陳 泉, 王鵬程, 賈衛(wèi)光, 鄭一鳴, 盧開進(jìn)

(江蘇省泰州人民醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 泰州, 225300)

食管癌的外科治療在我國已有70余年歷史和經(jīng)驗，隨著麻醉、手術(shù)技巧、器械和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率正逐步降低。雖然通過使用食管吻合器、閉合器、超聲刀和胸腔鏡等器械，使得手術(shù)時間縮短，創(chuàng)傷減輕，但吻合口瘺仍是食管癌切除術(shù)后最常見、最嚴(yán)重且不可避免的并發(fā)癥，且呈現(xiàn)出一些新的特點。近年來，作者經(jīng)過不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)，食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯下降[1-2]。經(jīng)統(tǒng)計, 2003年10月—2013年10月本院共完成各類型食管癌切除術(shù)2572例，發(fā)生吻合口瘺21例，發(fā)生率約0.82%, 其中晚期吻合口瘺19例，早期吻合口瘺2例，經(jīng)治療轉(zhuǎn)歸良好19例，死亡2例。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組21例中男16例，女5例，年齡52～78歲，平均66歲。其中6例術(shù)前曾行輔助化療, 1例曾行半量放射治療，2例合并有糖尿病。全組經(jīng)左胸后外側(cè)切口手術(shù)行胸頂吻合17例，右胸-上腹部二切口手術(shù)行胸頂吻合2例，左胸-左頸二切口手術(shù)行頸部吻合2例。全組均采用一次性圓形吻合器機(jī)械吻合。

術(shù)后2～21 d發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，均行食管碘油造影確診。臨床表現(xiàn)：全組都有不同程度的發(fā)熱、心率增快，呼吸急促13例，胸痛10例，呼吸衰竭4例。

本組2例患者術(shù)后48 h內(nèi)自胸腔引流管引出消化液樣液體，明確為早期瘺。進(jìn)胸探查見吻合口閉合釘脫落，吻合口無明顯水腫，周圍組織炎癥反應(yīng)較輕，以3-0可吸收縫線重新閉合咧開的吻合口，并游離大網(wǎng)膜覆蓋于吻合口處。徹底清除胸內(nèi)炎性壞死組織，反復(fù)沖洗胸腔，放置胸腔引流管，術(shù)后加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支持。

19例非手術(shù)治療患者均采取“三管法”進(jìn)行治療[3]。繼續(xù)保留胃管，根據(jù)CT所見放置胸管或介入下通過導(dǎo)絲置細(xì)管于瘺口處，通過負(fù)壓吸引減少消化液對瘺口的刺激。充分引流，可適當(dāng)以滅滴靈等抗菌溶液行胸腔沖洗，減少胸腔感染的程度。盡一切努力保證患者腸內(nèi)營養(yǎng)，十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管內(nèi)注入高能流質(zhì)。已拔除營養(yǎng)管的患者，重新在介入下放置十二指腸營養(yǎng)管，注意盡可能置入十二指腸遠(yuǎn)端，以減少腸內(nèi)營養(yǎng)時的返流物對瘺口的刺激。

結(jié)果: 19例治愈出院，2例死亡。其中2次手術(shù)治愈2例(100%), 非手術(shù)治療治愈時間25～152 d, 死亡2例(9.5%), 均死于無法控制的感染及呼吸衰竭。

2 討 論

2.1 瘺的分期

食管癌術(shù)后任一階段，食管與代食管空腔臟器如胃、空腸、結(jié)腸等的吻合口外溢出消化道內(nèi)容物都稱為食管癌術(shù)后吻合口瘺。術(shù)后48 h內(nèi)為“早期瘺”，超過48 h的為“中、晚期瘺”。早期瘺多與吻合技術(shù)及操作失誤有關(guān)，中晚期瘺系吻合口愈合不良或局部感染所致。

2.2 瘺的因素

① 貧血及低蛋白血癥。如術(shù)前及術(shù)后未能糾正，即會因蛋白原料不足，導(dǎo)致吻合口愈合不良，發(fā)生吻合口瘺; ② 合并糖尿病，如未能良好控制血糖，可影響吻合口愈合; ③ 吻合口存在張力及血運障礙，吻合技術(shù)缺陷。吻合口邊緣對合不良，縫線縫釘過緊、過松或滑脫，縫線距吻合口切緣太近，吻合口有張力等為吻合口瘺發(fā)生的機(jī)械性因素; ④ 吻合口及吻合口周圍組織局部感染，多與術(shù)畢未充分沖洗胸腔或預(yù)防感染措施不足有關(guān)。

