陜西省吳起縣人民醫(yī)院（延安716000） 李冬霞 路丕周

腦 分 水 嶺 梗 死 （Cerebral watershed infarction，CWSI）又稱(chēng)邊緣帶的腦梗死，是腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死，約占全部腦梗死的10%。CWSI發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（＞50%）或閉塞時(shí)，血管遠(yuǎn)端壓力會(huì)受到影響。由于大腦前、中動(dòng)脈的交界區(qū)血供相對(duì)薄弱，故容易發(fā)生邊緣帶梗死。國(guó)外大樣本臨床試驗(yàn)證明：頸動(dòng)脈同側(cè)病變發(fā)生缺血性事件的幾率90%～95%，且易發(fā)生進(jìn)展性卒中［1］。頸動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的血管狹窄在頭顱CT或MRI上出現(xiàn)特征性腦分水嶺梗死的影像學(xué)改變。陜西省吳起縣醫(yī)院和延安市人民醫(yī)院于2009年10月至2011年12月采用血管內(nèi)介入術(shù)治療腦分水嶺梗死患者40例，療效較好，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組選擇兩院腦分水嶺梗死患者40例，其中男24例，女16例；年齡48～69歲，平均58．4±9．2歲。皮質(zhì)前型28例，皮質(zhì)后型6例，皮質(zhì)上型6例。臨床表現(xiàn)為中樞性偏癱12例，一側(cè)偏癱伴語(yǔ)言障礙10例，單純精神障礙6例，精神障礙伴智能障礙6例，運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)6例。

2 全腦血管造影檢查（DSA） 術(shù)中重點(diǎn)觀察責(zé)任病變血管對(duì)幕上腦血流的影響，介入治療的路徑、并對(duì)狹窄動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行測(cè)量。頸動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)方法參照北美頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，即：輕度狹窄（0～29%）；中度狹窄（29%～69%），重度狹窄（69%～99%）。本組患者均在DSA術(shù)前3d給予阿司匹林（150mg／d）及氯吡格雷（75mg／d）。40 例患者DSA完成后即血管介入術(shù)。

3 治療方法 40例患者均在局麻下完成血管內(nèi)介入術(shù)。全身肝素化，采用Seldmger股動(dòng)脈插管技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F或8F動(dòng)脈鞘，將6F導(dǎo)引導(dǎo)絲在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于狹窄部近心端，根據(jù)血管測(cè)量結(jié)果，在路徑圖引導(dǎo)下，先將遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置置入病變遠(yuǎn)心端頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，沿遠(yuǎn)端保護(hù)栓塞裝置的導(dǎo)絲將合適的自膨式支架送至病變血管處，定位準(zhǔn)確后，小心釋放支架，如殘余狹窄大于35%可進(jìn)一步用球囊擴(kuò)張，血管狹窄解除后即可回收遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，拔出導(dǎo)引導(dǎo)絲。頸動(dòng)脈C5、C6段支架在全麻下進(jìn)行，經(jīng)Seldmger股動(dòng)脈插管技術(shù)置入6F動(dòng)脈鞘，同法將6Fenvor導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈C2、C3段，將0．014微導(dǎo)絲置于大腦中動(dòng)脈M2段下干角支，同軸技術(shù)將合適球擴(kuò)支架送至病變處，命名壓釋放支架，造影顯示殘余狹窄小于20%即回收球囊，微導(dǎo)絲，拔除導(dǎo)引管后，病情穩(wěn)定，即可麻醉復(fù)蘇，術(shù)后穿刺局部消毒包扎，帶鞘回病房行重癥監(jiān)護(hù)，ACT小于180s后拔出動(dòng)脈鞘，行局部加壓包扎，術(shù)后低分子肝素抗凝5d，口服氯吡格雷（75mg／d），阿司匹林（150mg／d）半年以上。

結(jié) 果

1 腦血管造影、CT及頭顱MRI檢查結(jié)果 本組患者中腦分水嶺梗死涉及責(zé)任血管在頸總動(dòng)脈12例，占30%；頸動(dòng)脈竇部（C1）段8例，占20%；頸內(nèi)動(dòng)脈（C2）段12例，占30%；頸內(nèi)動(dòng)脈（C5、C6）段8例，占20%。左側(cè)病變24例，占60%；右側(cè)病變16例，占40%。中度狹窄12例，占30%；重度狹窄28例，占70%。頭顱CT掃描顯示：右側(cè)半卵圓中心腦分水嶺梗死，頭顱MRI掃描顯示：左側(cè)半卵圓中心，DSA顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段狹窄率解除率均為90%，血管內(nèi)介入術(shù)后狹窄解除率達(dá)96．6%。

