陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院（咸陽712000） 梁 芳 戚曉秦 王宏利 趙虎威

竇旁腦膜瘤是顱內(nèi)腦膜瘤好發(fā)部位之一，占腦膜瘤發(fā)病率的25%，女性稍多。其中一半以上位于上矢狀竇中1／3，因為位于功能區(qū)，與中央前后回的關(guān)系密切，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，加之引流靜脈的粗大，引流范圍大而且部位重要，往往導致全切腫瘤困難。我院于1998年1月至2012年8月收治竇旁腦膜瘤90例，對其進行了相應(yīng)的外科治療及護理，收效較好，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院竇旁腦膜瘤患者90例，其中男37例，女53例；年齡27～66歲，平均44．3±7．8歲。矢狀竇前1／3腦膜瘤28例，矢狀竇中1／3腦膜瘤38例，矢狀竇后1／3腦膜瘤8例，橫竇腦膜瘤7例，乙狀竇旁腦膜瘤9例。臨床主要表現(xiàn)為頭痛63例，對側(cè)肢體力弱47例，肢體麻木16例，癲癇發(fā)作史17例。腫瘤直徑：3～4cm35例，4～5cm37例，5cm以上8例。其中18例跨竇生長，62例位于一側(cè)。90例患者進行了頭顱CT、MRI平掃及增強掃描。19例患者進行了DSA檢查，15例同時進行了同側(cè)腦膜中動脈的栓塞。術(shù)前上矢狀竇完全梗阻13例（二次手術(shù)4例），部分梗阻19例，橫竇堵塞3例，乙狀竇堵塞4例。

2 治療方法

2．1 手術(shù)方法：手術(shù)治療患者均采用氣管插管全麻。對63例矢狀竇中1／3腫瘤患者采用了仰臥位，患側(cè)肩下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)30度；27例采用健側(cè)臥位。仰臥位者手術(shù)切口采用跨中線鉤形切口，基底位于額部，皮瓣翻向額眶部；側(cè)臥位者采用過中線馬蹄形切口。如果上矢狀竇完全梗阻，手術(shù)中可以實施結(jié)扎或填塞；如果仍然部分通暢或完全通暢，則考慮修復重建上矢狀竇。

2．2 術(shù)后觀察與處理：①嚴密觀察生命體征，準確測量并記錄瞳孔、意識、肢體變化；嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)，觀察引流管是否通暢，有無脫出、折管；防止再次出血，無特殊情況下，術(shù)后3～5d復查CT。②觀察體溫變化，按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物；并嚴密觀察用藥過程中有無頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀；保持術(shù)區(qū)敷料的清潔干燥，減少感染機會。③按時應(yīng)用脫水藥物，嚴密控制輸液量及輸液速度，準確記錄24h出入量；保持大便通暢，術(shù)后給予清淡易消化的粗纖維飲食，以防止因腹內(nèi)壓升高導致的顱內(nèi)高壓。④注意觀察癲癇的先兆癥狀、持續(xù)時間，術(shù)后應(yīng)按時服用抗癲癇藥物。癲癇發(fā)作時應(yīng)采取安全保護措施，以防止窒息，咬傷舌頭等意外發(fā)生。⑤注意觀察肢體活動情況，以判斷是單癱、偏癱或截癱。強調(diào)早期實施康復訓練，通過主動與被動運動提高癱瘓肢體的運動能力與日常生活能力。

結(jié) 果

本組無死亡病例。90例患者中，腫瘤全切占78%，次全切占22%。5例進行了上矢狀竇的重建，其中，自體硬膜2例；顳肌筋膜2例；人工硬膜1例；矢狀竇結(jié)扎者8例（包括二次手術(shù)的4例）；橫竇乙狀竇結(jié)扎者各2例。不能全切的原因是同側(cè)的上吻合靜脈位于腫瘤的中心，切除后靜脈懸空于殘腔，匯入上矢狀竇處有小片狀的腫瘤殘留。術(shù)后力弱加重者15例，3例跨竇生長者有2例出現(xiàn)雙下肢肌力下降，1個月后逐漸恢復。7例以癲癇起病者2例手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性癲癇，經(jīng)靜脈持續(xù)靜點安定后得到控制，出院后長期服用抗癲癇藥，隨訪半年有1～2次大的發(fā)作。術(shù)后暫時性輕癱7例，出院時肌力4級者3例，1個月后完全恢復正常。麻木無改善11例，麻木加重3例，新出現(xiàn)肢體麻木3例。術(shù)后復查MRI及MRV提示腫瘤切除理想，上矢狀竇通暢。

