鐘群杰，李儒軍，倪 磊，林劍浩

（北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心，北京 100044）

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為臨床前瞻性序貫研究，研究時(shí)間為2012年1月始至2012年12月底。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞40歲、關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)具有Outerbridge分級(jí)Ⅳ度軟骨退變性損傷的全部病例；評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀按照Lysholm評(píng)分，軟骨損傷程度按照Outerbridge分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前記錄包括性別、側(cè)別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和術(shù)前Lysholm評(píng)分。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查記錄Ⅳ度軟骨退變性損傷累及關(guān)節(jié)面的部位、是否存在內(nèi)外側(cè)半月板退變性損傷、是否存在游離體、是否存在陳舊性前后交叉韌帶斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度滑膜炎需要做滑膜切除者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS12.0進(jìn)行分析。連續(xù)變量采用Pearson相關(guān)性分析，分類(lèi)變量采用Spearman相關(guān)性分析，各種病變的發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基本資料

納入研究的病例共161（男31，女130）例；左78例，右83例；年齡42～86（62.98±7.93）歲，BMI 17.36～35.38（26.39±3.41）kg/m2，術(shù)前Lysholm評(píng)分8～92（45.34±15.65）分。

2.2 各關(guān)節(jié)間室軟骨退變性損傷情況

髕股間室至少一面有Ⅳ度軟骨退變性損傷143例（88.8%），其中，髕骨軟骨Ⅳ度退變性損傷122例（75.8%），股骨滑車(chē)Ⅳ度軟骨退變性損傷122例（75.8%）；內(nèi)側(cè)間室至少一面有Ⅳ度軟骨退變性損傷93例（57.8%），其中，股骨內(nèi)髁Ⅳ度軟骨退變性損傷88例（54.7%）；內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)Ⅳ度軟骨退變性損傷56例（34.8%）；外側(cè)間室至少一面有Ⅳ度軟骨退變性損傷40例（24.8%），其中，股骨外髁Ⅳ度軟骨退變性損傷28例（17.4%）；外側(cè)脛骨平臺(tái)Ⅳ度軟骨退變性損傷29例（18.0%）。

2.3 其他損傷情況

內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷114例（70.8%）；外側(cè)半月板退變性損傷41例（25.5%）；關(guān)節(jié)游離體77例（47.8%）；陳舊性前交叉韌帶斷裂6例（3.7%）；陳舊性后交叉韌帶斷裂1例（0.6%）。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，術(shù)前Lysholm評(píng)分與性別（P＝0.006，r＝-0.216）、年齡（P＝0.040，r＝-0.162）、股骨內(nèi)髁Ⅳ度軟骨退變性損傷（P＝0.032，r＝-0.169）存在相關(guān)性，BMI與內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷（P＝0.002，r＝0.246）、股骨內(nèi)髁Ⅳ度軟骨退變性損傷（P＝0.004，r＝0.223）存在相關(guān)性（表1）。髕股關(guān)節(jié)Ⅳ度軟骨退變性損傷和內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷的發(fā)生率較高，與其他病變相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.047，P＝0.025；χ2＝32.338，P＝0.000），陳舊性前后交叉韌帶斷裂的發(fā)生率極低。

應(yīng)同時(shí)考慮發(fā)生滑坡災(zāi)害時(shí)的間接經(jīng)濟(jì)損失，國(guó)土資源部[18]統(tǒng)計(jì)得出的滑坡災(zāi)害間接經(jīng)濟(jì)損失為直接經(jīng)濟(jì)損失的1.1倍。由此可以確定滑坡災(zāi)害損失值為直接經(jīng)濟(jì)損失與間接經(jīng)濟(jì)損失總和。

3 討 論

3.1 研究背景

本研究計(jì)劃制定于2011年，研究目的是觀察膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)鏡的觀察、半月板損傷的分型、藥物補(bǔ)充治療對(duì)康復(fù)的作用等；本文報(bào)告的僅是關(guān)節(jié)鏡觀察的部分。

