陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨科（咸陽712000） 劉齊元 崔 威

成人跟骨骨折較小兒骨折較為常見，大約為成人骨折的2%，小兒骨折約為0．005%，其主要原因?yàn)樾焊擒浌禽^多，彈性較好，緩沖能力較強(qiáng)，且小兒體重較輕，足部承重較小，很多隱性骨折常因癥狀不明顯而被漏診等［1］。小兒跟骨一旦骨折，常為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于小兒跟骨部解剖較為復(fù)雜，診斷后的治療常較為困難，預(yù)后較差［2］。我院于2004年6月至2011年8月應(yīng)用克氏針固定小兒跟骨骨折76例，效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組跟骨骨折患者76例（83足），其中男52例（58足），女24例（25足），年齡7～14歲，平均年齡8．4±3．7歲，受傷原因：高處墜落傷39例，摔傷17例，車禍等交通傷16例，機(jī)器事故4例。合并脛骨下端骨折9例，合并T12～L2脊柱骨折2例，合并長骨骨折3例，7例為開放性損傷，其余均為閉合性損傷。行雙足正側(cè)位片及跟骨軸位片及CT確診，按照Sanders分型［3］Ⅱ型35足，Ⅲ型41足，Ⅳ型7足。如伴其他危及生命的并發(fā)癥時(shí)優(yōu)先搶救生命，5～7d腫脹消退后行手術(shù)固定。

2 手術(shù)方法 軟組織條件良好者立即行急診手術(shù)，軟組織腫脹明顯者可先通過抬高患肢等方法待條件好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。所有手術(shù)均在全麻下或硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者取俯臥位，如有畸形，需先在C臂機(jī)下糾正跟骨內(nèi)外翻畸形，從而恢復(fù)跟骨力線與長度，具體為：①矯正畸形：屈曲膝關(guān)節(jié)45度后使踝關(guān)節(jié)保持跖屈，保持跟腱松弛，將1枚長度約為4mm的克氏針垂直于跟骨橫行穿入跟骨結(jié)節(jié)處用于牽引，保持與跟骨縱軸垂直后矯正跟骨內(nèi)外翻畸形，隨后安裝消毒牽引弓，助手牽拉牽引弓從而解除嵌插。②恢復(fù)跟骨高度：從跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)內(nèi)外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，透視下平行跟骨縱軸外偏約20度穿入3．5mm克氏針2枚，至骨折線處停止，術(shù)者握住足部遠(yuǎn)端及克氏針跖屈，助手牽拉牽引弓恢復(fù)跟骨高度（B?hler角）。③恢復(fù)跟骨寬度：拔除牽引針，擠壓跟骨兩側(cè)將內(nèi)外側(cè)骨塊復(fù)位。④復(fù)位關(guān)節(jié)面：從跟骨背外側(cè)穿針至后關(guān)節(jié)面下，撥動復(fù)位關(guān)節(jié)面。⑤固定：在跟骨結(jié)節(jié)處穿入2～3枚克氏針固定。如長度過長，可于皮外剪短。趾屈位石膏固定8周。8周后行雙足正側(cè)位片，如無異常拆除石膏并拔除克氏針。扶拐逐漸增加負(fù)重活動，12周后完全負(fù)重行走。

3 療效評價(jià)

3．1 影像學(xué)評價(jià)：行足部正側(cè)位X線片，觀察骨折復(fù)位情況，測量跟骨的長、寬、高及術(shù)前術(shù)后B?hler角。如有跟骨骨折移位則需評價(jià)足踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、足跟力線情況、踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動范圍。

3．2 綜合評價(jià)：采用美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（AOFAS）評分［4］，評分內(nèi)容主要包括力線、功能、疼痛三個(gè)方面，50分以下為差，50～74分為恢復(fù)尚可，75～89分為恢復(fù)良好，89分以上為恢復(fù)佳，優(yōu)良率＝恢復(fù)良好率＋恢復(fù)佳率。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

所有患者隨訪時(shí)間12～78個(gè)月，平均24．6±7．1個(gè)月，術(shù)后愈合時(shí)間2～3個(gè)月，完全負(fù)重時(shí)間3～5個(gè)月，平均3．5±0．4個(gè)月。24個(gè)月所有患者跟骨長寬高基本恢復(fù)，X線下單側(cè)跟骨與健側(cè)跟骨高度比值為83%～100%，平均（95．2±4．7）%，B?hler角術(shù)前2．5±16．1度，術(shù)后24．9±10．4度。術(shù)后3例跟骨骨折移位患者足踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常，踝關(guān)節(jié)活動范圍23～69度，平均51．2±14．7度，為正常值的84．1%，距下關(guān)節(jié)活動范圍10～41度，平均19．6±9．3度，為正常值的75．3%。AOFAS評分40～100分，平均89．6分，其中恢復(fù)差4例，恢復(fù)尚可6例，恢復(fù)良好21例，恢復(fù)佳45例，優(yōu)良率86．8%。術(shù)后4例出現(xiàn)針道感染，拔除克氏針后逐漸痊愈。切口皮緣壞死未愈合1例，經(jīng)清創(chuàng)換藥后痊愈，1例出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎，因疼痛不能持續(xù)行走，行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后痊愈。

