廖明新 王巖

在所有的踝關(guān)節(jié)骨折中，后踝骨折的發(fā)病率為7%～44%[1-3]。臨床上單獨(dú)后踝骨折并不常見，往往伴有內(nèi)、外踝骨折和(或)下脛腓聯(lián)合損傷[4-5]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者先后對(duì)后踝骨折進(jìn)行了大量的研究，進(jìn)一步闡述了后踝骨折的CT分型、手術(shù)治療指征、固定方式及預(yù)后。后踝骨折形態(tài)多樣，目前治療方案存在較多爭議，預(yù)后差異較大。本研究通過分析既往后踝骨折生物力學(xué)及臨床研究結(jié)果，圍繞后踝骨折的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與分型、手術(shù)相關(guān)因素、手術(shù)入路及內(nèi)固定方式、預(yù)后進(jìn)行綜述，以期提高對(duì)后踝骨折的認(rèn)識(shí)，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。

一、后踝骨折的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與分型

早期后踝僅指Volkmann結(jié)節(jié)，現(xiàn)多泛指脛骨遠(yuǎn)端后緣。后踝較脛骨遠(yuǎn)端前緣更向遠(yuǎn)端延伸，因此脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面存在輕度的前傾，前傾角為81°±3°。早期多通過X線片來了解后踝骨折的病理解剖和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，但X線片能夠提供的信息較少，無法精確地反映后踝骨折的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，對(duì)后踝骨折治療的指導(dǎo)意義較小[6-8]。隨著CT平掃及三維重建CT在臨床的廣泛應(yīng)用，后踝骨折的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)逐漸為人們所了解。已有很多學(xué)者結(jié)合各自的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出后踝骨折的CT分型系統(tǒng)，對(duì)后踝骨折臨床治療方案的選擇提供了指導(dǎo)性意見[9-15]。

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，后踝骨折的術(shù)前評(píng)估從X線檢查逐漸轉(zhuǎn)向更加精確的CT檢查。后踝的CT分型也逐漸被廣大臨床醫(yī)生所接受并在臨床實(shí)踐中應(yīng)用。無論是術(shù)前制定治療方案，還是術(shù)后評(píng)估臨床療效，臨床醫(yī)生都更傾向于參考踝關(guān)節(jié)CT掃描及三維重建影像資料[8-9，17，20-22]。

二、后踝骨折手術(shù)治療的相關(guān)因素

盡管目前關(guān)于后踝骨折的病理形態(tài)及發(fā)生機(jī)制的臨床研究及生物力學(xué)研究較多，但是后踝骨折的手術(shù)治療指征仍存在爭議[8，17，21，23-27]。目前，被大多數(shù)的臨床醫(yī)生所接受的后踝骨折的手術(shù)指征為踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上骨折塊的大小超過脛骨穹隆的25%，移位超過2 mm，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，距骨向近端、后方脫位[2，21，23-26，28-31]。

之所以將25%作為是否進(jìn)行手術(shù)治療的參考值，是基于一些基礎(chǔ)與臨床研究的結(jié)果[30，32-35]。早期研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)后踝關(guān)節(jié)面減少25%以上，脛距關(guān)節(jié)的接觸面積會(huì)減少4%～35%，且隨著后踝骨折塊面積的增大，脛距關(guān)節(jié)的接觸面積不斷減少[33]。小的后踝骨折塊(面積<25%)即使沒有得到復(fù)位，移位超過2 mm，踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制仍不會(huì)改變，也不會(huì)影響后期踝關(guān)節(jié)的功能[35]。De Vries等[30]對(duì)后踝骨折塊面積超過脛骨穹隆25%的患者進(jìn)行手術(shù)治療，并與非手術(shù)治療的患者(面積<25%)進(jìn)行比較。平均隨訪13年，發(fā)現(xiàn)2組的踝關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，也有學(xué)者指出小的后踝骨折塊也需要積極的固定，因?yàn)樾〉暮篚坠钦蹓K也許不會(huì)導(dǎo)致距骨的后脫位，但是可能會(huì)導(dǎo)致潛在的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，加速踝關(guān)節(jié)的退行性改變[2，25，36-38]；而且后踝骨折塊的固定有利于下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性[4，24，32]。Langenhuijsen等[36]建議在內(nèi)、外踝骨折復(fù)位滿意和固定可靠的前提下，后踝骨折累及脛骨穹隆≥10%，且移位>1 mm時(shí)，即對(duì)后踝進(jìn)行解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。

