第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科（西安710032） 安曉龍 黨海峰

踝關(guān)節(jié)骨折是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)的損傷之一，該部位骨折占全身骨折的3．9%［1］。其中，累及后踝的骨折占踝關(guān)節(jié)骨折的14%～44%［2］。我院于2010年1月至2013年3月對(duì)26例踝關(guān)節(jié)旋后、外旋型骨折患者采用經(jīng)外踝后側(cè)入路法，同時(shí)固定后踝、外踝，療效較好，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組26例，其中男19例，女7例；年齡21～55歲，平均37歲；右側(cè)15例，左側(cè)11例。按照Lauge－Hansen分類(lèi)：旋后外旋型Ⅲ度9例；Ⅳ度損傷17例，其中15例為內(nèi)踝骨折，2例為三角韌帶損傷。致傷原因：運(yùn)動(dòng)扭傷16例，高出墜落10例。

2 治療方法

2．1 術(shù)前治療：患者入院后均給予抬高患肢，如合并有踝關(guān)節(jié)脫位，行手法復(fù)位跟骨牽引制動(dòng)，密切觀(guān)察患足血運(yùn)、淺感覺(jué)，預(yù)防骨筋膜室綜合征發(fā)生。受傷12h內(nèi)局部間斷冷敷，48h后局部理療促進(jìn)消腫。并常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)及CT檢查，明確診斷并確定骨折分型，制定手術(shù)方案，待軟組織腫脹減輕，評(píng)估軟組織條件后，行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為5～8d，平均6d。

2．2 手術(shù)治療：手術(shù)采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取健側(cè)臥位，患側(cè)股部綁扎氣壓止血帶后，常規(guī)消毒、鋪巾，以外踝后側(cè)外踝骨質(zhì)后緣切線(xiàn)在體表投影線(xiàn)做縱行切口，逐層切開(kāi)，向前側(cè)牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)肌腱及腓骨短肌，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，向下保護(hù)后脛腓橫韌帶、后距腓韌帶，顯露后踝骨折塊，清除血凝塊，游離骨塊一般情況下向近段移位，垂直于骨折面向下推移骨折塊，達(dá)到解剖復(fù)位。用1．0mm克氏針經(jīng)游離骨塊垂直骨折面鉆入臨時(shí)固定，另經(jīng)游離骨塊垂直骨折面鉆孔，擰入2枚拉力螺釘雙皮質(zhì)固定，拔除臨時(shí)固定克氏針。復(fù)位外踝骨折端，選擇腓骨遠(yuǎn)端解剖接骨板置于外踝外側(cè)，骨折端加壓雙皮質(zhì)固定。如有內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷，再行踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)踝或修補(bǔ)三角韌帶。術(shù)后放置引流管，逐層縫合，切口加壓包扎。

2．3 術(shù)后治療：術(shù)后抬高患肢，12h后髖膝關(guān)節(jié)及足趾主動(dòng)功能鍛煉。對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重的患者采用踝關(guān)節(jié)支具制動(dòng)3周，支具去除后行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后10周檢查X線(xiàn)片示有骨痂形成方可負(fù)重。每月復(fù)查X線(xiàn)片，根據(jù)骨質(zhì)愈合情況指導(dǎo)肢體活動(dòng)。

3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后療效評(píng)價(jià)采用Baird－Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)放射線(xiàn)結(jié)果等評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90為可，≤80分為差。

結(jié) 果

本組26例患者術(shù)后切口均Ⅰ／甲愈合，踝部皮膚無(wú)壞死，無(wú)色素沉著，軟組織條件恢復(fù)良好。所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為11～35個(gè)月，平均16個(gè)月。均達(dá)骨折臨床愈合，平均愈合時(shí)間11．0個(gè)月，無(wú)一例骨不連發(fā)生。無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、脫出、斷裂等發(fā)生。2例患者從事大運(yùn)動(dòng)量體育活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，能夠滿(mǎn)足正?；顒?dòng)需要，X線(xiàn)檢查關(guān)節(jié)面整齊，關(guān)節(jié)間隙規(guī)則；5例患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)略受限，與無(wú)損傷踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)差距在15度以?xún)?nèi)，但能夠做完全下蹲動(dòng)作?？紤]為功能鍛煉不及時(shí)致軟組織粘連所致。本組術(shù)后療效按Baird－Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)23例，良3例，優(yōu)良率為100%。