討 論

跟骨骨折是小兒骨折中最難處理的骨折之一，目前大多數(shù)研究將脛骨遠(yuǎn)端骨骺是否閉合作為成人與小兒的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)［5］，兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺閉合時(shí)間一般小于14～16歲，國內(nèi)［6］也有報(bào)道認(rèn)為＜8歲為小齡兒童，8～16歲為大齡兒童。本研究采用≤14歲兒童作為研究對象。

跟骨是人體內(nèi)最大的一塊跗骨，其前半部分的背面為其關(guān)節(jié)面，后半部分的跟骨結(jié)節(jié)為跟腱附著點(diǎn)。跟骨的接力點(diǎn)為跟骨后關(guān)節(jié)面，位于下肢承重軸的外側(cè)，剪力向跟骨內(nèi)側(cè)，當(dāng)位于上方的距骨施力于骨體時(shí)，可將骨體推出跟骨外側(cè)壁，當(dāng)負(fù)重解除時(shí)，距骨發(fā)生彈性回縮，骨折刺也隨之退回軟組織內(nèi)［7］。故最常見的跟骨損傷機(jī)制為垂直負(fù)荷通過距骨傳遞軸向壓力，其次為跖面受到直接打擊［8］，本研究中39例為高處墜落傷，為垂直負(fù)荷，其次為車禍或摔傷等。小兒跟骨骨折常不伴有脊柱損傷，但伴四肢損傷較多見。

現(xiàn)國內(nèi)研究克氏針固定治療小兒跟骨骨折的報(bào)道不多，本研究采用了長達(dá)7年多的時(shí)間進(jìn)行研究，收集了76例跟骨骨折的患兒，這在國內(nèi)較為少見。本研究對克氏針固定小兒跟骨手術(shù)方法進(jìn)行了一定改良，使手術(shù)既可以治療常規(guī)小兒跟骨骨折，又可以治療本應(yīng)開放手術(shù)治療的所有類型的移位小兒跟骨骨折，移位的小兒跟骨骨折雖不常見，但經(jīng)過開放復(fù)位固定后的跟骨骨折距下關(guān)節(jié)的活動范圍明顯受限，本研究認(rèn)為治療跟骨骨折的基礎(chǔ)為恢復(fù)正常的跟骨高度及長度、恢復(fù)后跟寬度，達(dá)到解剖復(fù)位，對于移位的跟骨骨折治療首先應(yīng)對跟骨力線和長度的恢復(fù)，故手術(shù)中對于移位跟骨骨折的復(fù)位順序進(jìn)行了一定的調(diào)整，術(shù)者先牽引克氏針矯正跟骨力線，恢復(fù)了跟骨長度，其次恢復(fù)跟骨高度及寬度，最后在復(fù)位關(guān)節(jié)面。本研究中有3例小兒伴有距下關(guān)節(jié)面骨折，對于移位患兒術(shù)后足踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常，踝關(guān)節(jié)活動范圍23～69度，平均51．2±14．7度，為正常值的84．1%，距下關(guān)節(jié)活動范圍10～41度，平均19．6±9．3度，為正常值的75．3%，與國外報(bào)道一致［9，10］。本研究治療小兒患者優(yōu)良率為86．8%，AOFAS平均89．6分，B?hler角術(shù)前2．5±16．1度，術(shù)后24．9±10．4度，與國內(nèi)研究基本一致［2，3，7］。本研究對于患兒進(jìn)行了至少24個(gè)月的隨訪，并未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［7］的著硬地不適感及長期的穿鞋不適感甚至骨關(guān)節(jié)病，可能原因與術(shù)前應(yīng)用CT及X線片多種方式進(jìn)行測量，減少了誤差，避免反復(fù)復(fù)位造成骨折片游離，也可能由于復(fù)位時(shí)及時(shí)應(yīng)用兒童跟骨骨折程度較輕及年齡偏小，跟骨形成的最終結(jié)果仍未出現(xiàn)等原因。

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