鑒于X線片的局限性，通過踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片來評(píng)估后踝骨折塊的大小，并不能確切反映脛骨穹隆受累范圍[6，39]。隨著CT掃描技術(shù)的發(fā)展，后踝骨折的病理解剖及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)被大家所熟知，而基于X線片的“25%”的參考價(jià)值正在下降[8，12，17，20，25，27，40]。在選擇后踝骨折的治療方案時(shí)，后踝骨折塊的大小、移位程度僅僅是眾多參考指標(biāo)之一。

另外一個(gè)影響后踝骨折手術(shù)治療的因素是下脛腓聯(lián)合損傷。在下脛腓聯(lián)合所有韌帶中，下脛腓后韌帶提供的強(qiáng)度占42%。當(dāng)后踝發(fā)生骨折時(shí)，下脛腓后韌帶并不會(huì)完全撕裂[37，41]。通過復(fù)位固定后踝骨折，可恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的匹配和下脛腓后韌帶的張力，從而恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性[12，16，20，37]。對(duì)于旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折病例，后踝骨折的復(fù)位固定比下脛腓聯(lián)合螺釘固定更有利于恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性[37]。Levack等[20]通過復(fù)位后踝骨折間接復(fù)位下脛腓聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的發(fā)生率僅為10%；而采用下脛腓螺釘復(fù)位固定下脛腓聯(lián)合時(shí)，下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的發(fā)生率高達(dá)27.8%?；谏鲜鼋Y(jié)果，少數(shù)學(xué)者提出對(duì)于后踝骨折，只要下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性受到影響，就需固定后踝，即使是很小的后踝骨折[35-37]。

三、后踝骨折的手術(shù)入路及固定方式

后踝骨折的手術(shù)方式主要有間接閉合復(fù)位和切開復(fù)位2種，而固定方式主要有前向后螺釘固定、后向前螺釘固定及后側(cè)鋼板固定3種。長期以來，三踝骨折的治療，先是由內(nèi)、外側(cè)入路固定內(nèi)、外踝骨折，而后踝骨折則依賴于韌帶結(jié)構(gòu)的間接復(fù)位，間接復(fù)位后使用前向后螺釘或后向前螺釘完成骨折塊的固定[16，28-29，38，42]。間接復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定患者取仰臥位，手術(shù)操作簡單，避免增加后側(cè)切口，手術(shù)創(chuàng)傷小。但由于間接復(fù)位術(shù)中不能直接顯露骨折部位，不能徹底清除骨折斷端的血腫和碎片，導(dǎo)致后踝骨折的復(fù)位不良的發(fā)生率較高[16，21，23，29]；而且螺釘固定位置異常的發(fā)生率也較高[23，43]。

相比于間接閉合復(fù)位，多數(shù)骨科醫(yī)生更傾向于采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折[25，37，39，44-45]。在切開復(fù)位的入路中，后外側(cè)入路是應(yīng)用最廣泛的入路，臨床應(yīng)用率高達(dá)83%[45]。后外側(cè)入路有助于清理骨折塊之間的碎片、血腫、骨痂及嵌入的骨膜或軟組織等，還可在直視下復(fù)位骨折塊，復(fù)位質(zhì)量高，固定牢靠，臨床治療效果顯著[17，20-21，38-46]。有學(xué)者對(duì)比了不同內(nèi)固定方式治療后踝骨折的效果，發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位組的解剖復(fù)位(移位<1 mm)率為53.1%，間接復(fù)位組的解剖復(fù)位率僅為30.8%，且切開復(fù)位組病例的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于間接復(fù)位組[21]。