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)損傷之一，從損傷機(jī)制而言，踝關(guān)節(jié)骨折多為旋后－外旋型，此型骨折的特點(diǎn)是腓骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折伴有后踝骨折、內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂，尤其是Ⅲ度、Ⅳ度損傷，屬于不穩(wěn)定性骨折，且為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如復(fù)位不佳會(huì)使關(guān)節(jié)面不平整，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。應(yīng)盡量采取手術(shù)治療，解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能［3］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是外踝入路解剖接骨板螺釘固定外踝，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)踝或修補(bǔ)三角韌帶。此法為大多數(shù)術(shù)者所用。后踝骨折的處理是手術(shù)難點(diǎn)。其特點(diǎn)是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面劈裂、骨折塊移位，甚至粉碎、嵌入松質(zhì)骨，從而發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能性大。因后踝骨折塊解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整是其治療關(guān)鍵，也是判定遠(yuǎn)期療效的重要標(biāo)準(zhǔn)。后踝骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)內(nèi)踝切口向后骨膜下剝離顯露后踝骨折處，將骨折復(fù)位固定。由于踝管張力大，加之需牽開(kāi)跟腱，顯露后踝不充分，易造成復(fù)位和固定困難或復(fù)位不理想，且軟組織創(chuàng)傷大，目前已逐步淘汰；經(jīng)踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，單獨(dú)固定后踝，但在復(fù)位固定外踝時(shí)，則必須另切口或向外側(cè)游離皮瓣或延伸切口，以利于復(fù)位和固定。踝部多切口術(shù)后，加之植入接骨板，肢體腫脹明顯，縫合切口比較困難，由于組織閉合不良或強(qiáng)行縫合后引起的組織水腫、壞死，甚至繼發(fā)感染、皮膚壞死可能性大；也有術(shù)者通過(guò)跟腱同腓骨中線(xiàn)切口固定后踝之后，于外踝后側(cè)固定外踝。此方案手術(shù)切口較大，軟組織剝離范圍大。由于踝部皮膚薄，只有纖細(xì)的血管供應(yīng)［4］，踝部皮膚血供來(lái)自下肢動(dòng)脈分支傳出深筋膜至淺層，在深筋膜外剝離軟組織至外踝必然損傷皮膚血供，軟組織缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高，由于接骨板放置于腓骨后側(cè)，接骨板、螺釘對(duì)腓骨長(zhǎng)肌腱有潛在的磨損，少數(shù)患者可能會(huì)發(fā)生腓骨長(zhǎng)肌腱炎而導(dǎo)致踝部疼痛；另外，采用透視下由前向后或由后向前用半螺紋拉力螺釘固定后踝骨塊。這種方法系閉合復(fù)位固定，因此不僅有損傷神經(jīng)血管的危險(xiǎn)，而且關(guān)節(jié)面的復(fù)位不在直視下進(jìn)行，對(duì)骨折塊不能達(dá)到解剖對(duì)位，往往造成骨折復(fù)位丟失和關(guān)節(jié)面不平整，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)極度跖屈位時(shí)疼痛并影響踝關(guān)節(jié)功能，而且半螺紋螺釘作為加壓固定，螺紋如未完全跨過(guò)骨折面則影響骨塊的穩(wěn)定性。

經(jīng)外踝后側(cè)入路，不僅能同時(shí)充分顯露后、外踝骨折處，直視下復(fù)位、固定后踝骨折且通過(guò)同一切口復(fù)位并固定外踝骨折，減少踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)切口，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)切口對(duì)踝管內(nèi)血管神經(jīng)的干擾，以及后外側(cè)切口對(duì)外踝處軟組織的剝離，防止術(shù)后組織過(guò)度腫脹致縫合困難、軟組織壞死、骨質(zhì)內(nèi)固定物外露的風(fēng)險(xiǎn)，且可一次性解決外、后踝骨折，從而獲得可取之處。本組病例術(shù)后未發(fā)生踝關(guān)節(jié)張力性水泡、傷口愈合延期、皮膚壞死等，手術(shù)人路在腓骨長(zhǎng)短肌與踇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，不損傷神經(jīng)、血管及聯(lián)合韌帶。不破壞神經(jīng)界面，不影響肌肉肌腱功能。此入路固定后踝的螺釘一般情況下能完全垂直骨折面，所以符合生物力學(xué)原理，固定可靠；植入的外踝接骨板螺釘均為雙皮質(zhì)固定，相對(duì)可靠。該入路同時(shí)可探查及評(píng)估下脛腓后韌帶的張力及下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為是否需行下脛腓聯(lián)合螺釘固定提供參考。骨折的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定明顯優(yōu)于其它方法，術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，為踝關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)提供保障，本組病例術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，與早期即進(jìn)行正確的功能鍛煉有很大的關(guān)系。

踝關(guān)節(jié)旋后－外旋型損傷所致后踝骨折，其治療方案哪一種最佳目前尚有爭(zhēng)論，其切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定所致的距骨后側(cè)半脫位或脫位、關(guān)節(jié)面缺乏一致性、脛骨后唇骨片粉碎及聯(lián)合韌帶的失穩(wěn)定是常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥［5］，因此要求術(shù)者有一定的手術(shù)技巧和能力。后踝骨折固定一般要應(yīng)用2枚或2枚以上螺釘，有時(shí)須加用墊圈，加壓適當(dāng)，防止擠壓致骨塊碎裂，必須避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，但又必須靠近關(guān)節(jié)腔，以獲得良好固定。經(jīng)外踝后側(cè)入路固定外踝、后踝骨折也有其局限性。對(duì)于骨折劈裂較廣、粉碎嚴(yán)重型骨折，須選擇特殊接骨板固定時(shí)，本入路因顯露有限，不能滿(mǎn)足手術(shù)要求。另外，外踝處軟組織條件也影響此型手術(shù)方案的選擇。

總之，對(duì)于踝關(guān)節(jié)旋后－外旋型Ⅲ度、Ⅳ度骨折，通過(guò)外踝后側(cè)入路治療，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，能有效保護(hù)踝部軟組織，不加重踝關(guān)節(jié)損傷，對(duì)于后踝骨折能達(dá)到解剖復(fù)位，治療效果優(yōu)良。

［1］ Xu HL．Liu LM，Li X，et al．Muhicenter follow－up study of ankle fracture surgery［J］．Chin Med J（Engl），2012，125（8）：574－578．

［2］ 安 帥，付中國(guó)，張殿英，等．后踝骨折的手術(shù)適應(yīng)癥選擇［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，15（3）：216－219．

［3］ 姜保國(guó)，付中國(guó)，張殿英，等．手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（7）：398－400．

［4］ 王學(xué)謙，婁思權(quán)，等譯．創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］．第3版．天津：天津翻譯出版公司，2007：2248－2250．

［5］ 王學(xué)謙，婁思權(quán)，等譯．創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］．第3版．天津：天津翻譯出版公司，2007：2290－2293．