2 治療后血管殘余狹窄率 40例腦分水嶺梗死患者病變血管經(jīng)血管內(nèi)介入治療后，36例為0～10%。4例近30%。6例患者在術(shù)中球囊后擴(kuò)時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性的心率緩慢、血壓下降。2例出現(xiàn)休克，經(jīng)積極搶后恢復(fù)。本組4例患者殘余狹窄率在近30%的患者均為高齡、術(shù)前心率慢、血壓低，術(shù)后未行支架置入，行球囊擴(kuò)張或只進(jìn)行了小球囊低壓擴(kuò)張。

3 血管內(nèi)支架置入術(shù)成功率和NIHSS評(píng)分結(jié)果 本組患者血管內(nèi)支架置入術(shù)成功率為96．6%。術(shù)后1周NIHSS評(píng)分36例（90%）不同程度的下降、4例（10%）無(wú)明顯變化。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查NIHSS評(píng)分均有不同程度的下降，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后3～24個(gè)月隨訪無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及新發(fā)腦梗死。

討 論

CWSI最常見(jiàn)的發(fā)病部位是大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間的分水嶺區(qū)，其次為大腦前、中動(dòng)脈之間，大腦前、中、后動(dòng)脈之間，偶見(jiàn)于基底節(jié)、側(cè)腦室旁白質(zhì)及小腦。后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生于小腦交界區(qū)，多在小腦上動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈之間。由于梗死的部位不同，可出現(xiàn)不同的相應(yīng)癥狀，近年來(lái)由于CT、MRI、TCD、SPEC等影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)于CWSI的定位診斷提供了直接證據(jù)。CWSI在頭顱CT顯示梗死呈帶狀或楔形低密度影，底邊靠外皮質(zhì)，尖端朝內(nèi)。頭顱MRI的T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)。并能明確顯示梗死部位和形狀。DWI和PWI能發(fā)現(xiàn)缺血損傷的程度和分布，并顯示低灌注區(qū)域或范圍。DSA可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈或其他腦內(nèi)大動(dòng)脈有嚴(yán)重的狹窄或閉塞。

CWSI的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，目前比較認(rèn)為的原因有顱內(nèi)外血管狹窄及閉塞，作為DWSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素應(yīng)引起廣泛重視［2］。對(duì)CWSI患者行DSA造影或經(jīng)顱多普勒超聲研究均發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，造成腦血流持續(xù)減少。MCA與ACA皮質(zhì)深穿支小動(dòng)脈血管走形長(zhǎng)而且稀少，側(cè)支循環(huán)差，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，Willis動(dòng)脈環(huán)又不能向該區(qū)供血，這些深穿支下小動(dòng)脈成為供血區(qū)最遠(yuǎn)端，其腦血流灌注區(qū)可能比周?chē)べ|(zhì)動(dòng)脈低，這也是CWSI發(fā)生的重要原因。

以往我們對(duì)低灌注型CWSI患者采用改善腦血液循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)等內(nèi)科保守治療方法治療效果尚可。而對(duì)血管狹窄所致CWSI保守治療效果差［3，4］。通過(guò)臨床研究觀察，本組40例患者經(jīng)血管內(nèi)介入治療術(shù)后成功率為96．6%。術(shù)后1周NIHSS評(píng)分36例（90%）出現(xiàn)不同程度的下降、4例（10%）無(wú)明顯變化。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查NIHSS評(píng)分均有不同程度的下降，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后3～24個(gè)月隨訪無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及新發(fā)腦梗死。因此，我們認(rèn)為對(duì)頸動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)介入治療臨床應(yīng)用前景廣闊，并有較好的遠(yuǎn)期療效和預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生的有效措施。

［1］ 帥 杰．腦分水嶺梗死的腦血管介入診斷與治療的臨床研究［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28（15）：1601－1604．

［2］ 吳 江．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：169－170．

［3］ 馬 駿．腦分水嶺梗死32例診治體會(huì)［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（12）：1679－1680．

［4］ 劉清娥，廖 輝，徐 杰，等．血必凈對(duì)腦梗死患sICAM－1的表達(dá)及神經(jīng)功能缺損的影響［J］．2012，33（3）：295－297．