膝關(guān)節(jié)退變是發(fā)生于中老年膝關(guān)節(jié)的生理或病理變化，臨床癥狀與總的退變程度不一致。有些病例X線顯示退變較重但患者癥狀并不明顯，有些病例X線顯示退變輕微但卻有明顯的癥狀。這些癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、交鎖、不穩(wěn)定、上樓困難和下蹲受限，主要因?yàn)樘弁达@著而來(lái)就醫(yī)。其中關(guān)節(jié)間隙沒(méi)有明顯狹窄或有輕度狹窄但年齡相對(duì)較輕、經(jīng)多種保守治療無(wú)效、暫不接受關(guān)節(jié)置換的部分患者多選擇關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)作為緩解癥狀的方法之一。這是本組研究病例的來(lái)源。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前Lysholm評(píng)分和BMI的相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析Table 1 The correlation of all variables with preoperative Lysholm score and BMI

在關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分為兩類(lèi)。一類(lèi)是軟骨損傷區(qū)域與周?chē)恼＼浌怯忻鞔_邊界者，軟骨損傷多為外傷性，這類(lèi)病例不在我們的研究之列。另一類(lèi)是軟骨損傷區(qū)域與周?chē)∽兪侵饾u移行的，沒(méi)有明顯的分界，這是退變性軟骨損傷，為本研究探討的對(duì)象。按照Outerbridge軟骨損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]：0度，關(guān)節(jié)軟骨正常；Ⅰ度，軟骨軟化、水腫或表面呈發(fā)泡狀；Ⅱ度，軟骨變薄，出現(xiàn)輕中度纖維化；Ⅲ度，軟骨重度纖維化，呈現(xiàn)蟹肉樣改變；Ⅳ度，軟骨損傷深達(dá)骨質(zhì)，全層軟骨缺損，軟骨下骨質(zhì)裸露。雖然軟骨退變性損傷是膝關(guān)節(jié)退變的最基本病變，但由于軟骨表面并不存在神經(jīng)組織，與退變有關(guān)的膝關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)制過(guò)于復(fù)雜，所以我們只將Ⅳ度軟骨退變性損傷納入本項(xiàng)研究。

有些中老年膝關(guān)節(jié)疼痛病例常有明顯的關(guān)節(jié)腫脹、大量積液，關(guān)節(jié)鏡檢查可見(jiàn)顯著的滑膜增生、充血、絨毛水腫、纖維素滲出，甚至可見(jiàn)軟骨和半月板表面有血管翳，而有關(guān)風(fēng)濕病的免疫學(xué)檢查卻在正常范圍。這類(lèi)病例不能除外存在其他風(fēng)濕免疫性疾病的因素，在關(guān)節(jié)鏡治療時(shí)我們選擇滑膜切除術(shù)。這類(lèi)病例不納入本項(xiàng)研究。

3.2 內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷在膝關(guān)節(jié)退變過(guò)程中的作用

在本研究中，髕股關(guān)節(jié)的軟骨退變性損傷比例最高，符合一般的臨床經(jīng)驗(yàn)。但在臨床上經(jīng)常可以看到大量單純髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的病例經(jīng)過(guò)口服非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖或注射玻璃酸鈉癥狀得到緩解，常常無(wú)需關(guān)節(jié)鏡的介入；而本組病例都經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的保守治療癥狀并未緩解。軟骨退變是既往就存在的，那么為什么以前患者癥狀較輕而現(xiàn)在癥狀加重了呢？因此我們假設(shè)，在與膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)的早期病變中，除了髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷以外還有其他病變成為疼痛加重和功能減退的重要原因。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷具有較高比例，而且在關(guān)節(jié)鏡處理了受損的半月板之后患者疼痛癥狀得到緩解，說(shuō)明除了軟骨損傷之外，內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷可能是膝關(guān)節(jié)疼痛加重和功能減退的一個(gè)重要因素。半月板在正常膝關(guān)節(jié)中具有分散負(fù)荷和緩沖的作用，半月板損傷可繼發(fā)軟骨損傷，而內(nèi)外側(cè)間室軟骨損傷也可以通過(guò)影響半月板的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致半月板損傷。有文獻(xiàn)認(rèn)為半月板損傷與膝關(guān)節(jié)退變之間因果關(guān)系難以確定[2]，筆者認(rèn)為，至少在內(nèi)側(cè)間室股骨內(nèi)髁軟骨損傷和內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷可能彼此加重，互為因果，惡性循環(huán)。

