 2.23±0.21*LDL-C（mmol/L）3.11±0.36 3.31±0.28 HDL-C（mmol/L）1.23±0.37 1.01±0.32*FBG（mmol/L）8.65±0.73 9.74±0.85*2hPBG（mmol/L）9.01±0.93 11.07±3.20*FINS（mU/L）9.21±0.66 14.73±0.92 hs-CRP（mg/L）8.40±3.84 12.74±4.02*HbA1c（%）8.87±2.84 8.98±1.87*HOMA-IR 2.01±1.61 2.54±1.73*CIMT（mm）0.82±0.13 1.21±0.49*ADP（mg/L）7.80±2.84 5.36±2.35*H-ADPN（mg/L）2.78±1.32 1.63±0.91*

3 討 論

ADPN是1995年由Scherer等[3]首先從小鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的。ADPN在炎癥中發(fā)揮重要的負(fù)調(diào)控作用，其可能通過(guò)抑制成熟巨噬細(xì)胞功能和抑制粒?單系祖細(xì)胞系的生成參與炎癥反應(yīng)。Williams等[4]認(rèn)為，炎癥是引起血管損傷的主要機(jī)制之一，而血管損傷又是導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的源頭。C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）是由肝產(chǎn)生的雙相蛋白，可作為反映炎癥的非特異性敏感指標(biāo)，其可通過(guò)炎癥反應(yīng)與脂蛋白結(jié)合激活補(bǔ)體系統(tǒng)，繼而產(chǎn)生大量終末復(fù)合物，造成血管內(nèi)皮損傷。CRP也是2型糖尿病病程中參與炎癥反應(yīng)的最主要的蛋白。2型糖尿病引起脂質(zhì)代謝紊亂，脂肪細(xì)胞功能失調(diào)產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，造成全身性炎癥反應(yīng)。而ADPN對(duì)CRP有抑制作用，Mojiminiyi等[5]發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者血漿ADPN和hs-CRP呈負(fù)相關(guān)，且H-ADPN水平與CRP同步。ADPN通過(guò)激活環(huán)酸腺苷依賴性蛋白激酶A（cyclic adenosine monophosphate dependent protein kinase A，cAMP-PKA）信號(hào)通路抑制腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）介導(dǎo)的核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的抑制因子的迅速磷酸化及降解，從而抑制NF-κB的活化，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。本文通過(guò)對(duì)106例患者的臨床資料分析同樣印證了上述理論，說(shuō)明了CRP與2型糖尿病大血管并發(fā)癥之間的相關(guān)性。

CIMT是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，與冠心病的發(fā)生關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)在胰島素抵抗人群中CIMT顯著增加，并且其與ADPN水平呈明顯負(fù)相關(guān)，換言之，ADPN水平相應(yīng)地明顯減低[6]。由此CIMT的改變是發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的重要預(yù)測(cè)因子，CIMT的增厚可定性和定量地反映早期血管病變。本文中40例2型糖尿病合并大血管并發(fā)癥的患者CIMT明顯高于單純2型糖尿病患者，亦說(shuō)明了ADPN水平與CIMT之間的必然聯(lián)系。

交感神經(jīng)活性增加是引起血壓升高的機(jī)制之一。Tanida等[7]研究發(fā)現(xiàn)ADPN可降低交感神經(jīng)活動(dòng)，抑制胰島素抵抗、抑制內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)及血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移等，進(jìn)而使得血壓降低。Cao等[8]研究顯示在糖尿病合并自發(fā)性高血壓大鼠中存在血紅素加氧酶1（hemeoxygenase 1，HO-1）-ADPN軸，對(duì)降低血壓起重要作用。Papadopoulos等[9]研究亦表明患隱匿性高血壓的患者血清ADPN水平低于正常，可預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生。Adamczak等[10]研究亦顯示高血壓患者血清ADPN水平較正常血壓者明顯降低，與SBP、DBP和平均血壓呈顯著負(fù)相關(guān)。Ebinc等[11]調(diào)整年齡、性別、BMI和HOMA-IR后發(fā)現(xiàn)高血壓合并糖尿病患者ADPN水平較正常血壓糖尿病患者明顯下降。因此低血清ADPN水平是高血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本文研究發(fā)現(xiàn)低血清H-ADPN水平和SBP之間密切相關(guān)，但未得出血清H-ADPN水平和DBP之間的關(guān)系，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究?jī)烧咧g的關(guān)聯(lián)。

ADPN抗動(dòng)脈粥樣硬化最早由Ouchi等[12]提出。Matsuda等[13]發(fā)現(xiàn)敲除ADPN基因的大鼠出現(xiàn)新生內(nèi)膜的明顯增厚，同時(shí)受機(jī)械性損傷的動(dòng)脈出現(xiàn)平滑肌細(xì)胞增殖，補(bǔ)充ADPN后內(nèi)膜增生改善，平滑肌細(xì)胞DNA合成受到抑制，證實(shí)了ADPN可抑制動(dòng)物體內(nèi)的動(dòng)脈硬化過(guò)程。Pilz等[14]發(fā)現(xiàn)肥胖青少年血清ADPN水平明顯降低，與增加的CIMT和hs-CRP呈顯著負(fù)相關(guān)。因此，ADPN參與調(diào)節(jié)動(dòng)脈硬化的慢性炎癥過(guò)程，而其直接的抗炎作用為動(dòng)脈粥樣硬化的早期預(yù)測(cè)以及為治療提供了新思路[15,16]。ADPN抗動(dòng)脈粥樣硬化的可能機(jī)制有以下幾個(gè)方面：（1）通過(guò)cAMP-PKA信號(hào)途徑和NF-κB信號(hào)途徑，抑制由TNF誘導(dǎo)的單核細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，以及抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子1、細(xì)胞內(nèi)黏附分子1和E選擇素等黏附分子的表達(dá)，從而保護(hù)血管內(nèi)皮；（2）通過(guò)促進(jìn)一氧化氮的生成抑制黏附分子對(duì)血管內(nèi)皮的黏附，從而抑制炎癥反應(yīng)、擴(kuò)張血管；（3）通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞清道夫受體A-1，使巨噬細(xì)胞對(duì)氧化低密度脂蛋白的吞噬明顯減少，阻止泡沫細(xì)胞的形成，從而抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵步驟；（4）減少由血小板源性生長(zhǎng)因子、肝素結(jié)合表皮生長(zhǎng)因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等誘導(dǎo)的平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移。

綜上所述，血清H-ADPN的水平可能更好地反映了2型糖尿病伴大血管病變患者嚴(yán)重程度和整個(gè)機(jī)體的炎癥狀態(tài)。

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