陜西省人民醫(yī)院泌尿外科（西安710068） 任 偉 杜雙寬 楊 帆 帖 鵬

腎及輸尿管上段是泌尿結(jié)石的好發(fā)部位，近年來，體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)廣泛開展，已能成功處理絕大多數(shù)的上尿路結(jié)石。但它們對(duì)腎臟、輸尿管的損傷以及可能導(dǎo)致的難以克服的出血、尿源性嚴(yán)重感染等并發(fā)癥也日益凸顯。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的日益成熟及其專用器械的推出，輸尿管軟鏡技術(shù)已成為處理腎及輸尿管上段結(jié)石的一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)［1］。但輸尿管軟鏡碎石術(shù)是微創(chuàng)并不是無創(chuàng)，其并發(fā)癥仍是泌尿外科醫(yī)師需要面對(duì)和重視的問題。我院于2011年12月至2013年9月對(duì)287例輸尿管結(jié)石采用軟鏡碎石治療發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥25例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組病例287例，其中25例出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，占8．71%。本組所用為Olympus輸尿管軟、硬鏡，術(shù)中所用激光為威孚來鈥激光設(shè)置為260nm，9．6W，8Hz。以及COOK輸尿管軟鏡推送鞘，COOK鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲及斑馬導(dǎo)絲。

2 治療方法

2．1 麻醉方法：287例均使用氣管插管全身麻醉。

2．2 手術(shù)方法：①經(jīng)輸尿管硬鏡擴(kuò)張置COOK輸尿管軟鏡推送鞘：取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡同時(shí)行尿道膀胱檢查，觀察輸尿管開口情況后，在COOK鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將硬鏡置入輸尿管內(nèi)，了解患側(cè)輸尿管有無狹窄、結(jié)石等病變，最好置鏡至腎盂。直視下將COOK鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲更換為斑馬導(dǎo)絲并置于患側(cè)腎盂內(nèi)，觀察無誤，緩慢退出輸尿管硬鏡。沿斑馬導(dǎo)絲將帶有鞘心的COOK輸尿管軟鏡推送鞘輕柔插入輸尿管內(nèi)（鞘長選擇男性45cm、女性35cm），退出導(dǎo)絲，拔出輸尿管擴(kuò)張鞘鞘心，此時(shí)形成一個(gè)從尿道外口至輸尿管的通道。經(jīng)此通道置入輸尿管軟鏡進(jìn)行腎盂腔內(nèi)檢查與手術(shù)。對(duì)輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難者，我們可先留置雙J管兩周，使輸尿管得以被動(dòng)擴(kuò)張，再以上述的方法完成輸尿管軟鏡的置入。②結(jié)石尋找方法：首先確定腎盂輸尿管連接部，一般不調(diào)整鏡身方向，向前推進(jìn)，所見為腎上盞，后退、向下彎曲鏡頭，可見到中、下盞，同時(shí)通過旋轉(zhuǎn)鏡身，左腎向右旋轉(zhuǎn)，右腎向左旋轉(zhuǎn)（患者方向）找到前排組和后排組盞，以確定各大盞不遺漏，尋找結(jié)石，并記憶結(jié)石所在各盞。看到結(jié)石后，后撤進(jìn)入腎盂，放開方向控制器，使輸尿管鏡自然伸直，如仍不確定，可繼續(xù)后退至輸尿管，確保軟鏡伸直后輕柔沿操作通道內(nèi)置入激光光纖，如遇阻力不宜繼續(xù)操作，應(yīng)重新調(diào)整軟鏡。③ 激光碎石方法：找到結(jié)石后，將光纖緊貼結(jié)石進(jìn)行碎石。一般采用邊緣蠶食的方法，也可以中心打洞，逐步向四周擴(kuò)展，但均需避免切割為大塊，為后續(xù)碎石制造麻煩。

結(jié) 果

本組287例經(jīng)手術(shù)治療后，262例治愈，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥25例，占8．71%，其中術(shù)后感染21例（男12例，女9例）占7．31%，出現(xiàn)感染性休克4例，死亡1例，術(shù)后血培養(yǎng)均為G－菌，手術(shù)時(shí)間平均為21．3h，術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞均為陽性。

本組術(shù)中均無明顯大出血，術(shù)后出血4例（男、女各2例）占1．39%，其中腎周出血2例，均有高血壓病史，且多次行體外碎石。2例為腎盂出血。

討 論

近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)泌尿外科已成為治療泌尿系結(jié)石的主要方法，而輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展已成為腔內(nèi)泌尿外科治療腎結(jié)石的重要手段。輸尿管軟鏡由于其前端能夠靈活的轉(zhuǎn)動(dòng)角度，故而可以輕松到達(dá)腎盂及每一個(gè)腎盞，使其整體碎石效果接近于經(jīng)皮腎鏡（PCNL），同時(shí)治療風(fēng)險(xiǎn)卻明顯低于PCNL。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)外應(yīng)用輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石所占比例呈逐步上升趨勢［2］。與經(jīng)皮腎鏡和腹腔鏡手術(shù)相比，輸尿管軟鏡手術(shù)是經(jīng)人體自然管道操作，損傷小，風(fēng)險(xiǎn)低。但盡管如此，該手術(shù)仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，特別是在開展此項(xiàng)技術(shù)初期，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患腎喪失功能甚至患者死亡。根據(jù)國內(nèi)、外報(bào)道輸尿管軟鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0．9% ～7．5%［3］，本組發(fā)生率為8．71%，與國外相近。