3.3 股骨內(nèi)髁Ⅳ度軟骨退變性損傷在膝關(guān)節(jié)退變過(guò)程中的作用

Lysholm評(píng)分由疼痛、跛行、支持、交鎖、不穩(wěn)定、腫脹、上樓以及下蹲8項(xiàng)指標(biāo)組成[3]，是一種被廣泛應(yīng)用的由接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者自我參與完成的評(píng)估方法。本研究顯示，股骨內(nèi)髁Ⅳ度軟骨退變性損傷比例較高，且術(shù)前Lysholm評(píng)分較低，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有顯著意義。據(jù)此可以推測(cè)，股骨內(nèi)髁Ⅳ度軟骨退變性損傷可能是膝關(guān)節(jié)退變性損傷嚴(yán)重性的標(biāo)志之一。雖然本組病例關(guān)節(jié)間隙沒(méi)有明顯的狹窄，但軟骨損傷如果發(fā)生在內(nèi)側(cè)的負(fù)重面上，或同時(shí)合并有內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷，將使癥狀明顯加重，這也許可考慮作為關(guān)節(jié)損傷較重的一個(gè)參考指標(biāo)。

3.4 交叉韌帶斷裂在膝關(guān)節(jié)退變過(guò)程中的作用

本研究顯示，陳舊性前后交叉韌帶斷裂所占的比例很低，至少可以說(shuō)明在膝關(guān)節(jié)退變的演化過(guò)程中陳舊性前后交叉韌帶斷裂不是疼痛癥狀加重和功能減退的主要原因。雖然文獻(xiàn)指出，前后交叉韌帶斷裂可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變[4,5]，但在已經(jīng)發(fā)生膝關(guān)節(jié)退變的病例中，關(guān)于陳舊性前后交叉韌帶斷裂的反向研究幾乎沒(méi)有。在處理中老年膝關(guān)節(jié)早期病變的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，雖然可以看到前交叉韌帶的不同程度的磨損，但在擴(kuò)大了髁間窩后，交叉韌帶的主體結(jié)構(gòu)仍然是完整的。本組統(tǒng)計(jì)的交叉韌帶損傷病例僅包括陳舊性的完全斷裂，不包括磨損性的繼發(fā)的韌帶損傷。

3.5 以損傷部位進(jìn)行臨床分級(jí)