2.3 瘺的預(yù)防

所有準(zhǔn)備行食管癌手術(shù)的病人均應(yīng)進(jìn)行充分呼吸道、消化道準(zhǔn)備，訓(xùn)練其主動咳嗽、排痰的能力，以減少術(shù)后胸腔感染及吻合口感染可能。根據(jù)血常規(guī)、生化檢查結(jié)果，糾正貧血、低蛋白血癥，注意患者有無合并肝功能不全。對于白蛋白及前白蛋白低的患者，術(shù)前即輸注人血白蛋白。糖尿病患者至少術(shù)前3 d停用口服降糖藥，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果改用普通胰島素皮下注射，控制血糖至10 mmol/L以下。

由于食管本身缺乏漿膜層這一影響吻合口愈合天然因素的客觀存在，食管癌手術(shù)無論采取何種手術(shù)方式，均應(yīng)注意保持吻合口無張力。手術(shù)過程中，在最大限度切除腫瘤的前提下，應(yīng)注意保證吻合口的血供，食管近側(cè)端不宜剝離過長。首先，應(yīng)充分熟悉吻合器的性能及使用方法。荷包縫合時，注意不能過松，正確選擇吻合部位及吻合器型號，置入釘座前，用卵圓鉗適度擴(kuò)張食管內(nèi)徑，避免因吻合器口徑過大撕裂食管。擊發(fā)前，注意對合線光滑，避免粘膜組織嵌塞或回縮，對食管粘膜可疑缺失處可間斷縫合。檢查鄰近其他組織，防止夾入吻合口。擊發(fā)時，切割要快，終末加壓使縫釘成“B”型，爭取一次成功。擊發(fā)后，注意觀察上下切緣、組織環(huán)的完整性。吻合口周圍根據(jù)個人習(xí)慣3-0可吸收縫線間斷或連續(xù)全層加強(qiáng)。吻合口只要無張力，切緣、組織環(huán)無疑問，并不需要強(qiáng)調(diào)用大網(wǎng)膜常規(guī)填塞覆蓋吻合口。以免術(shù)后發(fā)生吻合口瘺后局部引流不暢，導(dǎo)致瘺口持續(xù)浸泡在消化液中造成持續(xù)感染難以愈合[4]。分離胃時，避免粗暴牽拉，減少血腫，注意避免損傷血管弓、胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈。我們習(xí)慣用直線切割縫合器將胃打成細(xì)管狀，切除賁門部和部分小彎側(cè)胃組織，減少了無效供血區(qū)，在最大限度保留血供的同時，能使得大彎側(cè)胃組織血流明顯增加，保障了吻合口無張力的順利愈合[5]。術(shù)中常規(guī)引導(dǎo)麻醉師放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管, Iver-Lewis手術(shù)方式時常規(guī)留置空腸造瘺管。術(shù)畢注意胸腔沖洗，減少胸腔感染可能，重點沖洗吻合口附近術(shù)野。除常規(guī)放置胸管外，留置1根細(xì)硅膠引流管至吻合口附近，接負(fù)壓球，以減少吻合口周圍液體聚積，降低吻合口感染導(dǎo)致愈合不良可能。關(guān)胸前囑麻醉師充分膨肺，避免肺不張。完整張開的肺可減少吻合口張力，促進(jìn)粘連，即便發(fā)生吻合口瘺，也能使瘺出液較為局限。留置縱膈引流管預(yù)防吻合口瘺近年來引起同行重視，并在臨床上廣泛應(yīng)用[6]。

