西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（西安710038） 聶愛(ài)萍 殷 婷

高血壓腦出血是在高血壓的情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，出血部位以基底節(jié)區(qū)最為常見(jiàn)，血腫的壓迫、腦水腫的發(fā)生等原因可以引起腦血流動(dòng)力學(xué)的改變和病灶區(qū)腦血流量的改變［1］，其發(fā)病急，病情重，病死率高，病殘率也高。西方國(guó)家腦出血占全部腦卒中10．5%左右［2］，當(dāng)前我國(guó)高血壓腦出血年發(fā)病率為50．6／10萬(wàn)～80．7／10萬(wàn)，占全部腦卒中的21%～48%，嚴(yán)重的威脅著人們的健康［3］。由于各種因素的影響，我國(guó)高血壓患者開(kāi)始逐漸年輕化和人口老齡化，高血壓腦出血的發(fā)病將逐年升高［4］。我科于2011年1月至2013年12月對(duì)90例高血壓腦出血患者在錐顱或開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)后給予藥物治療配合功能鍛煉，取得較好臨床效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組90例，其中男54例，女36例。年齡33～84歲，平均62．2歲。臨床有明確高血壓史者71例，無(wú)高血壓史者19例，入院時(shí)血壓均高于180／100mmHg。既往有糖尿病史者18例，嚴(yán)重心肺疾病8例，腦梗4例，心梗1例。術(shù)前深昏迷21例，中度昏迷16例，淺昏迷24例，嗜睡或昏睡15例，昏迷伴腦疝14例，其中腦出血腦室鑄型6例。出血量7～90ml。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：≤6h22例，6～48h68例。

2 治療方法 行錐顱或開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)，常規(guī)行血腫腔引流，出血破入腦室者行腦室引流，術(shù)后給予抗感染、脫水降顱壓、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)醒腦、擴(kuò)管改善微循環(huán)、控制血壓、抗癲癇、抑酸、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥等治療。必要時(shí)氣管切開(kāi)、下胃管、血腫腔注射尿激酶，待病情平穩(wěn)后盡早給予四肢康復(fù)功能鍛煉。

3 療效判定 療效評(píng)定按全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定。分別在術(shù)前和治療1個(gè)月后進(jìn)行。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①基本痊愈：功能缺損程度評(píng)分降低91%～100%，病殘程度為0級(jí)；②顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分降低46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；③進(jìn)步：功能缺損評(píng)分降低18%～45%；④無(wú)效：功能缺損評(píng)分降低≤17%。

結(jié) 果

本組90例病人中1月內(nèi)存活79例，死亡11例，生存率為87．8%，病死率為13．3%，其中3例長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片的患者死亡。基本痊愈22例；顯著進(jìn)步31例；進(jìn)步20例；無(wú)效6例。治愈率為24．4%，總有效率為81．1%。