中老年膝關(guān)節(jié)疼痛的臨床研究歷史悠久。在發(fā)明X線以后，臨床醫(yī)師特別是骨內(nèi)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)很多患者存在骨質(zhì)增生，認(rèn)為中老年膝關(guān)節(jié)疼痛是骨質(zhì)增生引起的，因此提出“骨關(guān)節(jié)炎”的概念，以有別于其他風(fēng)濕性關(guān)節(jié)疾病。這種觀念現(xiàn)在還被很多醫(yī)師特別是中醫(yī)科醫(yī)師和科普文獻(xiàn)所認(rèn)可（這個(gè)概念可能是錯(cuò)誤的）。這種觀念的局限性已經(jīng)被大量的骨外科研究所證實(shí)。通過(guò)大量的關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)增生僅是中老年關(guān)節(jié)退變的表現(xiàn)之一，疼痛的主要原因可能和較大面積的軟骨損傷和軟骨缺損有關(guān)，也是目前大多數(shù)骨科醫(yī)師所接受的觀點(diǎn)。也可能也是不完全正確的，因?yàn)榇罅康呐R床檢查證實(shí)有關(guān)節(jié)軟骨退變的患者并沒(méi)有臨床癥狀。膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性手術(shù)對(duì)病變的觀察也有局限性，這就是不能清楚地觀察半月板，特別是內(nèi)側(cè)半月板后角。自上世紀(jì)80年代關(guān)節(jié)鏡用于中老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診治以來(lái)，大量觀察證實(shí)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷是常見(jiàn)病變，但至今沒(méi)有確切的發(fā)生比例的數(shù)據(jù)，特別是同時(shí)存在嚴(yán)重軟骨損傷的病例中半月板損傷所擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧?。因?yàn)檫@類(lèi)病例大多進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換，沒(méi)有做關(guān)節(jié)鏡觀察。此外，盡管目前文獻(xiàn)資料中對(duì)膝關(guān)節(jié)退變演化的自然過(guò)程尚不清楚[6,7]，但根據(jù)本研究中各種損傷發(fā)生率的排序，我們可以考慮膝關(guān)節(jié)退變性損傷首先從髕股間室的軟骨損傷開(kāi)始，以后發(fā)展到內(nèi)側(cè)半月板，然后是內(nèi)側(cè)間室的關(guān)節(jié)軟骨?；蛘呖梢哉J(rèn)為，髕股間室退變性損傷是膝關(guān)節(jié)退變的早期標(biāo)志，內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷使膝關(guān)節(jié)退變的癥狀進(jìn)一步加重，內(nèi)側(cè)間室特別是股骨內(nèi)髁的退變性損傷是膝關(guān)節(jié)退變的晚期標(biāo)志。患者在單純髕股間室損傷階段臨床癥狀較輕，多數(shù)通過(guò)藥物等保守治療可以緩解，只有當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體并發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖時(shí)才需要手術(shù)干預(yù)。而在內(nèi)側(cè)半月板發(fā)生損傷時(shí)，患者臨床癥狀會(huì)突然加重，通過(guò)口服氨基葡萄糖和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等保守治療往往改善不明顯，需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)干預(yù)。從這個(gè)角度說(shuō)，本研究還是有所發(fā)現(xiàn)，通過(guò)搜集關(guān)節(jié)鏡觀察的數(shù)據(jù)，可以在統(tǒng)計(jì)學(xué)上初步確定，關(guān)節(jié)疼痛更與半月板損傷相關(guān)而不是與髕股關(guān)節(jié)面的退變相關(guān)。這個(gè)研究結(jié)果對(duì)指導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療適應(yīng)證病例的選擇是有重要臨床意義的。

3.6 膝關(guān)節(jié)退變危險(xiǎn)因素

本研究顯示，術(shù)前Lysholm評(píng)分與性別和年齡存在相關(guān)性，即在膝關(guān)節(jié)退變性損傷過(guò)程中，女性和高齡患者的臨床癥狀相對(duì)較重。這與文獻(xiàn)資料報(bào)道相符[8]，在一般人群中，女性更容易罹患關(guān)節(jié)炎并且出現(xiàn)臨床癥狀[10]，年齡越大者膝關(guān)節(jié)退變的的發(fā)生率越高[9]。本研究還顯示，BMI與內(nèi)側(cè)半月板損傷、股骨內(nèi)髁Ⅳ度軟骨損傷存在相關(guān)性，即BMI越大者與內(nèi)側(cè)半月板損傷和股骨內(nèi)髁軟骨損傷有較高的重疊，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。減輕體質(zhì)量是防治膝關(guān)節(jié)退變的重要措施[12,13]。

3.7 研究局限性

本研究所選擇的病例是具有軟骨損傷而關(guān)節(jié)間隙又沒(méi)有明顯狹窄的病例，而且有明顯的疼痛和功能障礙，經(jīng)過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有半月板損傷或關(guān)節(jié)游離體，具有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證。因此病例選擇可能存在選擇性偏倚，這對(duì)研究結(jié)果會(huì)有影響。但總的結(jié)果與一般臨床經(jīng)驗(yàn)相一致。

3.8 總 結(jié)

總之，在與退變有關(guān)的膝關(guān)節(jié)疼痛病例中，髕股間室軟骨退變性損傷是較多見(jiàn)的病變，陳舊性前后交叉韌帶斷裂是較少見(jiàn)的病變。除了軟骨退變性損傷之外，內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷可能是疼痛顯著的另一主要因素。女性、年齡較高和股骨內(nèi)髁發(fā)生Ⅳ度軟骨退變性損傷者術(shù)前癥狀較重，評(píng)分較低。BMI較高者更易發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板和股骨內(nèi)髁Ⅳ度軟骨退變性損傷。

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