本組287例患者，發(fā)生感染性休克4例，這種尿源性感染病情來勢兇猛，多伴有持續(xù)高熱，體溫達(dá)41～42°C，血白細(xì)胞可達(dá)（20．0～40．0）× 109／L，血壓低至40～50／20～30mm Hg，心率達(dá)160次／min左右，經(jīng)過加強(qiáng)抗感染、必要的血液透析等綜合處理，除1例因年齡較大（年齡73歲），誘發(fā)心肺功能障礙導(dǎo)致死亡外，余患者均痊愈。感染性休克和尿源性敗血癥是輸尿管軟鏡術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥［1，4］，主要原因是患者原有泌尿系感染，或結(jié)石內(nèi)包裹有病原菌。在輸尿管軟鏡操作中由于持續(xù)高壓灌注，導(dǎo)致尿液在腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部返流，病原菌入血，引起感染［5］。此外，手術(shù)中器械污染、尿外滲、術(shù)后引流不暢、尿路梗阻等也是導(dǎo)致感染［6］。因此行輸尿管鏡術(shù)前宜先行尿常規(guī)檢查，如果尿常規(guī)明顯異常，可先行雙“J”管引流，待感染控制后再手術(shù)，術(shù)后再給予足量的敏感抗生素。術(shù)中應(yīng)遵循“見膿就?！钡脑瓌t，即發(fā)現(xiàn)膿絮狀物應(yīng)立即停止手術(shù)，同時(shí)置雙J管引流。術(shù)中使用輸尿管擴(kuò)張鞘，避免沖水過多、沖洗壓力過高或手術(shù)時(shí)間過長也是導(dǎo)致感染性休克的因素之一，有作者比較低壓60mmHg和高壓100mmHg灌注，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于后者［7］。如果視野清楚，盡量降低沖洗壓力。手術(shù)時(shí)間不宜超過2h。對(duì)于出現(xiàn)感染性休克，據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)盡早使用碳青霉烯類抗生素，必要時(shí)使用血液濾過治療，注意防治凝血功能障礙及多器官功能不全。本組4例感染性休克患者由于早期發(fā)現(xiàn)及認(rèn)識(shí)及時(shí)，使用有力抗生素（其中一例進(jìn)行血液透析），均恢復(fù)良好。

輸尿管軟鏡由于使用較細(xì)的光纖，能量較低，故術(shù)后出血的發(fā)生率明顯降低。2例出現(xiàn)腎包膜下出血腎包膜下血腫是腎與腎包膜下血管破裂出血所致，輸尿管軟鏡技術(shù)中較高的灌注壓力將不可避免地對(duì)腎臟造成一定損傷，如果腎臟本身存在基礎(chǔ)病變，加上手術(shù)時(shí)間過長，則很容易撕裂腎實(shí)質(zhì)，造成大出血。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為輸尿管軟鏡手術(shù)并發(fā)大出血的原因主要有：①患者腎臟本身存在基礎(chǔ)病變。輸尿管軟鏡手術(shù)所必需高壓鹽水灌注對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷，正常腎臟多能承受，但如腎臟原有基礎(chǔ)病變，或曾經(jīng)手術(shù)，或經(jīng)過多次體外碎石，則可能造成損傷擴(kuò)大導(dǎo)致出血。②輸尿管鏡損傷。除因盲目操作傷及腎實(shí)質(zhì)外，鏡體前端外周也可劃傷腎盂粘膜血管，這點(diǎn)常被操作者忽視。③術(shù)中灌注壓過高。周水根等報(bào)道，灌注壓＞50mmHg將明顯增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)［8］。另外與患者的年齡和相關(guān)疾病有關(guān)，如高血壓，糖尿病，凝血功能障礙，使用抗血小板活性藥物等［9］，高血壓可引起全身小動(dòng)脈硬化，血管壁抗張強(qiáng)度降低，當(dāng)高血壓未經(jīng)良好控制時(shí)則易引起腎包膜下血腫。對(duì)腎包膜下血腫以保守治療為主，當(dāng)有失血性休克時(shí)應(yīng)輸血，另外血腫是良好的細(xì)菌培養(yǎng)劑，為此還應(yīng)加強(qiáng)消炎治療，有人建議行腎包膜下血腫穿刺引流可取的良好結(jié)果，但穿刺血腫引流會(huì)使血腫內(nèi)壓下降，有再出血可能。腎包膜下血腫保守治療一般可在2月內(nèi)吸收，很少發(fā)生不可逆的腎功能損害，本組2例腎包膜下血腫均有ESWL手術(shù)史，其中1例行ESWL7次。且2例患者均有高血壓病史，術(shù)后診斷腎包膜下血腫，行血管造影，均有不同程度動(dòng)脈硬化，給以介入栓塞及血腫引流，術(shù)后恢復(fù)良好。由此可見，對(duì)于有反復(fù)ESWL手術(shù)史及高血壓史的患者，術(shù)前應(yīng)控制好血壓，行雙腎CT了解有無結(jié)構(gòu)異常，必要時(shí)行腎血管CT重建，同時(shí)，術(shù)中因盡量減小灌注壓及手術(shù)時(shí)間。如并發(fā)腎包膜下出血，應(yīng)及時(shí)處理，可行介入栓塞，必要時(shí)行血腫引流。

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