切開復(fù)位內(nèi)固定后踝骨折術(shù)中后踝骨折塊的復(fù)位大都是通過骨折塊的近側(cè)骨皮質(zhì)與脛骨遠(yuǎn)端骨折面的對(duì)合情況來間接判斷的，或以距骨關(guān)節(jié)面為模板，將骨折塊盡量向距骨關(guān)節(jié)面推擠，使后踝與距骨緊貼來達(dá)到復(fù)位骨折塊的目的；同時(shí)，術(shù)中需反復(fù)透視來評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。為了能夠在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面及進(jìn)行內(nèi)固定，提高后踝骨折的復(fù)位質(zhì)量，有學(xué)者曾致力于這方面的研究和實(shí)踐，主要的方法有：(1)踝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成后踝骨折塊的復(fù)位及固定[8]；(2)經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切斷下脛腓聯(lián)合，游離腓骨遠(yuǎn)端并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，從而顯露后踝并完成復(fù)位及內(nèi)固定[48]；(3)通過外旋腓骨遠(yuǎn)端，暴露脛骨腓切跡和后踝，之后采用點(diǎn)式復(fù)位鉗直視下復(fù)位后踝，前向后螺釘固定[49]。上述手術(shù)方式雖然都能夠在直視下復(fù)位和固定后踝骨折塊，較常規(guī)方法的復(fù)位質(zhì)量更高，但僅限于獨(dú)立的研究中，可能存在較多的限制和不足，因此并未到廣泛推廣。但在某些特定的條件下，也不失為一種好的選擇。

四、影響后踝骨折預(yù)后的因素

踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折是影響治療效果的重要因素。多數(shù)研究報(bào)道，涉及后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者對(duì)治療的滿意程度及預(yù)后更差[2，30，33，36]。但是也有研究指出，后踝骨折并不會(huì)影響預(yù)后[20]。后踝骨折的預(yù)后與多種因素相關(guān)，包括年齡、骨折塊的大小、解剖復(fù)位、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和匹配性、關(guān)節(jié)軟骨損傷程度以及下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10，24-26，28-29]。其中，解剖復(fù)位是最重要的影響因素[20，29]。Drijfhout等[29]指出，脛距關(guān)節(jié)面的非解剖復(fù)位會(huì)增加踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即使后踝骨折塊的大小僅占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的5%，若骨折塊存在1～2 mm的移位，也會(huì)增加踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。后踝骨折塊越大，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率越高，治療效果越差[29]。Veltman等[45]系統(tǒng)分析了17篇文獻(xiàn)768例后踝骨折病例的病歷資料，平均隨訪44個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其中16例(2%)發(fā)生創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。這一結(jié)果只是有癥狀的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病例，僅有影像學(xué)表現(xiàn)而沒有臨床癥狀的病例暫未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

早期研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是由于后踝骨折導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面的減少和關(guān)節(jié)間壓力的增加所致[33-34]。但有研究顯示，后踝骨折并不會(huì)導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面的減少和關(guān)節(jié)間壓力的增加，而是通過改變脛距關(guān)節(jié)的接觸方式，從而改變脛距關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布[34，50]。Alonso-Rasgado等[50]發(fā)現(xiàn)，后踝骨折塊的大小由8%增加至44%時(shí)，脛距接觸面積較正常踝關(guān)節(jié)脛距接觸面積大，脛距關(guān)節(jié)面的壓力峰值未升高，但脛距關(guān)節(jié)接觸方式發(fā)生了改變。踝關(guān)節(jié)中立位及背伸20°時(shí)，脛距接觸面積增加在脛骨的前內(nèi)側(cè)；踝關(guān)節(jié)跖屈30°時(shí)，脛距接觸面積增加在脛骨的內(nèi)側(cè)。因此，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的原因不是因?yàn)楹篚坠钦酆竺劸嚓P(guān)節(jié)面接觸面積的減少和接觸壓力的增大，而是因?yàn)殛P(guān)節(jié)接觸方式發(fā)生了改變。

綜上所述，后踝骨折形態(tài)差異大，雖然目前存在多種分型系統(tǒng)，但均不能充分闡述骨折損傷機(jī)制和損傷程度，僅有部分分型對(duì)術(shù)式的選擇有指導(dǎo)意義。后踝骨折的分型系統(tǒng)仍需進(jìn)一步研究。后踝骨折的手術(shù)治療，不僅要考慮骨折塊的大小、移位、形態(tài)、位置，同時(shí)還需考慮踝關(guān)節(jié)及下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。X線片檢查不能提供足夠的信息以評(píng)估后踝骨折的嚴(yán)重程度，因此CT檢查是術(shù)前評(píng)估后踝骨折的必要手段。通常對(duì)后踝骨折手術(shù)治療的方式更傾向于后側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定，通過后向前螺釘或鋼板固定，以盡可能地獲得良好的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。后踝骨折的預(yù)后與多種因素相關(guān)，包括患者年齡、骨折塊的大小及移位程度、是否獲得解剖復(fù)位以及韌帶損傷和軟骨損傷情況，其中是否獲得解剖復(fù)位是影響治療效果的關(guān)鍵因素。