李嘉興, 郭永學(xué), 王金重, 莫奇霏, 鐘 鋒

(廣東省江門市人民醫(yī)院 普外科, 廣東 江門, 529000)

本院自2011年3月—2013年11月為53例患者行腹腔鏡聯(lián)合硬性膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

53例中男19例，女34例，38～83歲，平均55.6歲。全部病例術(shù)前均行肝膽胰脾B超和上腹部CT檢查及磁共振胰膽管造影(MRCP)或逆行胰膽管造影(ERCP), 其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石35例，單純膽總管結(jié)石18例?；颊吣懣偣苌隙沃睆骄?0 mm, 無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道狹窄、Mirizzi綜合征及腫瘤患者。發(fā)熱23例，體溫37.6 ℃～39.1 ℃, 平均38 ℃。36例白細胞均有不同程度的升高；膽總管直徑10～20 mm, 平均15.1 mm; 伴有黃疸41例，其中輕度黃疸25例，中度15例，重度1例。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，氣管插管全身麻醉，4孔法操作，劍突下主操作戳孔稍偏下偏右，要求與膽總管垂直為最好；建立二氧化碳氣腹；調(diào)整患者體位右高、頭高15°左右。常規(guī)解剖出膽囊管，在保障開口處無結(jié)石后用結(jié)扎鎖靠近膽總管夾閉膽囊管；置入紗布條于Winslow孔處，置入標本袋于右膈下；牽拉膽囊頸，下壓十二指腸球部以顯露膽總管上段，使用腹腔鏡下用穿刺針抽吸出膽汁確認膽總管后，用135°電凝鉤電切開膽總管約10～15 mm, 用吸引器持續(xù)吸出流出的膽汁、膿液、絮狀物以及細小結(jié)石；降低腹壓至9 mm, 拔出主操作孔Tracor, 用濕紗布堵住戳孔防止漏氣；自戳孔放入開腹用取石鉗和取石刮匙，可取出膽總管內(nèi)較大結(jié)石以及大部分結(jié)石，取出結(jié)石置入膈下放置好的標本袋中；再經(jīng)戳孔置入23號鞘管入膽總管內(nèi)，經(jīng)鞘管用硬性膽道鏡探查，可用套石籃或開腹器械再取出殘余結(jié)石。如遇到結(jié)石巨大或下段結(jié)石嵌頓，可用硬性膽道鏡下氣壓彈道碎石，將結(jié)石擊碎后大部分從鞘管伴沖洗液流出，少量經(jīng)膽總管切口流到肝下及時吸出。探查肝內(nèi)膽管及膽總管無殘余結(jié)石，膽管壁無明顯炎癥，膽總管下段通暢后，行膽總管“8”結(jié)字間斷縫合4～5針。檢查無滲漏，常規(guī)切除膽囊, Winslow孔放置橡膠引流管1根。

2 結(jié) 果

53例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間90～168 min, 平均112 min, 術(shù)后恢復(fù)順利，住院6～9 d, 平均6.6 d。術(shù)后1例少量膽汁漏，第4天自愈，無再出血、腹腔感染、膽管狹窄、膽道結(jié)石殘留等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

本院自2008年開展腹腔鏡膽總管切開取石治療肝外膽管結(jié)石[1-2], 先后經(jīng)歷腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡探查膽總管、T管引流，腹腔鏡聯(lián)合硬性膽道鏡探查、T管引流階段。積累一定經(jīng)驗后于2011年開展腹腔鏡聯(lián)合硬性膽道鏡膽總管切開取石，一期縫合術(shù)。作者認為，膽總管一期縫合適應(yīng)證與國內(nèi)文獻[3-5]報道相似：肝外膽管結(jié)石，膽總管上段直徑>10 mm, 術(shù)中鏡下見取盡結(jié)石，膽管無明顯狹窄和炎癥，膽總管下段通暢。此外，術(shù)者膽道鏡的使用技巧和膽總管縫合的經(jīng)驗及技術(shù)也是手術(shù)選擇的重要依據(jù)。一期縫合最大顧慮是結(jié)石殘余和膽汁漏，置入T管后可提供殘余結(jié)石取石通道并可避免膽汁漏發(fā)生。因此開展腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)最好早期放置T管引流[1-2]。同時腹腔鏡下膽總管一期縫合手術(shù)技巧也相當重要，包括硬性膽道鏡的使用和膽總管縫合。作者的體會是: ① 硬性膽道鏡較纖維膽道鏡使用有較多的優(yōu)勢[6]。首先鞘管使用令膽道鏡進出膽總管切口容易，無需反復(fù)尋找結(jié)石部位，細小的碎石可經(jīng)鞘管隨沖洗液沖出體外，如需氣壓彈道碎石時，可固定結(jié)石，便于碎石。手術(shù)技巧：劍突下主操作孔置入鞘管，周圍用濕紗布堵塞，鞘管進膽總管前用拇指壓住外口防漏氣，鞘管隨膽道鏡跟進，沖洗或碎石時不用退出，用套石籃取石時隨膽道鏡一起進出膽總管；使用硬性膽道鏡取石時要將腹壓由13～15 mmHg降至9 mmHg。優(yōu)點有縮短了腹壁戳孔與膽總管之間距離，便于膽道鏡探查和取石; 保持腹內(nèi)壓力明顯高于腹外，使膽道鏡沖洗液及細小結(jié)石能順利經(jīng)鞘管沖出體外，避免污染了腹腔; 保持腹腔鏡下清晰視野，便于膽道鏡鞘管進出膽總管，吸引器可及時吸出膽總管溢出的鹽水及細小結(jié)石; ② 膽道鏡下碎石取石主要有氣壓彈道碎石、套石籃取石、沖洗取石，也可采用腹腔鏡下開腹器械取石，術(shù)中要根據(jù)實際情況靈活選用才能事半功倍。我們認為硬性膽道鏡較纖維膽道鏡更容易掌握，探查肝內(nèi)外膽道基本沒有盲區(qū)，可保障無殘余結(jié)石。探查膽總管下段、肝總管、右肝管經(jīng)主操作孔可滿足需要，探查左肝內(nèi)膽管需經(jīng)右上腹戳孔?？p合膽總管前需再次探查膽總管下段，再次確認膽總管下段通暢，預(yù)防取石過程中有小結(jié)石掉下膽總管下段; ③ 膽總管切開縫合技巧。膽總管用切開刀自前向后垂直切開較困難，可能出現(xiàn)刺穿膽總管后壁不被發(fā)現(xiàn)，或傷及門靜脈致大出血等情況。普通90°電凝鉤與膽總管平行不適合使用，作者使用自制135°專用電凝鉤，電切切開膽總管上段前壁后再用電切上下切開10～15 mm, 切開膽管壁一般不出血，邊緣凝固變性不超過1 mm, 如遇出血可用電凝鉤電凝止血。膽總管切口縫合一般有間斷縫合，間斷“8”字縫合和連續(xù)

縫合。早期作者采用間斷縫合，往往需縫合9～10針，由于鏡下縫合和打結(jié)較困難、費時，后改用間斷“8”字縫合，針距、邊距1.5 mm左右，明顯縮短了縫合時間，可根據(jù)膽總管直徑和膽管壁厚度調(diào)整。膽總管壁薄、直徑約10 mm時可調(diào)整針邊距1 mm, 縫合完成后用干紗條按壓膽管切口，檢查如有膽汁滲漏可加縫1～2針。

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