討 論

高血壓腦出血是由于急性期占位效應(yīng)所產(chǎn)生的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致較高的病死率，存活者后遺癥嚴(yán)重，生活不能自理者占絕大多數(shù)且康復(fù)緩慢，因此腦出血后不但要盡早進(jìn)行手術(shù)治療清除血腫，迅速解除血腫對(duì)周圍腦組織的物理壓迫和化學(xué)損傷作用，防止繼發(fā)腦水腫的出現(xiàn)，還要藥物治療配合功能鍛煉，從而最大限度地減輕腦組織的損傷，改善腦組織血液循環(huán)，保證腦部營(yíng)養(yǎng)供給，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究對(duì)90例高血壓腦出血術(shù)后患者在術(shù)后應(yīng)用藥物治療配合康復(fù)功能鍛煉，1月內(nèi)存活79例，生存率為87．8%，臨床治愈22例，顯著進(jìn)步30例，進(jìn)步20例，總有效率為81．1%。我們體會(huì)：①藥物治療中，脫水降顱壓給予20%甘露醇125ml，2次／d，甘油果糖250ml，2次／d，二者交替使用。保持血腫腔引流及腦室引流通暢，術(shù)后1d復(fù)查CT，根據(jù)二次出血情況，必要時(shí)血腫腔內(nèi)或側(cè)腦室注入加注射用尿激酶2U的0．9%氯化鈉5ml灌洗，保留3h后開(kāi)放引流管引流，24～48h拔管。必要時(shí)腰椎穿刺明確顱內(nèi)壓力及腦脊液性狀，如顱內(nèi)壓高于2．0kPa，行腰大池引流；②抗感染給予頭孢類抗生素，每12h一次。止血給予止血敏和止血芳酸加入液體中靜脈點(diǎn)滴，蛇毒血凝酶1U／ml，靜脈注射，每日1次，連用3d停藥。營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞可給予神經(jīng)生長(zhǎng)因子20μg肌肉注射，每日1次。還可給予納洛酮、醒腦靜、腺苷鈷胺、維生素B1、維生素B6、胞磷膽堿等藥，修復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞，降顱壓；③ 護(hù)理方面可抬高床頭15～30度，吸氧、限制液體入量，成人每日補(bǔ)液量1500～2000ml，尿量每日不少于600ml，術(shù)后常規(guī)使用冰毯冰帽以降低機(jī)體代謝率，預(yù)防和減輕腦缺氧；④防止顱內(nèi)壓驟然升高避免情緒激動(dòng)；避免劇烈咳嗽及便秘；及時(shí)控制癲癇發(fā)作；保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，及時(shí)清除呼吸道分泌物，翻身扣背，機(jī)械輔助排痰，對(duì)昏迷患者及咯痰困難者，及時(shí)配合醫(yī)生氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)患者要給予紫外線治療（空氣消毒）；躁動(dòng)患者，要先查明原因，顱內(nèi)壓增高、呼吸不暢導(dǎo)致缺氧、尿潴留、便秘、冷、熱、饑餓等不適均可引起患者躁動(dòng)，不可盲目使用鎮(zhèn)靜劑。⑤復(fù)查CT腦出血量較前減少，病情平穩(wěn)后即可開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。給予四肢被動(dòng)功能鍛煉，配合電針理療及中頻電理療，臨床效果較為滿意。

總之，大量腦出血患者顱內(nèi)血腫清除手術(shù)做的越早，患者恢復(fù)越快。在治療時(shí)機(jī)上，有研究指出24h內(nèi)患者多呈休克狀態(tài)，手術(shù)危險(xiǎn)大，72h后由于顱內(nèi)壓增高、腦缺氧、肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)對(duì)手術(shù)治療不利，因此認(rèn)為：24～48h之間行手術(shù)治療最為理想［5］。術(shù)前發(fā)生腦疝者，行小腦幕切開(kāi)術(shù)。術(shù)前未發(fā)生腦疝患者較腦疝患者恢復(fù)快，二次腦出血發(fā)生率低；術(shù)前收縮壓低于200mmHg者較高于200mmHg者恢復(fù)快，二次腦出血發(fā)生率低。術(shù)后病情平穩(wěn)后盡早開(kāi)展四肢功能康復(fù)鍛煉，防止四肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮，有利于肌力恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

［1］ Mori－Sadoshima S，Tbaysahi S．Relation of cerebral blood flow to motor and cognitive in functions of in chronic stroke patients［J］．Stroke，2002，25（7）：309－310．

［2］ 李樹(shù)春，趙振華．微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血臨床分析［J］．中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5（2）：171－173．

［3］ 王忠誠(chéng)．王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：864－866．

［4］ 李金彩，李中秋，陸兵勛，等．腦立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血［J］．中華醫(yī)學(xué)神經(jīng)雜志，2006，5（9）：855－856．

［5］ 吳 南，馮 華，王憲榮，等．術(shù)中顱腦B超輔助下的顯微手術(shù)［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25（9）：825－826．