討 論

竇旁腦膜瘤是顱內(nèi)好發(fā)部位之一，尤其是上矢狀竇中1／3腦膜瘤，該區(qū)域有支配軀體運動中樞中央前回、感覺中樞中央后回。引流到矢狀竇多支粗大的TroLard靜脈，這些重要結(jié)構(gòu)損傷，可引起嚴重神經(jīng)功能障礙，手術(shù)難度較大。術(shù)中主要的目標是保護好皮質(zhì)中樞、中央溝靜脈及瘤周粗大引流靜脈和矢狀竇等重要結(jié)構(gòu)，爭取徹底切除腫瘤，包括：受侵襲的矢狀竇、硬膜及顱骨。通過本組手術(shù)和術(shù)后治療，我們體會：①手術(shù)中不要急于一次切到竇壁，過早切到竇壁導致大出血會影響腫瘤的切除程度，可先在竇壁上留一層厚約3～5mm的腫瘤。阻斷供血切除80%～90%的腫瘤，最后在顯微鏡下剝離腫瘤。②腫瘤侵犯外層可以將之剝離，僅留內(nèi)層即可。③如果腫瘤在單一的點突入竇腔內(nèi)，長度小于5mm，則可用膠原蛋白海綿貼敷于裂口處，表面涂覆以耳腦膠，再貼敷膠原蛋白海綿即可，與相關(guān)報道類似［1］。④腫瘤侵犯側(cè)壁全層則需要將側(cè)壁全部切除，如果術(shù)前DSA或MRV提示矢狀竇通暢，則需要修復外側(cè)壁，本組采用的修復材料有自體硬膜（2例）、顳肌筋膜（2例）或人工硬膜（1例）。術(shù)后神經(jīng)功能障礙無進一步加重，效果理想。⑤竇腔完全閉塞，或跨過矢狀竇和大腦鐮，長入對側(cè)者，若術(shù)前DSA或MRV有充分的證據(jù)證明靜脈側(cè)支循環(huán)已建立，可以結(jié)扎上矢狀竇。如果腫瘤并未完全切除，則無冒風險結(jié)扎上矢狀竇的必要，特別是對側(cè)有粗大的上吻合靜脈匯入受累的上矢狀竇，而且矢狀竇仍有部分回流的情況下。⑥骨瓣及硬膜的處理：骨瓣都有不同程度的增生，可用小磨鉆或咬骨鉗切除增生的內(nèi)板和板障，僅留外板。缺損的硬膜可用人工高分子硬膜替代、修復，以免復發(fā)。

腦膜瘤術(shù)后復發(fā)的主要原因是由于該區(qū)域有重要矢狀竇及功能區(qū)皮質(zhì)和中央溝靜脈。若達到理論上根治性切除，是相當困難的［2］，特別是腫瘤侵入竇壁或竇腔內(nèi)，以及包繞同側(cè)匯入上矢狀竇的靜脈時。另外因腦膜瘤有侵襲性及多中心性生長；間變性、不典型及惡性腦膜瘤手術(shù)切除后易復發(fā)。若手術(shù)有腫瘤殘留，或腫瘤細胞呈增生活躍，有惡變趨勢病例，術(shù)后輔以立體定向放療，可減少復發(fā)的幾率。另外，部分病例因為侵犯矢狀竇或包繞中央溝靜脈的匯入點，為了保留功能使局部有腫瘤殘留，等其復發(fā)后緩慢生長堵塞上矢狀竇，而新的側(cè)枝循環(huán)已完全建立，然后再次手術(shù)全切腫瘤及受累的矢狀竇。

竇旁腦膜瘤血供豐富，易出現(xiàn)壓迫癥狀致顱內(nèi)壓迅速升高而發(fā)生腦疝和腫瘤出血，故明確診斷后手術(shù)切除是最有效的治療手段［3，4］。我們除了加強術(shù)前心理護理，做好充分術(shù)前準備，術(shù)后更要嚴密病情觀察，積極處理并發(fā)癥，確保手術(shù)效果。本組有2例術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，經(jīng)處理后無意外發(fā)生。有4例術(shù)后出現(xiàn)暫時性偏癱加重，其中2例雙下肢癱（肌力Ⅱ～Ⅳ級），經(jīng)積極治療后2例恢復正常，2例雙下肢癱肌力恢復Ⅳ級。本組90例患者未因護理措施不當而產(chǎn)生不良后果。

總之，對上矢狀竇腦膜瘤來說，術(shù)前準確判斷十分重要，DSA及MRV可以提供重要信息。手術(shù)中骨瓣要過中線，完全顯露腫瘤生長點的及其前后矢狀竇，如果竇壁或竇腔部分受累，同側(cè)前部或?qū)?cè)前中部有粗大的引流靜脈，側(cè)枝循環(huán)尚未完全建立，則應(yīng)該進行上矢狀竇的重建修復，以最小程度減少神經(jīng)功能障礙。如果側(cè)枝循環(huán)完全建立，則可全切腫瘤以及受累的上矢狀竇。同時加強術(shù)后護理觀察，針對易出現(xiàn)的并發(fā)癥及早采取相應(yīng)的治療及護理措施以提高手術(shù)成功率，促進患者早日康復?；颊叱鲈汉笠⒁庑菹ⅲ苊鈩×疫\動，注意加強肢體功能鍛煉或語言功能訓練，同時向其介紹該類疾病成功治愈的例子，鼓勵惡性腦膜病患者堅持放射治療，定期復查，保持良好的心態(tài)，從而增強與疾病作斗爭的信心和毅力。此外，我們認為應(yīng)加大宣傳醫(yī)學知識，讓廣大老百姓了解腦膜瘤的有關(guān)知識，做到早診斷、早治療，盡可能將致殘率降至最低，以提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

［1］ Lovick DS，Maxwell RE．Parasagittal and falcine meningioma surgery［M］．NewYork：Elservier Science，2002：733－744．

［2］ 孫才興，謝尚鬧，孟旭莉．巨大矢狀竇、鐮旁腦膜瘤的外科治療［J］．中國腫瘤，2005，14（4）：275－278．

［3］ 雷振海，黨連鐸，肖三潮，等．竇鐮旁腦膜瘤37例顯微手術(shù)治療體會［J］．陜西醫(yī)學雜志，2014，42（6）：673－674．

［4］ 孫 波，楊 華，劉展會，等．顯微手術(shù)治療矢竇旁腦膜瘤38例［J］．陜西醫(yī)學雜志，2010，38（10）：1401－1402．