有研究表明胰島素水平波動太大，可增加吻合口愈合不良概率。高齡及糖尿病患者，均可使用部分混合糖電解質(zhì)溶液，減少葡萄糖溶液使用，從而減少患者體內(nèi)胰島素水平及血糖波動。糖尿病患者術(shù)后皮下注射或靜脈泵注普通胰島素，控制血糖在6～10 mmol/L之間。術(shù)后避免應(yīng)用大量腎上腺皮質(zhì)激素。根據(jù)患者情況靜滴人血白蛋白促進(jìn)吻合口愈合。保持胃管通暢，避免胸腔胃過度膨脹，減少吻合口張力。使用商品化腸內(nèi)營養(yǎng)液及自備流質(zhì)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，輔以部分腸外營養(yǎng)，較為經(jīng)濟(jì)地保證了患者術(shù)后機(jī)體處于正氮平衡狀態(tài)。作者主張食管癌患者術(shù)后7天甚至更晚時間經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)，無癥狀2天以上才逐步拔除胃管及營養(yǎng)管。根據(jù)術(shù)前痰培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素，預(yù)防胸腔感染，鼓勵患者主動咳嗽排痰，早期下床活動，減少肺不張的發(fā)生。

2.4 瘺的診斷

吻合口瘺一般不難診斷，隨著手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化及采用進(jìn)口吻合器后，吻合口瘺發(fā)生時間通常很晚，均在術(shù)后10 d以上，最長者甚至術(shù)后20 d出現(xiàn)吻合口瘺。這些患者中毒癥狀初期并不典型，可能僅為吻合口愈合不良或小瘺，再加上手術(shù)醫(yī)生總會回避吻合口瘺，有時診斷并不那么及時。以往的高熱及嚴(yán)重呼吸困難等典型體征已很難見到，臨床上通常表現(xiàn)為低熱，再逐漸增高。我們的經(jīng)驗是:隨著手術(shù)熟練度的提升，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，由于手術(shù)操作本身導(dǎo)致的“早期吻合口瘺”越來越少，食管癌術(shù)后應(yīng)更加重視“中、晚期吻合口瘺”，不管術(shù)后多長時間，只要患者出現(xiàn)發(fā)熱，不能用其他因素解釋，即應(yīng)考慮吻合口瘺可能，行胸部X線或CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)包裹性胸腔積液，行胸穿抽出消化液樣液體基本可確診為吻合口瘺。

2.5 瘺的治療

所有疑似或確診為吻合口瘺的患者應(yīng)立即禁食。術(shù)后48 h內(nèi)的早期瘺，多與手術(shù)因素有關(guān)，因為此時胸腔感染一般不太嚴(yán)重，應(yīng)積極手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)瘺口情況，行瘺口修補(bǔ)，或頸部重新吻合。術(shù)畢關(guān)胸前注意多次沖洗胸腔。

對于中晚期瘺患者，因此時胸腔感染較重，建議仍采取經(jīng)典的“三管法”治療。通過放置胸腔閉式引流管、胃腸減壓、經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管或空腸

造瘺管內(nèi)注入高能流質(zhì)，絕大多數(shù)患者可治愈。由于晚期瘺多在術(shù)后一段時間內(nèi)發(fā)生，此時胸膜腔內(nèi)已有粘連,分隔，縱膈和胸腔被消化液、膿液直接侵蝕、污染，加重了感染中毒癥狀，單靠一根胸腔閉式引流管有時很難將胸腔內(nèi)病灶徹底引流干凈，特別是縱隔和吻合口周圍的感染病灶，胸腔引流會有盲區(qū)。近年來我們在介入科協(xié)助下采用經(jīng)鼻和瘺口置管，將引流管完全置入到膿腔之中，通過持續(xù)低壓負(fù)壓吸引，將瘺口周圍的唾液、消化液、膿液等及時吸出，可達(dá)到徹底引流，縮短療程目的。對瘺口周圍的包裹性膿腫和縱膈膿腫，可逐漸縮小膿腔，加速竇道閉合，促進(jìn)吻合口瘺早日愈合[7]。營養(yǎng)支持是各期吻合口瘺治療的基礎(chǔ)。應(yīng)盡可能早的保證充分的腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效預(yù)防菌群失調(diào)，保證患者機(jī)體處于正氮平衡狀態(tài)，加快瘺口愈合。如胸腔感染嚴(yán)重，合并膿毒血癥，應(yīng)根據(jù)胸腔積液及血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，同時避免長時間應(yīng)用抗生素，預(yù)防二重感染。非手術(shù)治療瘺口愈合時間較長，應(yīng)多與患者溝通，鼓勵其適當(dāng)鍛煉，增加繼續(xù)堅持治療的信心。

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